眼科學(xué)葡萄膜病課件

1、葡萄膜疾病第一節(jié) 葡萄膜炎總論葡萄膜又名色素膜，含有豐富的血管和色素，由虹膜、睫狀體和脈絡(luò)膜三部分組成，解剖上和生理上密切相連1虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜都含有豐富的色素組織，能遮隔外界彌散光，保證視物成像的清晰性。但色素組織具有特異性，容易產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)而發(fā)病。2虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜在解剖上從前向后順序相連，亦為同一血源。因此虹膜與睫狀體常同時發(fā)炎。炎癥亦能向后蔓延，產(chǎn)生全葡萄膜炎。由于脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜相鄰，故脈絡(luò)膜炎癥常影響視網(wǎng)膜形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。3葡萄膜具有豐富的血管，對全身性疾病的影響極易產(chǎn)生反應(yīng)，如通過血流播散來的轉(zhuǎn)移性栓子，易在葡萄膜的血管內(nèi)停滯下來，引起病變。4葡萄膜發(fā)生炎癥后，炎性

2、產(chǎn)物通過房水干擾晶體和玻璃體的代謝，導(dǎo)致混濁，虹膜睫狀體炎時，積聚在虹膜與晶狀體面的滲出物，可形成粘連和機化，阻礙房水循環(huán)時則繼發(fā)青光眼。晚期睫狀體嚴(yán)重破壞時，則房水分泌減少，眼球萎縮。一、葡萄膜炎的病因（一）感染和刺激1外源性感染：眼球穿孔傷、手術(shù)創(chuàng)傷、角膜潰瘍后，病原微生物有機會進入眼內(nèi)，引起葡萄膜炎性反應(yīng)。2繼發(fā)性感染：由角膜、鞏膜和視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎癥的影響，均可引起葡萄膜炎。3內(nèi)源性感染：身體其它部位病變經(jīng)血行轉(zhuǎn)移而來，如敗血癥、口腔或付鼻竇炎癥；病原微生物直接侵犯，如結(jié)核、病毒和寄生蟲等亦可致葡萄膜炎。（二）抗原一抗體反應(yīng)：由于外源性或內(nèi)源性抗原對全身免疫系統(tǒng)的刺激，引起眼部抗原一抗體

3、反應(yīng)，表現(xiàn)出免疫源性葡萄膜炎。由此產(chǎn)生組織損傷和機能障礙。與病灶感染或結(jié)締組織病（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，全身性紅斑狼瘡、血清病等）有關(guān)。（三）非感染性疾?。喝缰袠猩窠?jīng)系統(tǒng)疾病，皮膚病、糖尿病等，雖無病原體侵入，亦可呈現(xiàn)葡萄膜炎癥。（四）原因不明：目前認(rèn)為虹膜組織是眼內(nèi)產(chǎn)生前列腺素（PGs）的主要場所。前部葡萄膜炎時，大量PGs引起血管擴張，滲透性增加。應(yīng)用消炎痛可抑制前列腺素的合成。二、葡萄膜疾病的分類（一）按病變部位分類1前部葡萄膜炎：包括虹膜炎、前部睫狀體炎，虹膜睫狀體炎三種。2中間葡萄膜炎：炎癥累及睫狀體平坦部、周邊部視網(wǎng)膜、玻璃體基底部。3后部葡萄膜炎：炎癥累及玻璃體基底部以后的脈絡(luò)膜、視網(wǎng)

4、膜組織。4全葡萄膜炎：指前部、中間、后部葡萄膜炎的混合型。（二）按炎癥性質(zhì)分類：1肉芽腫型葡萄膜炎：常系病菌直接感染：如結(jié)核、病毒、鉤端螺旋體及真菌等。2非肉芽腫型葡萄膜炎：常系葡萄膜組織對某種抗原的一種局部過敏反應(yīng)。(三)按病因分類：1.感染性葡萄膜炎：包括細菌、真菌、螺旋體、病毒、寄生蟲等引起的感染2.非感染性葡萄膜炎：包括特發(fā)性、自身免疫性、風(fēng)濕性疾病伴發(fā)的葡萄膜炎、創(chuàng)傷性、偽裝綜合征等類型第二節(jié) 葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)和治療一急性虹膜睫狀體炎（一）臨床表現(xiàn)1癥狀（1）自覺怕光眼痛頭痛?？煞瓷涞匾鹑嫔窠?jīng)分布區(qū)的疼痛。（2）視力減退。多因角膜上皮水腫房水混濁或滲出物遮擋瞳孔，影響光線透入。

5、2體征（1）睫狀充血：（2）房水混濁：炎癥使局部血管擴張，通透性增加，血漿中蛋白、纖維蛋白和炎癥細胞進入房水。使房水呈混懸液樣混濁。在裂隙燈顯微鏡細光束帶照射下，呈現(xiàn)乳白色光帶，稱Tyndall現(xiàn)象。房水中有細胞及色素顆粒。房水中的白細胞等有形成分因重量的關(guān)系沉積在前房底部，呈黃白色液面，稱前房積膿。若有大量紅細胞則可形成前房積血。（3）角膜后沉降物：簡稱KP，房水中的細胞和色素，受溫差的影響沉淀于角膜內(nèi)皮后表面，在下半部構(gòu)成三角形排列，即KP。由于炎癥的性質(zhì)不同，KP的形態(tài)各異，由嗜中性白細胞形成時呈白色塵埃狀；由淋巴和漿細胞組成時呈白色小點狀；由巨噬細胞和類上皮樣細胞構(gòu)成時，呈灰白色油膩狀

6、，稱為羊脂狀KP。 （4）虹膜紋理不清：炎癥時虹膜組織充血、水腫正常虹膜紋理變得模糊，色亦灰暗。（5）瞳孔縮?。汉缒に[及毒素刺激造成瞳孔括約肌痙攣，使瞳孔縮小，由于滲出物的粘著，使瞳孔的對光反應(yīng)更顯遲鈍。這是急性虹膜睫狀體炎的主要特征之一。（6）虹膜后粘連：滲出物聚積于虹膜與晶狀體間的縫隙中，極易形成粘連。急性期粘連范圍小，程度輕，經(jīng)用散瞳劑可以拉開，滲出物吸收后，瞳孔可復(fù)圓，但在晶體表面常遺留環(huán)形色素斑。（7）眼壓：病程早期炎癥影響睫狀突的分泌可有短暫低眼壓。有時因房水粘稠，排出速率下降，眼壓可呈短期增高。一旦房水排出完全受阻則表現(xiàn)繼發(fā)性青光眼。此期鑒別診斷尤為重要。（二）治療1散瞳：散瞳

7、為治療虹膜睫狀體炎的首要措施，對預(yù)后至關(guān)重要。瞳孔散大可使痙攣的瞳孔括約肌、睫狀肌麻痹，改善循環(huán)，減輕疼痛，防止虹膜后粘連，利于病情恢復(fù)。常用1%阿托品眼液點眼，每日三次：1%阿托品眼膏涂眼，每晚一次，維持瞳孔散大直至炎癥消退，滴眼藥后須壓迫淚囊區(qū)5分鐘，防止藥液流入鼻腔吸收中毒（小兒尤應(yīng)注意）。若瞳孔散大不充分，可于球結(jié)膜下注射散瞳合劑（含1%阿托品、1%可卡因、0.1%腎上腺素等量）0.2-0.3毫升，雙眼同時注藥總量不超過0.5毫升。2皮質(zhì)類固醇：具有較強的抗炎作用，輕癥者多局部用藥。用0.5%醋酸考地松、醋酸氫化可地松、強地松龍或0.1%地塞米松眼液點眼，每日46次。亦可球結(jié)膜下注射其

8、混懸液。重癥者采用全身給藥，強地松10-15毫克或地塞米松0.75-1.5毫克口服，每6-8小時一次5至7天遞減，靜脈滴注常用地塞米松10毫克溶于5%葡萄糖液500毫升中靜脈滴注，每日一次，7-9天后減半量，后用口服藥維持。3非甾體類消炎藥物：常用消炎痛25毫克口服，每日三次；注意胃腸道刺激等副作用?？捎眉沿?、普南撲靈眼液滴眼，每日3-4次。4免疫抑制劑：重癥或炎癥向后部葡萄膜蔓延時，用環(huán)磷酰胺能較強的抑制抗體產(chǎn)生，每次口服50-100毫克，每日2-3次；胸腺嘧啶、氮芥口服或靜注射均可，每日1-2毫克；乙雙嗎啉為我國近年來自行研制的免疫抑制劑，副作用小，對交感性眼炎療效較好。用藥期注意副作用及

9、血象變化，白細胞4000者停藥。轉(zhuǎn)移因子、干擾素、左旋咪唑、環(huán)胞霉素A亦用。5抗生素：點眼亦可口服或肌注。6理療：熱敷7遮光：戴有色眼鏡，避免強光刺激瞳 孔，減少疼痛。二、脈絡(luò)膜炎（后部葡萄膜炎）脈絡(luò)膜與視網(wǎng)膜相互緊貼，脈絡(luò)膜發(fā)炎時累及視網(wǎng)膜，故常診為脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎。（一）分類：按病變范圍分1彌漫性脈絡(luò)膜炎 2播散性脈絡(luò)膜炎3局限性脈絡(luò)膜炎：病變局限于眼底某部分，黃斑區(qū)較常見。（二）癥狀：脈絡(luò)膜因無感覺神經(jīng)，病人無痛感。炎癥初期因視網(wǎng)膜的光感覺器細胞受刺激，可有眼前閃光感。炎性產(chǎn)物進入玻璃體時，表現(xiàn)為玻璃體混濁，訴眼前有黑點飄動，視力呈不同程度下降，玻璃體混濁程度隨炎癥發(fā)展而加重。當(dāng)黃斑部受累

10、水腫時，主覺視物變形,視物顯大、顯小征，視力銳減。當(dāng)周邊視網(wǎng)膜廣泛受損時可表現(xiàn)夜盲征。（三）體征：外眼正常，檢眼鏡下可查見玻璃體內(nèi)點狀、絮狀物懸浮，逆眼球轉(zhuǎn)動方向運動。急性期有黃白色、斑片狀滲出，部分融合。病變相應(yīng)處視網(wǎng)膜亦可受累，病變吸收后，輕癥者不顯痕跡，重癥者因色素上皮病變產(chǎn)生色素脫失或繁殖；脈絡(luò)膜中、小血管層萎縮，大血管裸露；若全層萎縮則鞏膜暴露，形成黑白相間的典型萎縮斑。（四）治療：1查找病因：對原發(fā)病治療，去除病因。2皮質(zhì)類固醇：3免疫抑制劑和非激素類抗炎藥物及抗生素；參照虹膜睫狀體炎治療方法。4全身用藥，血管擴張劑，能量合劑，維生素類藥物等。三、中間葡萄膜炎病變相對局限于睫狀體平

11、部、周邊部視網(wǎng)膜和玻璃體基部，呈慢性炎癥。多雙眼發(fā)病，且有自愈傾向。四、全葡萄膜炎當(dāng)虹膜、睫狀體及脈絡(luò)膜同時或先后發(fā)生炎癥時，稱為全葡萄膜炎。治療方法參照虹膜睫狀體炎和脈絡(luò)膜炎的治療方法。第三節(jié) 葡萄膜炎的并發(fā)癥與治療（一）瞳孔閉鎖：指虹膜瞳孔緣全部與晶體粘連，不能用任何擴瞳藥物散開。（二）瞳孔膜閉：瞳孔閉鎖時，堆積于瞳孔區(qū)的纖維蛋白性滲出物機化，形成白色不透明膜狀物，封閉瞳孔，稱作瞳孔膜閉。嚴(yán)重影響視力。（三）虹膜膨?。号c瞳孔閉鎖和瞳孔膜閉同時發(fā)生。當(dāng)后房水不能循環(huán)至前房時，房水滯留，后房壓力增高，向前推擠虹膜，使呈駝背樣隆起稱虹膜膨隆。可見瞳孔區(qū)凹陷、周邊虹膜前突、前房變淺。（四）繼發(fā)性青

12、光眼：其原因有三：炎癥初期房水粘稠度增加，滲出物阻塞房角，造成暫時性眼壓升高；晚期瞳孔閉鎖和膜閉，使房水回流障礙，造成眼壓升高；長期炎癥和高眼壓，致膨隆的虹膜根部與周邊部角膜相粘邊，稱虹膜周邊前粘連。小梁網(wǎng)封閉，房水不能引流，眼壓嚴(yán)重升高即為繼發(fā)性青光眼。不及時治療則影響視力，甚至失明（五）并發(fā)性白內(nèi)障：如虹膜睫狀體炎反復(fù)發(fā)作，可使睫狀體萎縮、房水質(zhì)量發(fā)生改變，影響晶體的營養(yǎng)及正常生理代謝，晶體混濁，即并發(fā)性白內(nèi)障。（六）眼球萎縮：炎癥反復(fù)發(fā)作，最終睫狀體萎縮，房水生成減少，眼球變軟。對于急慢性期的葡萄膜炎應(yīng)及時有效的用藥治療，一旦產(chǎn)生并發(fā)癥，采取適宜的手術(shù)措施，對改善癥狀，恢復(fù)視力具有重要的

13、臨床意義。常用治療措施有：（一）激光治療：（二）手術(shù)治療：第四節(jié) 特殊類型的葡萄膜炎 一、Vogt-小柳原田病 （VKH綜合征） 本病特征是，患葡萄膜炎同時伴有腦炎，聽力障礙，脫發(fā)，毛發(fā)變白及皮膚白癜風(fēng)等全身癥狀。以前部葡萄膜炎為主者稱Vogt小柳病（Vogt-koyanagi），以后部葡萄膜炎為主者稱原田?。℉arade），因兩病無截然界線且常同時發(fā)生，故統(tǒng)稱為葡萄膜大腦炎或小柳一原田綜合征。 Alfred Vogt（1906）和小柳美三（1941）先后報道了一種伴有毛發(fā)變白、脫發(fā)、皮膚脫色斑及聽力損害的雙眼葡萄膜炎，稱為Vogt-小柳綜合征（Vogt-Koyanagi syndrome）。

14、1926年原田永之助報道了一種伴有視網(wǎng)膜脫離的雙眼滲出性葡萄膜炎，發(fā)病前有腦膜刺激癥狀，稱為原田氏病（Haradas disease）。本病多見于黃種人，容易反復(fù)再發(fā)，病程有長達數(shù)年及至數(shù)十年者。發(fā)病年齡以3040歲居中多，50歲以后少見，我國文獻中最小發(fā)病年齡為10歲。發(fā)病率與性別無關(guān)。（一）病因：多認(rèn)為屬自身免疫性疾病。 （二）臨床表現(xiàn)：開始時表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，頭昏、頭痛、耳鳴、聽力下降；皮膚表現(xiàn)為脫色素征象如眉毛、睫毛、頭發(fā)變白及白癜風(fēng)。腦脊液生化檢查顯示蛋白含量增加，腦電圖呈病理性曲線改變。 以小柳病為主時，突出表現(xiàn)視力下降、眼痛、怕光等嚴(yán)重虹膜睫狀體炎征象。炎癥反復(fù)發(fā)作，病程甚長

15、。常導(dǎo)致一系列的葡萄膜炎并發(fā)癥。以原田病為主時，主訴眼前閃光、飛蚊癥或視物變形等，眼底檢查表現(xiàn)為滲出性脈絡(luò)膜炎、視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎征象，晚期脈絡(luò)膜色素脫失及增殖，呈彌漫粉紅色“晚霞樣”眼底改變。嚴(yán)重時繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離。 （三）治療：前部炎癥劇烈時按急性虹膜睫狀體炎治療，全身大劑量應(yīng)用激素，急性期控制后維持用藥，適當(dāng)時機停用或改為免疫抑制劑與非激素類抗炎藥物。物理療法可能輔助炎癥消退。 二、Behcet 氏病 （一）病因：原因不明，與細菌、單皰病毒感染及自身抗原有關(guān)，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)（二）臨床表現(xiàn)：多為青壯年男性患者，雙眼發(fā)病。復(fù)發(fā)性前房積膿性虹膜睫狀體炎、口腔粘膜及外生殖器潰瘍構(gòu)成本病典型的三聯(lián)癥。

16、嚴(yán)重時可能出現(xiàn)前房或玻璃體出血，繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離等。反復(fù)發(fā)作可喪失視力。皮膚主要改變?yōu)榻Y(jié)節(jié)性紅斑，丘疹和毛囊炎，注射針眼次日出現(xiàn)潮紅和化膿小點。 Behcet 病（三）治療：早期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，免疫抑制劑及非激素類抗炎藥物；急性期控制后可調(diào)整用藥方法和途徑；可參照虹膜睫狀體炎的局部和全身用藥。 三、交感性眼炎sympathetic ophthalmia 發(fā)生于一眼穿通傷或內(nèi)眼術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎，受傷眼被稱為誘發(fā)眼，另一眼則稱為交感眼。三、交感性眼炎sympathetic ophthalmia臨床表現(xiàn)傷后2周到2月眼部癥狀與VKH綜合征相似可出現(xiàn)眼外癥狀 診斷 外傷史與臨床表現(xiàn) 治療

17、 同VKH綜合征預(yù)防 外傷后及時處理 四、弓形體性葡萄膜炎（一）病因：是一種人畜共患的球蟲性傳染病，弓形蟲呆在多種動物中寄生，常見貓、狗等。在我國感染率高，發(fā)病率低，多于抵抗力下降或食入大量包囊或卵囊后才患病。調(diào)查天津地區(qū)居民感染率為8.428.5%，調(diào)查山東肉聯(lián)廠工人則為33.9%。 （二）臨床表現(xiàn)：病變主要發(fā)生在葡萄膜，同時波及視網(wǎng)膜，眼底后極部呈局限性灰白色病灶，陳舊后遺留萎縮斑。先天性者多并有發(fā)育異常，如小頭，小眼球畸形，或白內(nèi)障，雙側(cè)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎等。 （三）實驗室檢查：血清學(xué)檢查抗弓形體抗體陽性。 （四）治療：磺胺類藥物，復(fù)方新諾明1.0g/次，每日二次，共服一個月；乙酰螺旋霉素0

18、.25g/次，每日四次，共一個月。定期行血清學(xué)檢查，直至弓形體抗體轉(zhuǎn)陰。 五、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征 acute retinal necrosis syndrome由皰疹病毒感染引起，單眼發(fā)病眼紅、眼痛或眶周疼痛，視力模糊視網(wǎng)膜壞死、視網(wǎng)膜動脈炎玻璃體混濁視網(wǎng)膜壞死形成裂孔，視網(wǎng)膜脫離五、急性視網(wǎng)膜壞死綜合征 acute retinal necrosis syndrome診斷 臨床表現(xiàn)結(jié)合實驗室檢查治療抗病毒藥物 無環(huán)鳥苷1500mg/m2.d，1014天抗凝劑 肝素，阿司匹林糖皮質(zhì)激素激光光凝及手術(shù)六、Fuchs 虹膜異色性葡萄膜炎 Fuchs heterochromic uveitis 以虹膜脫色素為特征的慢性非肉芽腫性葡萄膜炎，90%為單眼。好發(fā)于青年，男多于女。臨 床 表 現(xiàn)彌漫性虹膜基質(zhì)萎縮 Koeppe結(jié)節(jié)細小灰白色KP不發(fā)生虹膜后粘連一般無眼底損害常并發(fā)白內(nèi)障和繼發(fā)性青光眼治 療基本上不用藥物治療治療并發(fā)癥第五節(jié) 葡萄膜囊腫和腫瘤一、虹膜囊腫二、脈絡(luò)膜血管瘤先天性血管發(fā)育畸形多發(fā)生于青年人淡紅色的圓形或近似球形隆起廣泛、彌漫、扁平、邊界不清楚的 番茄色增厚滲出性視網(wǎng)膜脫離、頑固性青光眼激光治療二、脈絡(luò)膜血管瘤三、脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤malignant mela