臨床皮膚性病學-藥物不良反應性皮膚病課件

1、藥物不良反應性皮膚病藥物不良反應藥物不良反應藥物不良反應(adverse drug reaction, ADR)藥物不良反應(adverse drug reaction, ADR)是指藥物在疾病預防、診斷和治療中出現(xiàn)的有害的、未預料到的和不希望的作用。藥物不良反應大多是非免疫介導的。它們有些是藥物性質(zhì)所致的不需要的(是可以預見的),有些則是個體對藥物不耐受或特異性反應(是完全不可預測的)。前者更常見,大概占所有藥物不良反應的80%。免疫介導的藥物不良反應很少見，即所謂的藥物變態(tài)反應。盡管理論上，上述分類很明確,但在許多患者中真正的發(fā)病機制還不是很清楚。定義藥物不良反應藥物不良反應可以分為三種類

2、型,即A型、B型和C型。A型藥物反應:與藥物作用和代謝產(chǎn)物有關(guān)，包括副作用、藥物毒性、藥物相互作用。B型藥物反應:非變態(tài)反應性,包括特異質(zhì)的藥物反應、使原有疾病加重假變態(tài)反應性藥物反應。C型藥物反應:變態(tài)反應,容易引起變態(tài)反應的藥物包括抗生素、抗驚厥藥、化療藥物、肝索、胰島素、魚精蛋白和諸如干擾索和生長因子等生物學制劑。引起變態(tài)反應的機制包括IgE介導( I型)、細胞毒型( I型)、免疫復合物相關(guān)(I型)、遲發(fā)性變態(tài)反應(IV型)。藥物不良反應藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa)藥物性皮炎(dermatitis medicamentosa)又稱藥疹(drug erup

3、tion),是指藥物經(jīng)各種途徑進人人體內(nèi)而引起的皮膚、黏膜的炎癥反應。藥物進人人體內(nèi)的途徑最常見為口服和注射,其他途徑還有灌注、點眼、滴鼻、漱口、含化、噴霧、吸人、外用、熏藥、沖洗、栓劑、電離子導人等。藥疹是常見的藥物不良反應,住院患者中發(fā)生率為2% 3%,臨床表現(xiàn)多樣,可與許多皮膚病表現(xiàn)類似。定義藥物不良反應病因常見的引起藥疹的藥物有以下幾類:抗生素類,以青霉素最多見?；前奉?以長效磺胺多見。解熱鎮(zhèn)痛藥，以吡唑酮類、水楊酸類較常見。鎮(zhèn)靜催眠藥,以巴比妥類較多。抗癲澗藥，如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等?？苟舅嘏c血清,如破傷風抗毒素。近年來，中草藥及中成藥引起藥疹的報道越來越多,甚至有引起重型

4、藥疹、過敏性休克死亡者,應引起重視,常見的引起藥疹的中藥有板藍根、大青葉、魚腥草、穿心蓮、丹參、紫草、六神丸、云南白藥等。藥物不良反應發(fā)病機制藥物性皮炎的發(fā)病機制一般分為免疫性、非免疫性和假變態(tài)反應等幾種不同機制(表12-1),在系統(tǒng)或局部用藥后激發(fā),其中前者為主要機制。1.免疫性即變態(tài)反應,最為多見，發(fā)病機制可為I型、I型、II型和IV型(表12-2,圖12-1)。一般而言,藥物分子量超過1 000Da才具有免疫原性,如血清、疫苗和蛋白制品;而多數(shù)藥物分子量較小,需與組織大分子結(jié)合形成藥物-組織大分子復合物后成為完全抗原,引發(fā)變態(tài)反應。2.非免疫性包括藥理作用、藥物過量.蓄積毒性、藥物間相互

5、作用及遺傳性酶缺陷等。非變態(tài)反應有痤瘡樣發(fā)疹、膿皰性發(fā)疹、銀屑病樣反應、藥物毛發(fā)異常、藥物引發(fā)的腫瘤、藥物性色素改變、藥物性黑棘皮病、藥物性口炎、藥物性黑毛舌、藥物性牙齦增生、藥物性甲異常等。但.它們須與變態(tài)反應及可能為變態(tài)反應機制所致者相鑒別。3.假性變態(tài)反應(pseudoallergy) 是由非IgE依賴性機制發(fā)生的肥大細胞介質(zhì)釋放引起的全身性速發(fā)反應。雖然臨床極像IgE介導的變態(tài)反應,但反應的發(fā)生不是藥物或藥物代謝產(chǎn)物與藥物特異性IgE抗體相互作用的結(jié)果。這類反應.的一個鑒別特征是反應可以發(fā)生于從未暴露于此類藥物的人。這類反應的發(fā)生看來是由于效應途徑的非免疫性激活。有些藥物，如阿片類、萬

6、古霉素、多黏菌素B和小簡箭毒堿,可以直接引起肥大細胞介質(zhì)釋放,導致蕁麻疹、血管性水腫,甚至.類似臨床過敏性反應的表現(xiàn)。-般說來，這類反應可以事先用皮質(zhì)激素類或抗組胺藥來防止。藥物不良反應藥物不良反應藥物不良反應病因常見的引起藥疹的藥物有以下幾類:抗生素類,以青霉素最多見?；前奉?以長效磺胺多見。解熱鎮(zhèn)痛藥，以吡唑酮類、水楊酸類較常見。鎮(zhèn)靜催眠藥,以巴比妥類較多?？拱d澗藥，如苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平等?？苟舅嘏c血清,如破傷風抗毒素。近年來，中草藥及中成藥引起藥疹的報道越來越多,甚至有引起重型藥疹、過敏性休克死亡者,應引起重視,常見的引起藥疹的中藥有板藍根、大青葉、魚腥草、穿心蓮、丹參、紫草、

7、六神丸、云南白藥等。藥物性皮炎大細胞介質(zhì)釋放,導致蕁麻疹、血管性水腫,甚至類似臨床過敏性反應的表現(xiàn)。-般說來，這類反應可以事先用皮質(zhì)激素類或抗組胺藥來防止。臨床表現(xiàn)1.藥疹的系統(tǒng)表現(xiàn)常急性發(fā)病,輕者可無全身癥狀,重者可在發(fā)疹前后出現(xiàn)不同程度的全身癥狀(表12-3),如藥物熱、內(nèi)臟損害癥狀及過敏性休克等。皮膚黏膜可有瘙癢、燒灼感或疼痛。(1)藥物熱:發(fā)熱是藥物超敏反應常見的表現(xiàn)。它也可能是藥物性皮炎的唯- -表現(xiàn),其發(fā)熱沒有典型的熱型。實驗室檢查示白細胞增多,核左移。可能有輕度嗜酸性粒細胞增多。多數(shù)病例有紅細胞沉降率增快和肝功能異常。藥物熱最特征性的表現(xiàn)是撤除有關(guān)藥物后,在4872h發(fā)熱可迅速消

8、退;再次應用同一藥物,溫度又在數(shù)小時內(nèi)上升。一般說來,藥物熱的診斷是排除其他可導致發(fā)熱的潛在病因后確定的。臨床表現(xiàn)藥物性皮炎藥物性皮炎(2)血清病樣反應( serum sickness-like reac-tions):血清病是由于注射異種蛋白,如抗胸腺細胞球蛋白所引起,伴有循環(huán)免疫復合物。而有些藥物(如頭孢克洛)引起的臨床表現(xiàn)與血清病極為相似,但不伴循環(huán)免疫復合物,故稱為血清病樣反應。本病藥物反應為類似于血清病。一般發(fā)生在藥物治療后12周,常有發(fā)熱、蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛、蛋白尿和淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。引起血清病樣藥物反應的藥物包括苯妥英鈉、保泰松、卡馬西平、頭.孢丙烯、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、青霉素V、阿

9、莫西林、氟氯西林和磺胺甲嚦唑。臨床表現(xiàn)藥物性皮炎(3)藥物紅斑狼瘡:實際上不同于真正的紅斑性狼瘡。常見和已證實的致病藥物包括肼屈嗪、普魯卡因胺、甲基多巴、異煙肼、氯丙嗪與奎尼丁。其發(fā)病機制仍不明。肼屈嗪和普魯卡因胺是兩個已知很久的引發(fā)本病藥物。有的認為該藥物或其代謝產(chǎn)物可損傷細胞,導致核小體亞單位DNA與組蛋白的釋放,繼之引發(fā)免疫反應。亦有提出發(fā)病與遺傳性好發(fā)因素有關(guān)。本病表現(xiàn)多可符合美國風濕病協(xié)會SLE診斷標準,與紅斑狼瘡有頗多相似,發(fā)熱與全身不適、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、紅細胞沉降率加快及貧血等是常見表現(xiàn)。(4)血管炎性藥物反應:已報道可能引發(fā)本型反應的藥物較常見者有青霉素類.磺胺類

10、、胺碘酮、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥(ACE-inhibitors)、西咪替丁、呋塞米,奎尼丁、肼屈嗪、華法林、噻嗪類、硫尿嘧啶、別嘌醇、碘化物及乙內(nèi)酰脲等。本病屬于免疫復合物介導的血管炎。其損害主要見于雙小腿、踝部、臀區(qū),有紫癜、血皰、結(jié)節(jié)或斑塊樣,蕁麻疹樣損害。可有發(fā)熱、全身不適、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛、食欲缺乏、胃腸道出血、肺浸潤、腎小球腎炎等。臨床表現(xiàn)藥物性皮炎臨床表現(xiàn)(5)結(jié)節(jié)性紅斑藥疹:結(jié)節(jié)性紅斑的發(fā)病機制一般認為屬變態(tài)反應性,其發(fā)病可能由于Arthus型反應或遲發(fā)型反應(IV型),已有報道的有口服避孕藥、磺胺類、青霉索、水楊酸鹽類、氨替比林及碘劑、溴劑等。結(jié)節(jié)性紅斑好發(fā)于雙小腿伸側(cè),為紅色皮

11、下結(jié)節(jié),有自覺痛及壓痛。根據(jù)其臨床的形態(tài)特點,診斷結(jié)節(jié)性紅斑并不困難,但確定其是否為藥物所致并不容易。(6)超敏反應綜合征( hypersensitivity syn-drome,HS):是一種以發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、面部水腫、白細胞增多和內(nèi)臟器官受累(肝炎、腎炎、肺炎)為特征的全身性反應,常在治療后14周發(fā)病。再次用藥時皮疹復發(fā)。發(fā)疹性藥疹和剝脫性皮炎最常見，而多形紅斑.Stevens-Johnson綜合征和TEN的皮損亦可出現(xiàn)。常見致敏藥物有抗癲疴藥、磺胺類、別嘌醇。藥物性皮炎臨床表現(xiàn)臨床可分為:抗驚厥藥超敏綜合征;磺胺藥超敏綜合征;別嘌醇超敏綜合征。HS診斷標準:皮膚的藥疹;血液學檢查

12、異常(嗜酸性粒細胞增多1 500/l或存在不典.型淋巴細胞);系統(tǒng)累及淋巴結(jié)腫大直徑2cm或肝炎(SGOT正常的2倍)或間質(zhì)性腎炎.或間質(zhì)性肺炎或心肌炎。三條標準存在就能確診。HS治療:停致敏藥物，可系統(tǒng)應用糖皮質(zhì)激素。藥物性皮炎藥物性皮炎藥物性皮炎藥物性皮炎臨床表現(xiàn)(1)發(fā)疹性藥物反應(exanthematousdrugreactions)麻疹樣疹(morbilliform eruption):占 全部藥疹的3/4。皮疹常在首次用藥后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，最遲一般不超過2周;而既往致敏的個體再次用藥時,皮疹幾乎總是在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。紅色斑疹和丘疹常呈對稱性分布,可融合;軀干和下垂部位常最明顯。皮疹一般持續(xù)

13、12周。猩紅熱樣疹( scarlatiniform eruption):潛伏期與麻疹樣疹相似，發(fā)病突然,常伴有畏寒、發(fā)熱(3940C)、頭痛、全身不適等。皮疹開始為小片紅斑,從面、頸、上肢、軀干向下發(fā)展,14d內(nèi)可遍布全身,對稱性分布,呈水腫性,鮮紅色,以后皮疹增大、融合，酷似猩紅熱。一般情況較好,伴有大片脫屑,甚或頭發(fā)脫落,全部病程不超過1個月。(2)蕁麻疹和血管性水腫( urticaria and angi-oedema);蕁麻疹,為瘙癢性紅色風團,病變范圍不等,色澤紅,持續(xù)時間較長。血管性水腫，深部真皮和皮下組織腫脹。(3)多形紅斑( erythema multiforme):是一種急性

14、皮膚、黏膜自限性炎癥反應,常突然發(fā)病。與多形紅斑類似,靶形或“牛眼”樣水腫性紅斑，好發(fā)于掌、跖,可發(fā)生水皰和黏膜,結(jié)膜受累。常伴有全身不適和喉痛。藥物性皮炎臨床表現(xiàn)(4)中毒性表皮壞死松解癥:詳見中毒性表皮壞死松解癥相關(guān)章節(jié)內(nèi)容(彩圖12-1)。(5)剝脫性皮炎( exfoliative dermatitis) :詳見紅皮病相關(guān)章節(jié)內(nèi)容(彩圖12-2)。(6)固定性藥疹( fixed drug eruptions):為- -種特殊的局限型遲發(fā)性變態(tài)反應。皮損為單個或數(shù)個圓形或橢圓形水腫性紫紅色斑,邊界清楚,中央可有水皰。急性炎癥迅速消退后,遺留灰色或褐色色素沉著;再次服藥時可在同一部位復發(fā)皮損

15、,但其他部位亦可發(fā)生。皮損好發(fā)于面部(彩圖12-3)、肢端和生殖器。藥物性皮炎臨床表現(xiàn)(7)急性泛發(fā)性發(fā)疹性膿皰病(acute general-ized exanthematous pustulosis) :又稱膿皰性藥疹( pustular drug eruption),p-內(nèi)酰胺抗生素、大環(huán)內(nèi)酯抗生素等許多藥物均可引起,發(fā)病機制未明。皮損常在用藥后12d發(fā)生,初期表現(xiàn)為廣泛性紅斑,迅速出現(xiàn)數(shù)百個非毛囊性表淺小膿皰，持續(xù)I2周后發(fā)生脫屑,多形紅斑樣靶形損害、水皰.或紫癜亦常出現(xiàn),伴有高熱和白細胞增多;皮損一般在23周愈合。約20%病例有銀屑病病史。組織病理示海綿樣膿皰性皮炎(spongifo

16、rmpus-tulm- dermatitis) ,真皮乳頭水腫和血管周圍中性.粒細胞浸潤。(8)其他:紫癜疹、玫瑰糠疹樣藥疹、濕疹樣型、光敏性皮炎、水皰大皰性藥疹、銀屑病樣發(fā)疹、苔蘚樣藥疹、痤瘡樣疹、血管炎型、硬皮病樣反應、色素沉著與色索減退、假卟啉癥等。藥物性皮炎實驗室檢查1.體內(nèi)試驗 (1)激發(fā)試驗:服用小劑量可疑致敏藥物,觀察是否可引起病狀再發(fā),是確認該藥是否為致病藥物的最可靠方法。但有時小劑量的致敏藥物也可引起危及生命的過敏性反應或免疫復合物型溶血性反應,有時甚至引起死亡,不能輕易應用。 (2)皮膚劃痕試驗:用鈍針在受試皮膚上橫劃兩條長約3mm的劃痕,不使出血。兩條劃痕相距23cm。將

17、試驗藥液滴1滴于前臂近端劃痕處,另將不含藥物的稀釋液1滴滴于遠端劃痕處做對照。將液體輕輕搽入劃痕內(nèi)，經(jīng)15 30min后觀察結(jié)果。本法準確性不高,但較其他方法安全。(3)皮內(nèi)試驗:用皮試針管及針頭,皮內(nèi)注射試驗藥液0. 02ml,使局部產(chǎn)生一個小皮丘。(4)斑貼試驗與光斑貼試驗:對外用藥引起的接觸性皮炎及內(nèi)用藥引起的濕疹樣發(fā)疹,都有診斷價值。但對內(nèi)服或注射給藥引起的非接觸性皮炎及濕疹樣發(fā)疹型的其他皮膚反應則無價值。2.體外檢測放射性變應原吸附試驗(radioallergo sorbent test, RAST)和酶聯(lián)免疫吸附試驗( enzyme: linked immunosorbent as

18、say,ELISA)在青霉素特異IgE抗體檢測中的應用。3.特異IgG及IgM抗體的檢測特異性淋 .巴細胞轉(zhuǎn)化試驗的研究(drugspecificlympho-cyte transformation test) 主要用于細胞介導的遲.發(fā)型免疫反應的檢測。藥物性皮炎診斷發(fā)疹前有明確用藥史;有一定的潛伏期,初次用藥多在12周出現(xiàn),致敏患者在再次用藥時，可在數(shù)分鐘至數(shù)天內(nèi)發(fā)疹;突然發(fā)病,皮疹多對稱而泛發(fā),有各種類型藥疹的特殊表現(xiàn),瘙癢明顯;自限性病程，一般24周即可愈;排除類似的原發(fā)疾病。診斷應考慮下列幾點。1.有足夠時間發(fā)生免疫反應。初用藥一般須經(jīng)過710d。反應發(fā)生較快,考慮假性變態(tài)反應,或過去

19、應用該藥已致敏,或為藥物交叉反應。2.反應的表現(xiàn)不像藥物作用或中毒反應。3.反應與劑量無相關(guān),也不是藥物相互作用或吸收排出失常。4.反應有提示過敏的特征,如皮疹、發(fā)熱、嗜酸性粒細胞增多等。5.停用可疑藥物立即好轉(zhuǎn)，多數(shù)在停藥后4872h有明顯的好轉(zhuǎn)。6.以上各條雖非都須具備。反應發(fā)生后46h血清類胰蛋白酶水平升高可做變態(tài)反應的診斷。藥物性皮炎鑒別診斷藥疹有多種表現(xiàn),與許多內(nèi)科病、皮膚病及傳染性疾病有相似的皮損,需依據(jù)用藥史、潛伏期及藥疹的特殊表現(xiàn)加以鑒別。主要鑒別的疾病有麻疹、猩紅斑.天皰瘡、大皰性天皰瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。藥物性皮炎1.治療原則爭取早期診斷并確認致敏藥物,停用致敏藥物;促進體內(nèi)

20、藥物排泄和解毒;治療臨床癥狀，及時給予治療,其治療可分輕癥病例,重癥病例,緊急病例搶救;防止和治療并發(fā)癥;加強支持療法。(1)輕型藥疹:包括皮膚瘙癢、單純蕁麻疹、單純紅斑丘疹等反應,可僅停藥觀察。如皮疹較多，瘙癢明顯,則可給予:維生素C 13g加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注,1/d。10% .葡萄糖酸鈣注射液10ml,緩慢靜脈注射,1/d?？菇M胺藥,選12種口服。局部可外用爐甘石洗劑,單純撲粉等。(2)重型藥疹:如泛發(fā)性麻疹樣或猩紅熱樣型,泛發(fā)性固定紅斑型、蕁麻疹樣型、多型紅斑型等。多有明顯的癥狀,如瘙癢、發(fā)熱等癥狀。宜給予中等劑量皮質(zhì)激素,如口服潑尼松3040mg/d或等量的地塞米

21、松、氫化可的松靜脈滴注。(3)嚴重型藥疹:如重癥多形紅斑型、大皰性表皮松解型、剝脫性皮炎型等,皮損廣泛而炎癥嚴重,易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,病死率高,均須及時搶救。(4)緊急病例搶救:主要有過敏性休克喉頭水腫、支氣管哮喘等。藥物性皮炎2.過敏性休克的搶救原則(1)必須就地搶救,分秒必爭。(2)立即肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.51.0ml,病情嚴重者可靜脈給藥。(3)先用地塞米松5 10mg肌內(nèi)注射或溶于注射用水10ml中靜脈注射,然后再靜脈給予氫化可的松200300mg,加人5%葡萄糖鹽水500ml中靜脈滴注。(4)吸氧,如有呼吸道梗阻則可考慮氣管插管或氣管切開。(5)上述處理后血壓不升者,可給予升壓

22、藥，如多巴胺、間羥胺。藥物性皮炎3.系統(tǒng)治療(1)皮質(zhì)激素:早期給予足量激素,一般激素用量為每日1.52. 5mg/kg,應靜脈給藥,最好維持24h。激素足量,病情應在35d內(nèi)控制，足量激素,一般要維持12周,再逐漸減量。用激素時間一般要1個月左右,剝脫性皮炎型藥疹可能需要更長時間,亦可用甲潑尼龍沖擊。甲潑尼龍1g加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中靜脈滴注,維持312h,1/d,連用35d為1個療程。也可用相當劑量的地塞米松150mg/d靜脈滴注。(2)維持有效的循環(huán)血容量:由于皮損廣泛，滲出多,易丟失大量血漿蛋白和水分,導致循環(huán)衰竭，尤其是大皰性表皮松解型藥疹,循環(huán)衰竭是早期死亡的主要原因。故要

23、及時補充血漿膠體、晶體成分,可輸血漿200400ml,或人白蛋白10g,隔日1次,連用45次。補液量成人一般要3 0004 000ml/d,并應根據(jù)滲液量、進食量、尿量等調(diào)整補液量。(3)注意酸、堿、水、電解質(zhì)平衡。藥物性皮炎3.系統(tǒng)治療(4)慎重選用抗生素:由于重型藥疹患者，常處于高敏狀態(tài),容易發(fā)生多元過敏或交叉過敏,故選擇抗生素應極為慎用。重型藥疹亦不必常規(guī)用抗生素以預防感染。若患者治療及時,激素足量，加強支持療法,病情可迅速好轉(zhuǎn),常常不需用抗生素。若有感染存在,需用抗生素,應選擇與致敏藥物結(jié)構(gòu)不同的抗生素,或選擇發(fā)生過敏反應少的抗生素,如紅霉素、林可霉索(氯潔霉素)、磷霉素、第三代頭孢菌

24、素等,還應結(jié)合細菌藥物敏感試驗結(jié)果來篩選抗生素。(5)加強支持療法:應鼓勵患者進食,給予高蛋白飲食。可少量多次輸鮮血或血漿或白蛋白。(6)血漿置換療法:能快速清除血液循環(huán)中的藥物抗原、抗體和免疫復合物,迅速改善病情,同時可減少激素用量。但因技術(shù)要求高,費用昂貴而受限制。(7)靜脈滴注免疫球蛋白(IVIg):0.4g/(kgd) ,連用45d。藥物性皮炎4.局部治療(1)重癥多形紅斑藥疹,無糜爛者,可用單純撲粉,或含5%硼酸撲粉撒于皮疹上及床單上。有大皰者,可抽吸皰液。糜爛滲液，可予濕敷。(2)剝脫性皮炎型藥疹,可外涂含油較多的乳劑或乳膏,以潤滑、保護皮膚。(3)大皰性表皮松解型藥疹,應安置于燒

25、傷病房。給予抽吸皰液,保留皰壁,要清除糜爛創(chuàng)面上的壞死表皮及黏附物。創(chuàng)面盡量采用干燥暴露療法,但受壓部位可給予油性多的凡士林油紗保護。(4)保護眼睛:重型藥疹常有眼損害,多表現(xiàn)為結(jié)膜炎、角膜炎,極易并發(fā)角膜潰瘍,雙眼損害而導致失明。分泌物多者應用生理鹽水洗眼,每日12次,然后滴眼藥水,每天數(shù)次,臨睡前涂眼膏(如紅霉素眼膏),并予無菌紗布遮蓋。1周后要經(jīng)常鈍性分離結(jié)膜,防止結(jié)膜粘連。(5)加強護理:室內(nèi)空氣定期消毒,定期更換無菌的衣服、床單、被褥。有口腔損害,重視口腔護理。有外陰黏膜損害時,要剪掉陰毛,清洗創(chuàng)面。藥物性皮炎預防藥疹的預防應采取綜合性措施,用藥前應詢問患者有否過敏體質(zhì)或藥物過敏史。

26、用藥要有針對性,不要濫用抗生素。用藥種類能用單方解決.問題，就不宜用多種藥物聯(lián)合。藥物用量不宜過大,時間不應過長,要定期檢查有關(guān)指標。如有藥疹的先兆，如皮膚瘙癢、發(fā)疹,要及時停藥觀察。對于過敏體質(zhì)者,不要使用與致敏藥物結(jié)構(gòu)相似的藥物,以防交叉過敏。要讓患者明確致敏藥物，或建立過敏卡。對于G-6-PD 缺乏癥患者應避免使用的藥物:葡萄糖六磷酸鹽脫氫酶缺乏癥(G-6-PD缺乏癥)俗稱蠶豆病,是一種常見的先天遺傳性疾病。患者由于遺傳基因的先天缺陷,紅細胞缺乏G-6-PD造成還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NAPDH)合成減少,不能維持還原型谷胱甘肽.(GSH)的還原狀態(tài),而無法保護血紅蛋白和紅細胞膜

27、蛋白的完整性導致溶血。某些藥物會導致G-6-PD缺乏患者出現(xiàn)溶血，應避免使用,具體見表12-6。藥物性皮炎藥物性皮炎預后預后決定于藥物致敏的嚴重程度和藥疹類型。一般輕型藥疹,如發(fā)疹型藥慘,經(jīng)治療1周后病情好轉(zhuǎn),重型藥疹，如有內(nèi)臟損害(如剝脫性皮炎),病情較為兇險,可致死亡。如中毒性表皮壞死松解癥(TEN),患者眼攢害可導致眼的失明。常因廣泛的表皮壞死松解剝脫而出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥,導致死亡。藥物不良反應化療藥物的皮膚反應(cutancous reactions ofchemotherapeutie agents)化療藥物已廣泛用于治療癌癥和一些免疫介導的疾病。化療藥物常發(fā)生不良反應,特別是增生迅速的

28、組織,如黏膜、皮膚、毛發(fā)和甲等。盡管皮膚黏膜并發(fā)癥很少危及生命,但其產(chǎn)生了顯著的美容損害和心理應激。定義藥物性皮炎1.發(fā)病特征化療藥 物的皮膚反應類似于普通藥物反應,但其具有下述特點:患者的病情一般嚴重,疾病本身和(或)伴隨的治療可抑制其免疫功能;患者不可避免地接受了多種治療藥物,如化療藥物、抗生素、抗病毒藥、抗真菌藥和放療;許多藥物的劑量對正常組織(如皮膚)有預期的毒性作用;盡管有嚴重的皮膚反應,仍需要.繼續(xù)治療;嚴重感染和移植物抗宿主病的存在，致使皮膚反應的鑒別診斷困難.臨床表現(xiàn)藥物性皮炎2.皮損類型(1)禿發(fā);休止期禿發(fā)最為常見,一般發(fā)生于治療后數(shù)周至數(shù)月。(2)甲營養(yǎng)不良:橫嶠常見，縱

29、紋或縱蝽揭示甲母質(zhì)變化。甲色素沉著極為常見。(3)輻射反應:輻射口處的嚴重紅班，單側(cè)皮炎。(4)變應性反應:引起蕁麻疹、血管性水腫,甚或過敏反應。(5)藥物外滲:出現(xiàn)劇烈疼痛和紅斑，隨后發(fā).生組織壞死和潰瘍形成。實驗室檢查常規(guī)檢查如血常規(guī)可有因化療而致白細胞臧少,或針對性特殊檢查,如脫落頭發(fā)為休止期禿發(fā)。臨床表現(xiàn)藥物性皮炎1.有應用化療藥物史。2.有相應的癥狀和體征，如禿發(fā)、甲營養(yǎng)不良、皮膚及甲的色素變化,相關(guān)蕁麻疹、血管性水腫或過敏疹;或肢端紅斑、小汗腺病、光化性角化病炎癥、Raynaud現(xiàn)象、硬化性反應、更生霉素性毛囊炎，光輝霉素性潮紅、扁平苔蘚、痣增多等。3.停用化療藥物后皮損逐漸消退,

30、毛發(fā)恢復生長,生理功能恢復。據(jù)以上幾點不難診斷。診斷藥物性皮炎化療藥物的皮膚反應一般為非致死性,常無須停藥(光輝霉索性潮紅例外)和進行特殊處理，有關(guān)皮膚黏膜反應可對癥處理。治療處理藥物濫用所致皮炎藥物濫用的皮膚表現(xiàn)(cutaneousmanifesta-tions of drug abuse) 使用可卡因、乙醇、煙草和.其他藥物,多種藥物濫用常見,如可卡因,乙醇、致幻劑麥角二乙胺(LSD)、二醋嗎啡、苯丙胺和局麻藥的聯(lián)合應用。1.藥物濫用(drug abuse)用藥方 式違背了特定文化背景認可的醫(yī)學或社會模式，2.藥物依賴(drugdependence)藥物已成為用藥者生活中優(yōu)先考慮和依賴的事

31、情,是一種行為綜合征(behavioral syndrome) .3.非醫(yī)療藥物(nonmedical drugs)包括 合法獲得的藥物及違禁藥物(illicit drugs),如二醋嗎啡。定義藥物濫用所致皮炎臨床表現(xiàn)1.用藥有關(guān)的一般皮膚變化 注射損傷;異物肉芽腫:感染;結(jié)節(jié)性多動脈炎。2.特殊藥物伴發(fā)的皮膚變化(1)可卡因;猴在注射一次可卡因后.做工增多(踩杠桿次數(shù)400);如任其接近藥物,最后將死于饑餓、心血管性虛脫或皮膚感染?？煽ㄒ蛩碌钠つw反應部分與用藥途徑有關(guān)，“吸人”引起鼻黏膜紅斑、鼻溢和鼻中隔穿孔。濫用可卡因可發(fā)生大皰性多形紅斑、肢端血管痙攣。(2)阿片制劑:系統(tǒng)性應用嗎啡引起

32、面、頸和上胸部潮紅,嗎啡和哌替啶的注射部位可出現(xiàn)蕁麻疹。二醋嗎啡(Heroin).噴他佐辛(Penta2o-cine);可引起灼熱感、色素變化、皮下結(jié)節(jié)、費瘍和硬化，“硬皮病樣”損害。(3)催眠藥和鎮(zhèn)靜藥:引起多種藥疹、皮膚損害和病變。(4)同化激素類類固醇:主要為運動員所濫用以增強肌肉系統(tǒng),副作用包括黑頭粉刺、毛囊炎、尋常痤瘡加重、酒渣鼻、皮膚萎縮、男性女性化。(5)尼古丁:周圍血管痙攣和血栓形成,手和甲褐色變,小腿潰瘍、紫搬、血栓閉塞性脈管炎。藥物濫用所致皮炎診斷1.高危人群,特殊人群,有濫用藥物史。2.特殊的藥物所致的相應的皮膚改變。藥物濫用所致皮炎治療藥物濫用的預防措施包括加強用藥衛(wèi)生

33、的宣教、藥物管理、增強醫(yī)師的責任心和緩解社會壓力(通過有效的教育計劃來獲得)。治療時需估計用藥對個體的影響,并應針對所用的特定藥物進行治療。治療方法一般包括戒斷癥狀的處理、行為修正、厭惡技術(shù)(aversiontechnique)、心境變態(tài)的治療和阿片癮的維持方案(美沙酮)。中藥的不良反應中藥的不良反應中藥不良反應是指合格藥品在正常的用法用量下,出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應。中藥不良反應,包括過量反應、副作用、毒性作用、繼發(fā)反應或間接反應、藥物間的相互作用、不耐受、特異質(zhì)、變態(tài)反應、假變態(tài)反應、致癌作用、致畸作用和致突變作用。定義中藥的不良反應病因1.中藥本身的因素(1)品種來源多樣:

34、其所含的化學成分、生物活性和毒性也會有所差異。如馬兜鈴科的關(guān)木通導致的腎損害就是由于木通類植物品種混亂。(2)產(chǎn)地、采集、炮制和儲存差別:產(chǎn)地、采集時間將直接影響其生物活性和毒性,通過合理地炮制,一些原本有毒的中藥會減少甚至消除毒性。(3)結(jié)構(gòu)復雜和作用多靶點;中藥中常見的化學成分有多糖、蛋白質(zhì)及氨基酸類、鞣質(zhì)、醌類化合物、香豆素類、木脂素、黃酮類化合物、強心苷、皂苷、甾體化合物、揮發(fā)油、萜類化合物、生物堿、微量元素等10余類。(4)不良反應與綠原酸相關(guān):在清熱解毒類的處方中,金銀花、忍冬藤、魚腥草、茵陳、梔子等均含有綠原酸。例如，雙黃連、茵梔黃、清開靈等注射劑均有含綠原酸,而綠原酸被認為是半

35、抗原物質(zhì),可與蛋白質(zhì)的結(jié)合后具有致敏性,通過制備綠原酸與人類血清蛋白的結(jié)合物有高度致敏活性。(5)異性蛋白:是某些注射劑產(chǎn)生過敏反應的原因，蝮蛇抗栓酶含有近30種毒索蛋白、酶及少量其他蛋白,清開靈含有水牛角鹿茸精 ,這些制劑所含有的異型蛋白具有抗原性,容易產(chǎn)生過敏反應。2.中藥的不合理使用不遵守辨證論治的原則,辨證不當、組方不合理等現(xiàn)象?；蚺湮椴缓侠?或超量使用等。中藥的不良反應發(fā)病機制1.免疫原性中藥中除某些無機物以外,大多數(shù)屬于大分子有機物質(zhì),如蛋白質(zhì)、多肽、多糖等,它們同時具有免疫原性和反應原性,可刺激機體免疫系統(tǒng)引起免疫應答。2.雜質(zhì)致敏如雙黃連針劑的主要成分之-金銀花中含有的綠原酸和

36、異綠原酸對機體有致敏作用。3.其他復方制劑,各種中藥物成分相互作用。用藥劑量與給藥速度、肌內(nèi)注射、大劑量用藥與靜脈內(nèi)快速給藥易引發(fā)過敏性反應。.中藥的不良反應臨床表現(xiàn)1.臨床類型從1975- 2001年的文獻報道中,中藥不良反應的類型主要包括:變態(tài)反應;毒性作用;副作用;特異質(zhì)反應;藥物依賴性。中藥注射劑的不良反應以變態(tài)反應為主(69. 9%),其中過敏性休克266例,占總例數(shù)的10.2%,而且,在所有的25例死亡報道中大多數(shù)是因過敏性休克搶救無效致死的。其次,消化道癥狀亦比較多見。再次是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，占5.6% ,如蝮蛇抗栓酶致可逆性復視(共57例)。藥物不良反應,以靜脈注射最多,接下來依次

37、為肌內(nèi)注射、腹腔注射和皮下注射,外用藥不良反應報道的較少,但不一定最低。2.癥狀表現(xiàn)為食欲缺乏、腹部疼痛或絞痛,腹瀉、惡心、嘔吐,或消化道出血等。3.變態(tài)反應型特點臨床表現(xiàn)也多種多樣，也可損害各系統(tǒng)各器官。國內(nèi)醫(yī)藥期刊.上報道的及藥物不良反應題錄集中收集的中藥變態(tài)反應病例的皮膚表現(xiàn),包含了絕大多數(shù)見于抗生素和各種化學藥物所致變態(tài)反應中所見者,但未見血清病樣綜合征及變應性血管炎兩種類型。4.類變態(tài)反應特點也稱假變態(tài)反應( pseudoallergic reaction)。類變態(tài)反應(anaphy-latoid reaction), 指的是反應的表現(xiàn)有速發(fā)型反應的特點,但其發(fā)生與免疫機制無關(guān),而是

38、由沒有抗原抗體參與的非免疫機制所致。中藥的不良反應診斷藥品不良反應的判斷,即藥品不良反應的因果關(guān)系評價(causality asssment)有多種方法，如Karch和Lasagna方法、計分推法以及貝葉斯不良反應診斷法。其中以Karch和Lasagna法最常用,它的評價準則是:用藥與反應出現(xiàn)的時間.順序是否合理;以往是否有該藥反應的報道;發(fā)生反應后撒藥的結(jié)果;反應癥狀清除后再次用藥出現(xiàn)的情況;有否其他混雜因素。依據(jù)符合以上5項條件的多少,判斷為“肯定”“很可能”“可能”“可疑”“否定”。我國不良反應監(jiān)測中心應用此評價標準。中藥的不良反應診斷1.變態(tài)反應的確定引起反應的藥物,其劑量多為常用量或

39、小量,故可以與毒性反應及蓄積作用相區(qū)別;由各種原因用藥過量引發(fā)的不良反應,無論其表現(xiàn)為何,則不屬于變態(tài)反應。2.致敏藥物的確認(1)復方中藥難以確認:目前雖有極少數(shù)中成藥變態(tài)反應經(jīng)證實的報道,過去也有個別病例服羚翹觶毒丸引發(fā)過敏性休克后用被動轉(zhuǎn)移試驗證實的報道,但只有證明該復方中成藥的致敏作用，不能說明究竟對何種成分過敏。(2)單味中藥較易判斷:極少數(shù)單味中藥制劑引起的變態(tài)反應有皮內(nèi)實驗證實。(3)再暴露試驗陽性或交叉過敏:藥物變態(tài)反應消退后,再用原致病藥物或與其化學構(gòu)造相似的藥物時,即使用量很少也可引起再發(fā)。(4)確定致敏藥物參考線索引起藥物不良反應的藥物:嚴重性依次為雷公藤片、感旨通片、雙黃連針、丹參注射液、清開靈針、牛黃解毒丸、參麥注射液、豬苓多糖、茵梔黃針、斑蝥、復方青黛丸、薇香正氣、六神丸、穿琥寧、風油精、正紅花油。有些病例可有嗜伊紅白細胞增多