宮腔鏡+取環(huán)病歷書寫模板

1、入院記錄姓名:出生地：山東省濟南市市中區(qū)性別：女職業(yè)：農(nóng)民年齡：29歲入院時間：2014-04-22 10:17民族:漢族記錄時間：2014-04-22 10:27婚姻：已婚病史陳述患者本人及家屬者:主訴：放置宮內(nèi)節(jié)育器后8年，要求取環(huán)?，F(xiàn)病史：患者既往月經(jīng)規(guī)律，3天/34-35天，量中等，無痛經(jīng)。8年前 于產(chǎn)后半年于當(dāng)?shù)赜嬌痉胖脤m內(nèi)節(jié)育器，放環(huán)后月經(jīng)期延長至7天， 經(jīng)量及月經(jīng)周期無明顯改變，伴腰痛、下腹墜痛不適，未診治。半年前 欲再次生育，于十六里河計生辦取環(huán)，未取出，給予消炎治療，5個月 前再次就診于十六里河計生辦取環(huán)，仍未取出，建議繼續(xù)消炎治療，4 個月前就診于濟南市歷城區(qū)人民醫(yī)院，探

2、針探查宮腔過程中患者疼痛不 適，未取環(huán)，建議3個月后再次取環(huán)。患者1天前就診于我院，建議行 宮腔鏡監(jiān)視下取環(huán)術(shù)，因患者疼痛明顯，不能配合，節(jié)育器取出困難， 建議住院取環(huán)。患者現(xiàn)仍有腹部墜痛不適，無肛門墜脹感，少量陰道流 血不適，門診以“宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓？ ”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神、飲食，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。5.圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，預(yù)防心血管意外的發(fā)生。指導(dǎo)患者飲食 和活動。2014-04-23 15:35 術(shù)前小結(jié)簡要病情：患者，女，29歲，因“放置宮內(nèi)節(jié)育器后8年，要求取 環(huán)”于2014年4月22日入院?；颊咔嗄昱?，既往月經(jīng)規(guī)律，3天/34-35天，量中等，無痛經(jīng)

3、。8年 前于產(chǎn)后半年于當(dāng)?shù)赜嬌痉胖脤m內(nèi)節(jié)育器,放環(huán)后月經(jīng)期延長至7天, 經(jīng)量及月經(jīng)周期無明顯改變，伴腰痛、下腹墜痛不適，未診治。半年前 欲再次生育，于十六里河計生辦取環(huán)，未取出，給予消炎治療，5個月 前再次就診于十六里河計生辦取環(huán)，仍未取出，建議繼續(xù)消炎治療，4 個月前就診于濟南市歷城區(qū)人民醫(yī)院，探針探查宮腔過程中患者疼痛不 適，未取環(huán)，建議3個月后再次取環(huán)?；颊?天前就診于我院，建議行 宮腔鏡監(jiān)視下取環(huán)術(shù)，因患者疼痛明顯，不能配合，節(jié)育器取出困難， 建議住院取環(huán)?；颊攥F(xiàn)仍有腹部墜痛不適，無肛門墜脹感，少量陰道流 血不適。入院查體：各項生命體征平穩(wěn)，一般情況好，婦科檢查：外陰 發(fā)育正常，陰毛

4、分布呈三角形，陰道通暢，黏膜正常。宮頸光滑。宮體 后位，正常大小，形態(tài)規(guī)那么，活動一般，輕壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明 顯異常；盆腔超聲（2014-04-21本院）超聲提示：宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)前診斷：宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓?手術(shù)指征：根據(jù)患者病史、體征及婦科檢查結(jié)果，目前考慮宮內(nèi)節(jié)育 器取出困難，不排除宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓或子宮穿孔可能，患者有生育要求 及節(jié)育器取出要求，有手術(shù)治療指征，可行宮腔鏡下取環(huán)術(shù)。相關(guān)檢查 未發(fā)現(xiàn)絕對手術(shù)禁忌征擬施手術(shù)名稱和方式：宮腔鏡下節(jié)育器取出術(shù)（備腹腔鏡下取環(huán)術(shù)）擬施麻醉方式：靜脈麻醉考前須知：根據(jù)術(shù)前討論的相關(guān)考前須知，做好術(shù)前評估、術(shù)前準(zhǔn)備 及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防。手術(shù)者年主任

5、醫(yī)師術(shù)前查看患者情況：宮腔節(jié)育器取出困難診斷基 本明確，患者有生育要求，有手術(shù)治療的指征，擬行宮腔鏡監(jiān)視下取環(huán) 術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌證，做好術(shù)前準(zhǔn)備及患者心理疏導(dǎo)。2014-04-24 15:19術(shù)后首次病程記錄患者因“宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓”于今日13:32在靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查術(shù) +取環(huán)術(shù)。宮腔鏡探查：宮頸管形態(tài)正常，黏膜皺嬖正常。宮腔前壁、 宮頸管內(nèi)口上方見一直徑約0. 5的凹陷，底部探不清，宮腔形態(tài)尚正常, 子宮內(nèi)膜較厚，雙側(cè)輸卵管開口顯示不清，宮腔內(nèi)可見節(jié)育器，位置正 常。電切環(huán)鉤出節(jié)育器，完整。再次探查宮腔及宮頸管，無活動性出血。手術(shù)順利，術(shù)后予以補液、促宮縮及抗生素預(yù)防感染等治療。注意觀

6、察 患者生命體征變化。出院記錄患者姓名：入院日期：2014-04-22 10:17性別：女出院日期：2014-04-26 08:07住院天數(shù)：年齡：29歲 入院情況：患者青年女性，因“放置宮內(nèi)節(jié)育器后8年，要求取環(huán)”入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，3天/34-35天，量中等，無痛經(jīng)。8年前于產(chǎn)后半 年于當(dāng)?shù)赜嬌痉胖脤m內(nèi)節(jié)育器，放環(huán)后月經(jīng)期延長至7天，經(jīng)量及月 經(jīng)周期無明顯改變，伴腰痛、下腹墜痛不適，未診治。半年前欲再次生 育，于十六里河計生辦取環(huán)，未取出，給予消炎治療，5個月前再次就 診于十六里河計生辦取環(huán)，仍未取出，建議繼續(xù)消炎治療，4個月前就 診于濟南市歷城區(qū)人民醫(yī)院，探針探查宮腔過程中患者疼痛

7、不適，未取 環(huán)，建議3個月后再次取環(huán)?；颊?天前就診于我院，建議行宮腔鏡監(jiān) 視下取環(huán)術(shù)，因患者疼痛明顯，不能配合，節(jié)育器取出困難，建議住院 取環(huán)?；颊攥F(xiàn)仍有腹部墜痛不適，無肛門墜脹感，少量陰道流血不適； 入院查體：體溫：36. 5,脈搏：80次/min,呼吸：20次/分，血 壓：125/79mniHg。一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體 位。?？茩z查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢，黏膜正 常。宮頸光滑。宮體后位，正常大小，形態(tài)規(guī)那么，活動一般，輕壓痛。 雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常；盆腔超聲（2014-04-21本院）超聲提示： 宮內(nèi)節(jié)育器。入院診斷：宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓？診療經(jīng)

8、過：患者入院后積極完善各項輔助檢查，于2014-04-24在靜脈 麻醉下行宮腔鏡檢查術(shù)+取環(huán)術(shù)。宮腔鏡下探查：見宮頸管形態(tài)正常， 黏膜皺裳正常。宮腔前壁、宮頸管內(nèi)口上方見一直徑約0.5的凹陷，底 部探不清，宮腔形態(tài)尚正常，子宮內(nèi)膜較厚，雙側(cè)輸卵管開口顯示不清, 宮腔內(nèi)可見節(jié)育器，位置正常。電切環(huán)鉤出節(jié)育器，完整。再次探查宮 腔及宮頸管，無活動性出血。手術(shù)順利，術(shù)后予以補液、促宮縮及抗生 素預(yù)防感染等治療?；颊攥F(xiàn)恢復(fù)好，可以出院。出院診斷：宮內(nèi)節(jié)育器出院情況：患者一般情況好，少量陰道流血。出院醫(yī)囑：1.注意休息，合理飲食，禁食辛辣寒涼等刺激性食物。個月內(nèi)禁止性生活、盆浴、游泳等。.如有陰道流血多

9、等不適，及時到醫(yī)院就診。.每年行婦科查體。既往史：既往體健，否認(rèn)心臟病、糖尿病及高血壓病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及密切接觸史,2006年于濟南市歷城區(qū)人民醫(yī)院行剖宮 產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)其它手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接 種隨當(dāng)?shù)?。個人史：生于濟南市，居住至今，無外地長期居住史，無煙酒等不良 嗜好。婚育史：22歲結(jié)婚，丈夫體健，GIPILlAOo 2006年剖宮產(chǎn)娩一女嬰， 現(xiàn)生長發(fā)育好，宮內(nèi)節(jié)育器避孕。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，15歲3天/34-35天，量中等，無痛經(jīng)。LMP： 2014-04-10,量同以往。家族史：母親患“精神病”，父親體健，有1個妹妹，健康。否認(rèn)家 族性傳染病及

10、遺傳病史。體格檢查T 36.5 P 80 次/min R 20 次/min BP 125/79mmHg患者青年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位， 檢查合作。全身皮膚無黃染、無瘀點、無出血點。全身淺 表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育正常，毛發(fā)分布均勻，眼 瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射及調(diào)節(jié)反射存在，耳、鼻無異常，口唇無紫絹，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲 狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)乳房對稱，未觸及明顯包 塊。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心率80次/ 分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無聞及病理性雜音。腹部平 坦，無壓痛，無反跳痛。

11、肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無 叩痛，腸鳴音無亢進(jìn)，移動性濁音陰性。脊柱呈生理彎曲, 四肢無畸形，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未 引出，巴氏征陰性，布氏征陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢, 黏膜正常。宮頸光滑。宮體后位，正常大小，形態(tài)規(guī)那么， 活動一般，輕壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。輔助檢查檢查日期 工程結(jié)果2014-04-21婦科B超（本院）宮內(nèi)節(jié)育器入院診斷：宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓？醫(yī)生簽名：崔瑩瑩以上病史已閱讀，全面屬實。陳述人:病程記錄2014-04-22 10:30首次病程記錄病例特點：.患者青年女性，放置宮內(nèi)節(jié)育器后8年，要求取環(huán)。.患者既往月經(jīng)規(guī)律，3天

12、/34-35天，量中等，無痛經(jīng)。8年前于產(chǎn)后 半年于當(dāng)?shù)赜嬌痉胖脤m內(nèi)節(jié)育器，放環(huán)后月經(jīng)期延長至7天，經(jīng)量及 月經(jīng)周期無明顯改變，伴腰痛、下腹墜痛不適，未診治。半年前欲再次 生育，于十六里河計生辦取環(huán)，未取出，給予消炎治療，5個月前再次 就診于十六里河計生辦取環(huán)，仍未取出，建議繼續(xù)消炎治療，4個月前 就診于濟南市歷城區(qū)人民醫(yī)院，探針探查宮腔過程中患者疼痛不適，未 取環(huán)，建議3個月后再次取環(huán)?；颊?天前就診于我院，建議行宮腔鏡 監(jiān)視下取環(huán)術(shù)，因患者疼痛明顯，不能配合，節(jié)育器取出困難，建議住 院取環(huán)?；颊攥F(xiàn)仍有腹部墜痛不適，無肛門墜脹感，少量陰道流血不適。.入院查體：體溫36. 5,脈搏80次/m

13、in,呼吸20次/分，血壓 125/79mmHgo 一般情況好，婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角 形，陰道通暢，黏膜正常。宮頸光滑。宮體后位，正常大小，形態(tài)規(guī)那么, 活動一般，輕壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。.輔助檢查：盆腔超聲（2014-04-21本院）：子宮體積約47nlmX 37mm X49mm,肌層回聲均勻，宮腔內(nèi)可見節(jié)育器回聲，位置正常。雙側(cè)卵巢 顯示清，雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。超聲提示：宮內(nèi)節(jié)育器。初步診斷：宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓？擬診討論：診斷依據(jù)：患者青年女性，既往月經(jīng)規(guī)律，3天/34-35天，量中等， 無痛經(jīng)。8年前于產(chǎn)后半年于當(dāng)?shù)赜嬌痉胖脤m內(nèi)節(jié)育器，放環(huán)后月經(jīng) 期延長至7

14、天，經(jīng)量及月經(jīng)周期無明顯改變，伴腰痛、下腹墜痛不適， 未診治。半年前欲再次生育，于十六里河計生辦取環(huán)，未取出，給予消 炎治療，5個月前再次就診于十六里河計生辦取環(huán)，仍未取出，建議繼 續(xù)消炎治療，4個月前就診于濟南市歷城區(qū)人民醫(yī)院，探針探查宮腔過 程中患者疼痛不適，未取環(huán)，建議3個月后再次取環(huán)。患者1天前就診 于我院，建議行宮腔鏡監(jiān)視下取環(huán)術(shù)，因患者疼痛明顯，不能配合，節(jié) 育器取出困難，建議住院取環(huán)?；颊攥F(xiàn)仍有腹部墜痛不適，無肛門墜脹 感，少量陰道流血不適；入院查體：各項生命體征平穩(wěn)，一般情況好, 婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢，黏膜正常。 宮頸光滑。宮體后位，正常大小，形態(tài)

15、規(guī)那么，活動一般，輕壓痛。雙側(cè) 附件區(qū)未觸及明顯異常；盆腔超聲（2014-04-21本院）超聲提示：宮 內(nèi)節(jié)育器。根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查診斷為宮內(nèi)節(jié)育器，患者要求取環(huán)，無 需鑒別診斷。診療計劃：.婦科護(hù)理常規(guī)，II級護(hù)理。.完善必要的輔助檢查。.進(jìn)行第一次醫(yī)患溝通，全面了解患者病情、患者和其家屬意愿，完成 入院記錄，簽署圍手術(shù)期預(yù)防跌倒告知書。.向上級醫(yī)師匯報病情，制定下一步治療方案。擇期手術(shù)。以上診斷及治療計劃已向患者及家屬講清，其表示理解，同意診療計劃, 并愿意配合醫(yī)生的治療。2014-04-23 08:10 主任醫(yī)師查房記錄患者入院后一般情況好，無腹痛、陰道流血等不適。查體：體溫正

16、常， 腹軟，無壓痛、反跳痛。入院后各項檢查已完善，結(jié)果無明顯異常。主 任醫(yī)師查房：患者既往月經(jīng)規(guī)律，8年前于剖宮產(chǎn)術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器，放環(huán)后月經(jīng) 期延長至7天，經(jīng)量及月經(jīng)周期無明顯改變，伴腰痛、下腹墜痛不適。 半年前欲再次生育，于十六里河計生辦取環(huán)，未取出，5個月前于十六 里河計生辦取環(huán)，仍未取出，4個月前于濟南市歷城區(qū)人民醫(yī)院，未取 出宮內(nèi)節(jié)育器，并建議3個月后再次取環(huán)?；颊?天前就診于我院，建 議行宮腔鏡監(jiān)視下取環(huán)術(shù)，因患者疼痛明顯，不能配合，節(jié)育器取出困 難，建議住院取環(huán)。病情分析：患者既往有剖宮產(chǎn)病史及屢次取環(huán)失敗 史，目前可考慮可能的原因有：1.宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓；2.子宮穿孔，探針、

17、取環(huán)鉤等器械探查路徑發(fā)生改變，導(dǎo)致取環(huán)困難，有住院手術(shù)探查的指 征。可考慮的治療方案：宮腔鏡監(jiān)視下取環(huán)，如宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)節(jié)育 器嵌頓，取出困難，可行腹腔鏡下取環(huán)?；颊哂猩?，術(shù)中注意保 護(hù)子宮內(nèi)膜及周圍正常組織，輕柔操作，防止子宮穿孔，以防止影響此 后妊娠。詳細(xì)向患者及家屬告知病情及各種處理方案的特點，表示理解 并配合治療，協(xié)商后決定先行宮腔鏡下取環(huán)術(shù)。向患者及其家屬詳細(xì)交 代手術(shù)的必要性及風(fēng)險性，表示理解并配合治療。積極做好術(shù)前準(zhǔn)備， 排除手術(shù)禁忌。2014-04-23 13:20術(shù)前討論記錄討論時間:2014-04-23 12:20討論地點：婦科醫(yī)師辦公室主持人：參加人員：。討論內(nèi)容

18、：住院醫(yī)師匯報病例：患者青年女性，既往月經(jīng)規(guī)律，3天/34-35天，量中等，無痛經(jīng)。8年前于產(chǎn)后半年于當(dāng)?shù)赜嬌痉胖脤m內(nèi)節(jié)育器，放 環(huán)后月經(jīng)期延長至7天，經(jīng)量及月經(jīng)周期無明顯改變，伴腰痛、下腹墜 痛不適，未診治。半年前欲再次生育，于十六里河計生辦取環(huán)，未取出, 給予消炎治療，5個月前再次就診于十六里河計生辦取環(huán)，仍未取出， 建議繼續(xù)消炎治療，4個月前就診于濟南市歷城區(qū)人民醫(yī)院，探針探查 宮腔過程中患者疼痛不適，未取環(huán)，建議3個月后再次取環(huán)。患者1天 前就診于我院，建議行宮腔鏡監(jiān)視下取環(huán)術(shù)，因患者疼痛明顯，不能配 合，節(jié)育器取出困難，建議住院取環(huán)。患者現(xiàn)仍有腹部墜痛不適，無肛 門墜脹感，少量陰道流血不適。入院查體:體溫36.5,脈搏80次/min, 呼吸20次/分，血壓125/79mniHg。一般情況好，婦科檢查：外陰發(fā)育 正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢，黏膜正常。宮頸光滑。宮體后位, 正常大小，形態(tài)規(guī)那么，活動一般，輕壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。 盆腔超聲（2014-04-21本院）超聲提示：宮內(nèi)節(jié)育器。入院后完善各項 輔