專科手術(shù)麻醉之常見肝膽胰手術(shù)的麻醉

1、專科手術(shù)麻醉之常見肝膽胰手術(shù)的麻醉肝硬化門脈高壓癥手術(shù)的麻醉肝硬化后期大約有5%10%的患者要經(jīng)歷手術(shù)治療。主要目的 是預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血和肝移植。肝臟是體內(nèi)最 大的器官，有著極其復(fù)雜的生理生化功能，肝硬化患者肝功能障礙 的病理生理變化是全身性和多方面的。因此麻醉前除需了解肝功能 的損害程度并對肝儲備功能充分評估和有針對性的術(shù)前準(zhǔn)備外，還 要了解肝功能障礙時(shí)麻醉藥物體內(nèi)過程的改變，以及麻醉藥物和操 作對肝功能的影響。門脈高壓癥主要病理生理特點(diǎn)門靜脈系統(tǒng)是腹腔臟器與肝臟毛細(xì) 血管網(wǎng)之間的靜脈系統(tǒng)。當(dāng)門靜脈的壓力因各種病因而高于18mmHg (25cmH20)時(shí)，可表現(xiàn)一系列臨床癥

2、狀，統(tǒng)稱門脈高壓癥。其主要病理生理改變?yōu)椋焊斡不案螕p害；高動力型血流動力學(xué)改變：容量負(fù)荷及心臟負(fù)荷增加，動靜脈血 氧分壓差降低，肺內(nèi)動靜脈短路和門一肺靜脈分流；出凝血機(jī)能改變：有出血傾向和凝血障礙。原因?yàn)槔w維蛋白原缺 乏、血小板減少、凝血酶原時(shí)間延長、第V因子缺乏、血漿纖溶蛋 白活性增強(qiáng)；低蛋白血癥：腹水、電解質(zhì)紊亂、鈉水潴留、低鉀血癥；脾功能亢進(jìn)；氮質(zhì)血癥、少尿、稀釋性低鈉、代謝性酸中毒和肝腎綜合征。術(shù)前肝功能評估肝功能十分復(fù)雜，肝功能實(shí)驗(yàn)檢查也比較多，但 仍不能反映全部肝功能。目前認(rèn)為血漿蛋白特別是白蛋白含量以及 膽紅素是比較敏感的指標(biāo)，一般采取這兩種實(shí)驗(yàn)，并結(jié)合臨床表 現(xiàn)，作為術(shù)前評估

3、肝損害的程度指標(biāo)(表3-10-2) o表3-10-2肝損害程度的估計(jì)輕度損害中度損害血清膽紅素 人血白蛋白 腹水神經(jīng)癥狀 營養(yǎng)狀態(tài) 手術(shù)危險(xiǎn)性v 34.2gmol/L35g/L無無好小34.251.3gmol/L30 35g/L易控制. 輕度尚好.中重度損害51.3mol/L30g/L不易控制 昏迷前期 差，消瘦 大麻醉前準(zhǔn)備門脈高壓癥多有程度不同的肝損害。肝臟為三大代謝 和多種藥物代謝、解毒的器官，麻醉前應(yīng)重點(diǎn)針對其主要病理生理 改變，做好改善肝功能、出血傾向及全身狀態(tài)的準(zhǔn)備。增加肝糖原，修復(fù)肝功能，減少蛋白分解代謝：給予高糖、高 熱量、適量蛋白質(zhì)及低脂肪飲食，必要時(shí)可靜脈滴注葡萄糖胰島素

4、溶液。對無肝性腦病者可靜脈滴注相當(dāng)于0. 18g蛋白/ (kg-d)的 合成氨基酸。脂肪應(yīng)限制在50g/d以內(nèi)。為改善肝細(xì)胞功能，還需 用多種維生素，如每日復(fù)合維生素B, 612片口服或4mg肌內(nèi)注 射；維生素B650lOOmg；維生素B1250lOOug；維生素C3g靜脈 滴入。糾正凝血功能異常：有出血傾向者可給予維生素K等止血藥， 以糾正出凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間。如系肝細(xì)胞合成第V因子功能 低下所致，麻醉前應(yīng)輸新鮮血或血漿。腹水直接反映肝損害的嚴(yán)重程度，大量腹水還直接影響呼吸、 循環(huán)和腎功能，應(yīng)在糾正低蛋白血癥的基礎(chǔ)上，采用利尿、補(bǔ)鉀措 施，并限制入水量。有大量腹水的患者，麻醉前應(yīng)少量多次

5、放出腹 水，并輸注新鮮血或血漿，但禁忌一次大量放腹水(一般不超過 3000ml /次),以防發(fā)生休克或肝性腦病。糾正低蛋白血癥：如總蛋白V45g / L,白蛋白25g / L或白/球蛋白比例倒置，術(shù)前給予適量血漿或白蛋白。糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂?？股刂委煟盒g(shù)前12天應(yīng)用，抑制腸道細(xì)菌，減少術(shù)后感 染。麻醉選擇與處理主要原則是應(yīng)用最小有效劑量，維持MAP,保護(hù) 肝臟的自動調(diào)節(jié)能力，避免加重肝細(xì)胞損害。麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥均在肝內(nèi)代謝，門脈高壓癥時(shí)分解代 謝延遲?？蓪?dǎo)致藥效增強(qiáng)、作用時(shí)間延長，故應(yīng)減量或避用。對個(gè) 別情況差或肝性腦病前期的患者，可無需麻醉前用藥或者僅給予阿 托品或東苣若堿

6、即可。大量應(yīng)用阿托品或東莫若堿可使肝血流量減 少，一般劑量時(shí)則無影響。術(shù)中管理：重點(diǎn)在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，維持良好的肝血流 灌注以保持肝氧供/耗比正常，保護(hù)支持肝臟的代謝，避免低血壓、低氧、低碳酸血癥對肝臟的缺血性損害。對于肝膽系統(tǒng)疾病的 患者，全麻行序貫快速誘導(dǎo)十分必要。因?yàn)楦斡不M(jìn)展期患者腹水 存在和腹內(nèi)壓增加以及胃腸運(yùn)動減弱均使誤吸危險(xiǎn)增加。經(jīng)鼻或經(jīng) 口置入胃管對于食管靜脈曲張患者必須小心地操作，以免引起曲張 血管出血。有的臨床研究認(rèn)為食管靜脈曲張麻醉的患者下胃管后并 未增加出血并發(fā)癥，如果胃管對于胃內(nèi)減壓或經(jīng)胃管給藥確實(shí)必 要，則應(yīng)該是可行的。術(shù)中監(jiān)測：包括動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈

7、壓、SaP02、尿 量、血?dú)夥治龅?。維持良好通氣，防止低氧血癥，肝硬化患者存在 不同程度動脈氧飽和度下降，主要由于肺內(nèi)分流，腹水引起低位肺 區(qū)通氣血流比例失調(diào)。動脈直接測壓有利于肝功能不良患者血壓監(jiān) 測和抽取血標(biāo)本。建立中心靜脈通路既可測定中心靜脈壓，又可用 于給藥。而肺動脈置入漂浮導(dǎo)管可考慮針對肝功能嚴(yán)重受損的患 者，因其病理生理學(xué)類似膿毒血癥狀態(tài)，血管張力低下致體循環(huán)壓 力降低和高動力性循環(huán)。肺動脈置管有利于確定低血壓原因，指導(dǎo) 容量替代治療和血管活性藥物支持治療。此外，肺動脈置管對于合 并急性膽囊炎和急性胰腺炎的危重患者對呼衰和腎衰的處理也是有 用的。而進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖監(jiān)測對于凝血功

8、能異常和食管靜脈 曲張患者應(yīng)列為禁忌。有創(chuàng)監(jiān)測也有利于術(shù)后ICU監(jiān)測和治療(如 治療低血容量、膿毒癥導(dǎo)致的呼衰、腎衰或肝腎綜合征以及凝血病等）。術(shù)中還應(yīng)進(jìn)行生化檢查（包括血糖、血鈣、血細(xì)胞比容、PT、PTT、血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原、D 二聚體等），當(dāng)長時(shí)間手 術(shù)、大量失血或懷疑DIC時(shí)更為必要。體溫監(jiān)測和保溫對于肝病患 者也很重要，因?yàn)榈蜏乜蓳p害凝血功能。（4）術(shù)中輸液及輸血的管理：術(shù)中可輸注晶體液、膠體液和血液制 品。輸注速度要根據(jù)尿量、中心靜脈壓及肺動脈楔壓監(jiān)測來調(diào)節(jié)。 肝硬化患者可并發(fā)低血糖癥，特別是酒精中毒性肝硬化患者術(shù)中根 據(jù)血糖變化輸注葡萄糖液。此外肝功能不全患者對枸申緣酸代謝能力

9、 下降，大量快速輸血時(shí)易發(fā)生枸椽酸中毒，術(shù)中應(yīng)監(jiān)測鈣離子濃 度，適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈣或葡萄糖酸鈣。大量輸血還會加重凝血功能的 改變，需要加以監(jiān)測。術(shù)后管理加強(qiáng)生理功能監(jiān)測，維持重要器官功能正常；預(yù)防感 染；靜脈營養(yǎng)；保肝治療，防止術(shù)后肝功能衰竭（二）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）的麻醉TIPS是一種經(jīng)皮建立肝內(nèi)門脈循環(huán)和體循環(huán)連接的手術(shù)，常用于治 療終末期肝病。TIPS可降低門靜脈壓，減少門脈高壓引起的并發(fā) 癥，如靜脈曲張破裂出血和頑固性腹水。通過肝內(nèi)放置可擴(kuò)張血管 支架來實(shí)現(xiàn)PBF向肝靜脈的分流。雖然大多數(shù)患者僅需鎮(zhèn)靜就可完 成TIPS,但是由于手術(shù)時(shí)間延長，肝硬化患者腹水所致肺功能障礙 和肝

10、肺綜合征引發(fā)低氧血癥在鎮(zhèn)靜后潛在的呼吸抑制作用，以及誤 吸的可能，一些醫(yī)生在擇期手術(shù)患者傾向于選擇全身麻醉。除了麻 醉方式的選擇外，術(shù)前補(bǔ)充足夠的血容量也是必需的，特別是在伴 有靜脈曲張破裂出血的患者。此外接受TIPS手術(shù)的肝硬化患者常伴 有嚴(yán)重凝血功能紊亂而需術(shù)前治療。TIPS手術(shù)過程中可能出現(xiàn)一些 并發(fā)癥，需要麻醉醫(yī)師干預(yù)治療。在血管穿刺過程中可出現(xiàn)氣胸和 頸靜脈損傷。超聲引導(dǎo)下的頸靜脈穿刺可降低上述并發(fā)癥的出現(xiàn)。 此外心導(dǎo)管插入過程中可因機(jī)械性刺激誘發(fā)心律失常。在肝動脈穿 刺時(shí)由于肝包膜的撕裂或肝外門靜脈穿刺可引起大出血，麻醉醫(yī)師 要做好急性、危及生命大出血的急救準(zhǔn)備。（三）肝葉切除術(shù)的

11、麻醉肝葉切除患者的術(shù)前準(zhǔn)備涉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估，主要通過CTP分級或 終末期肝病模型（MELD）評分來進(jìn)行。上消化道內(nèi)鏡檢查、CT掃描 和（或）MRI常用于發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張。嚴(yán)重血小板減少或嚴(yán)重靜 脈曲張是圍術(shù)期主要風(fēng)險(xiǎn)因素，因此只有在上述情況處理后方可行 手術(shù)治療。若患者存在明顯貧血和凝血功能紊亂，術(shù)前也應(yīng)糾正。 有關(guān)麻醉藥物和劑量的選擇應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者基礎(chǔ)肝功能不全的程度以 及肝葉切除所致術(shù)后可能存在的肝功能不全的程度來決定。盡管目 前公認(rèn)術(shù)中存在大出血風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測以及建立快速輸 血通道，但是在肝葉切除術(shù)中的整體液體管理仍存在爭議。一些醫(yī) 療中心認(rèn)為在手術(shù)早期應(yīng)當(dāng)充分予以液體和血液制品，以增加血管 容量，從而對突發(fā)性失血起緩沖作用，而其他醫(yī)療中心則支持在手 術(shù)過程中維持較低中心靜脈壓以最大限度地減少肝固有靜脈、肝總 靜脈以及其他腔靜脈的血液丟失，上述血管常常是術(shù)中最易出血的 部位。此外適度的頭低腳高位可降低肝內(nèi)靜脈壓，該體位可維持抑 或增加心臟前負(fù)荷和