稀釋性低鈉血癥治療課件

1、難治性心力衰竭的診治江西省人民醫(yī)院盛國太定義很多心力衰竭患者經(jīng)過積極的藥物治療，癥狀仍難以控制，其具有四高的特點：死亡率高，發(fā)病率高，住院率高，醫(yī)療費用高，即稱為難治性心力衰竭。 診斷難治性心力衰竭是指：在合理用藥的基礎(chǔ)上，患者在休息或輕微活動時即出現(xiàn)癥狀，或者癥狀惡化，心功能往往在34級以上，左心室射血分數(shù)（LVEF）小于25 心力衰竭分類按病程：一至五級 按心衰發(fā)展進程：急性和慢性心衰 按心衰發(fā)作的解剖部位：左心衰，右心衰和全心衰 按心衰時心排血量的高低：高排血量和低排血量型心衰 按心衰收縮和舒張功能的改變：收縮型心衰，舒張型心衰及混合性心衰 按心衰時病理生理的變化：原發(fā)性心肌收縮力減退性

2、心衰，負荷過度性心衰，負荷不足性心衰 按發(fā)生心衰時血液動力學方向：后向型心衰，前向型心衰和雙向性心衰 按臨床癥狀有無：有癥狀心衰和無癥狀心衰 識別可逆的誘因和原因 十四個有無： 1) 有無手術(shù)可以糾正的心臟疾病 2) 有無過度利尿 3) 有無洋地黃中毒 4) 有無負性肌力藥物 5) 有無飲酒或飲茶 6) 有無甲亢或甲低 7) 有無風濕活動 8) 有無肺梗死 9) 有無肺部感染及SBE（亞急性細菌心內(nèi)膜炎 ） 10) 有無不易控制的心律失常 11) 有無貧血 12) 有無肝腎功能減退 13) 有無冠狀動脈供血不足 14) 有無酸堿或電解質(zhì)紊亂 識別可逆的誘因和原因 六個是否 1) 是否利尿劑發(fā)揮

3、作用 2) 是否休息充分 3) 是否洋地黃足量 4) 是否血管擴張劑應用妥當 5) 是否體內(nèi)液體潴留過多 6) 是否神經(jīng)體液失衡被糾正 心衰的原因 1）風濕性心臟病 A-瓣膜畸形是否糾正 B-有無風濕活動 C-有無SBE （亞急性細菌性心內(nèi)膜炎）D-有無肺梗死 E-有無合并冠心病 F-有無肝腎功能不全 G-有無電解質(zhì)紊亂 H-有無心律失常 心衰的原因2）肺心病 A-通氣及換氣功能未糾正 B-血液粘稠度未改善 C-肺動脈高壓未糾正 D-肺心病有無合并冠心病 心衰的原因3）冠心病 A-冠狀動脈供血不足未改善 B-缺血性心肌病 C-室壁瘤乳頭肌斷裂，室缺等心肌梗死機械性并發(fā)癥 D-心室大塊疤痕形成

4、E-頑固性心律失常 急性心梗泵衰竭 A-梗死面積大于4060 B-右室梗死 C-再梗死 心衰的原因4）高心病 A-血壓升高未控制 B-合并冠心病 C-合并老年性瓣膜病 D-合并繼發(fā)性高血壓 心衰的原因5）先心病 A-肺動脈高壓 B-SBE（亞急性細菌性心內(nèi)膜炎） C-畸形嚴重巨大而復雜 心衰的原因6）心肌炎，心肌病 A-彌漫性心肌損傷 B-心臟明顯擴大 臨床評估 臨床上需要從3個方面對難治性心力衰竭加以評估：一）判斷心力衰竭程度 1 二維及多普勒超聲檢查 2 X線胸片 3 心電圖 4 核素心室造影及心肌灌注顯像 5心功能分級 臨床評估二）血流動力學評估 ：有創(chuàng)性血流動力學檢查 A 主要用于威脅

5、生命，并對治療無反應的泵衰竭 B 對呼吸困難和低血壓休克做鑒別診斷 C 了解患者的血流動力學狀況，結(jié)合患者的臨床情況（如水鈉潴留、心力衰竭程度）進行藥物調(diào)整。 臨床評估三）預后評估 綜合評價疾病進展，包括：死亡，猝死 癥狀惡化（NYHA心功能分級增加） 需要結(jié)合疾病進展情況來綜合評定藥物治療慢性心力衰竭的目的降低死亡率；降低病殘率，降低住院率，終末期姑息治療；治療原發(fā)病，消除誘因，藥物治療控制心肌損害的發(fā)生發(fā)展。 治療心衰的5個原則 1：首先治療心臟重構(gòu)和神經(jīng)體液狀態(tài)，常用藥物有ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑和B受體阻滯劑。 2：充分處理血液動力學，降低前后負荷，使得心室每搏量重新分布，常用藥

6、物有擴張血管藥物、正性肌力藥物、利尿劑。 3：恢復心肌充分灌注和心肌營養(yǎng)，常用治療措施有冠脈搭橋、冠脈支架、藥物 。4：維持電的穩(wěn)定性，適當慎重地處理心律失常。 5：改善生活方式及康復，戒煙、限酒、限濃茶，低鹽、低水、低熱卡。 心衰的常規(guī)治療 聯(lián)合使用第一線三大類藥物，即利尿劑、ACEI(或ARB)和 受體阻滯劑。為進一步改善癥狀、控制心率等，第二線三大類藥物包括地高辛、醛固酮受體拮抗劑和伊伐布雷定 。慢性心衰（NYHA -IV 級）藥物治療流程圖 伊伐布雷定 竇性心律，EF 35，已使用ACEI（或ARB）和MRA（或ARB）治療的心衰患者：如果受體阻滯劑已達到循證醫(yī)學證據(jù)劑量或最大耐受劑量

7、、心率仍然 70 次/分，并且持續(xù)有癥狀（NYHA - 級）； IIaB沙庫巴曲纈沙坦鈉-諾欣妥沙庫巴曲纈沙坦鈉-諾欣妥沙庫巴曲纈沙坦鈉-諾欣妥左西孟旦鈣增敏劑，通過不同于傳統(tǒng)的正性肌力藥物的作用機制改善心功能，增強心肌收縮力的同時不增加細胞內(nèi)鈣濃度、心率和心肌氧耗，對心肌氧供需失衡而需要正性肌力藥物支持的患者有益機制：通過結(jié)合于心肌細胞上的肌鈣蛋白C促進心肌收縮，還通過介導ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應其正性肌力作用獨立于腎上腺素能刺激，可用于正接受受體阻滯劑治療的患者左西孟旦左西孟旦不易導致惡性心律失常，不影響心室舒張功能，不增加患者遠期死亡率。左西孟旦推薦

8、用法及劑量為10分鐘內(nèi)給予12g/kg負荷量，繼之以0.1g/kg/min維持，劑量調(diào)整范圍0.05-0.2g/kg/min。對于收縮壓100mm Hg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓應用時需監(jiān)測血壓和心電圖，以避免血壓過低和心律失常的發(fā)生奈西立肽又稱重組人B型利鈉肽，是一種近年剛應用于急性心衰治療的血管擴張劑，屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。奈西立肽通過與血管平滑肌和內(nèi)皮細胞上的鳥苷酸環(huán)化酶受體結(jié)合，使第二信使cGMP水平升高而發(fā)揮其生理學效應。奈西立肽可擴張靜脈和動脈從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量；同時可促進鈉的排泄，有

9、一定的利尿作用；抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。推薦用法及劑量首劑2g/kg靜注，繼以0.01g/（kgmin）靜滴維持，根據(jù)血壓和癥狀調(diào)整用量，維持收縮壓在110mmHg以上。 托伐普坦選擇性精氨酸血管加壓素V2受體拮抗劑，能阻止精氨酸血管加壓素與腎單位遠端的V2受體結(jié)合，產(chǎn)生排水利尿作用而無電解質(zhì)喪失。在心衰模型中，托伐普坦只表現(xiàn)出排水利尿作用，不激活交感神經(jīng)和RAAS系統(tǒng)，顯著降低心臟前負荷，而對后負荷和腎功能無影響。推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向患者，可顯著改善充血相關(guān)癥狀，且無明顯短期和長期不良反應。EVEREST結(jié)

10、果顯示，該藥可快速有效降低體重，并在整個研究期維持腎功能正常，對長期死亡率和心衰相關(guān)患病率無不良影響。對心衰伴低鈉的患者能降低心血管病所致死亡率。建議劑量為15mg/日開始，療效欠佳者逐漸加量為30mg/日，最大至60mg/日阿利吉侖選擇性腎素抑制劑阿利吉侖作用于腎素血管緊張素系統(tǒng)的初始環(huán)節(jié)，阻斷血管緊張素原裂解為血管緊張素，能顯著而持久地降低血漿腎素活性，降低血管緊張素、血管緊張素的水平，擴張血管。在心衰治療中，阿利吉侖是否有類似ACEI或ARB的作用，目前仍缺乏證據(jù)有待探討，目前不推薦其作為ACEI/ARB的替代物使用。晚近發(fā)表的ASTRONAUT研究顯示經(jīng)住院治療穩(wěn)定的心衰患者，出院后一

11、周于心衰用藥基礎(chǔ)上加用阿利吉侖，結(jié)果顯示6個月時主要研究終點包括心血管事件、死亡或再住院率沒有顯著性差異；12月時結(jié)果也無明顯不同。 松弛素一種雙鏈蛋白質(zhì)，其結(jié)構(gòu)特征與胰島素類似，心臟和血管是其靶器官。在充血性心力衰竭患者的心房和心室肌中，松弛素可持續(xù)高表達，循環(huán)血中松弛素的水平與心功能障礙的嚴重程度顯著相關(guān)。松弛素作用機制包括通過加強NO依賴的舒張效應降低血管張力從而拮抗幾種縮血管物質(zhì)的作用；通過其中樞效應影響機體的攝水以及其對腎功能的調(diào)節(jié)作用維持血容量平衡；參與脈管系統(tǒng)的重塑。動物及臨床研究表明它可產(chǎn)生有益的血流動力學效應和腎臟效應，主要得益于其血管擴張作用，因而在急性心力衰竭中可能發(fā)揮治

12、療作用。pre-RELAX-AHF研究表明松弛素可有效改善癥狀和臨床預后，且不良反應或副作用與安慰劑組無顯著差異(5)。RELAX-AHF研究顯示在急性心力衰竭的治療中，與安慰劑組相比，松弛素可緩解呼吸困難，改善其他臨床轉(zhuǎn)歸，但對再次住院無影響。治療180天后死亡率風險降低37，兩組患者所有不良事件和嚴重不良事件的發(fā)生率及其類型基本類似。 難治性心力衰竭治療的具體方法 根據(jù)血流動力學特點將頑固性心力衰竭分為有無液體潴留（wet/dry）和有無低灌注征象（warm/cold） 1.wet+warm型：聯(lián)合應用襻利尿劑，靜脈滴注硝酸甘油，不需要應用正性肌力藥； 2.wet+cold型：采用血管擴張

13、藥改善臨床癥狀，靜脈應用硝普鈉時，在有創(chuàng)血流動力學的監(jiān)測下進行效果較好，穩(wěn)定后改用ACEI或肼苯達嗪+硝酸酯； 3.dry+cold型：臨床多較穩(wěn)定，但癥狀加重時，口服藥物通常無效。 頑固性水腫的治療關(guān)鍵在于識別和控制液體潴留。 1.稀釋性低鈉血癥對利尿劑反應差，血漿滲透壓低，因此選擇滲透性利尿劑，甘露醇優(yōu)于其他利尿劑，腦水腫時需快速輸注，心衰時需緩慢靜滴，100-200ml/2-3小時，在輸注一半時應用強心藥西地蘭，10-20min后根據(jù)情況靜脈注射速尿100-200mg，加用小劑量多巴胺2-3ug/（min-kg），會使利尿效果更好頑固性水腫的治療2.真性低鈉血癥大劑量襻利尿劑或輸注小劑量

14、高滲鹽水治療頑固性心衰的效果好，速尿500-1000mg，同時在30min內(nèi)快速輸入1.4-4.6高滲鹽水100ml一日兩次血鈉小于125時是4.6濃度，鈉在126-135時是3.5濃度，鈉大于135時是1.4-2.4所有的患者都靜脈給予NaCl 20-40mg/d，以預防低鈉血癥，患者每天鈉的攝入量為120mmol，入液量為1000ml，原則是大利小補，先利后補難治性心衰利尿劑使用1、增加袢利尿劑劑量，呋塞米4060mg靜脈推注后，510mg/h靜脈泵入維持，呋塞米最大日劑量為1g。2、聯(lián)合應用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺、氨茶堿，可增加腎臟血流3、聯(lián)合應用不同利尿劑，袢利尿劑加用噻嗪類利尿劑，

15、兩類利尿劑合用應當密切監(jiān)測血清離子及尿素氮變化，尿量增多后要防止出現(xiàn)低鉀血癥、低鈉血癥、低血鎂、低血鈣、低血容量和腎功能惡化。難治性心衰利尿劑使用4、醛固酮拮抗劑治療心力衰竭可降低頑固性慢性心力衰竭的死亡率，建議小劑量使用（螺內(nèi)酯：起始10-20 qd,最大20 mg qd或bid）5、托拉塞米利鈉利尿活性是呋塞米8倍，利鉀作用弱，具有拮抗醛固酮作用， 能有效減少慢性心衰患者左心室重構(gòu)，對心肌有保護作用，從而改善心衰癥狀稀釋性低鈉血癥治療輕度低血鈉者，血鈉在120135 mmol/L，限制液體攝入量，通常少于1500ml。中度低血鈉而非嚴格限鹽，必要時適量補鈉。小劑量利尿劑泵入是個比較好的方法

16、，可以先給一個負荷量，然后以每小時 1020mg速度泵入呋噻米效果很不錯稀釋性低鈉血癥治療稀釋性低鈉血癥患者對利尿劑反應很差，血漿滲透壓低，選用滲透性利尿劑甘露醇并聯(lián)合應用強心劑和袢利尿劑，可達到高滲利尿作用甘露醇100200ml，緩慢 23小時靜滴，滴注一半時給予靜脈毛花苷丙，1020分鐘后靜脈給予大劑量速尿（100200mg），治療23天，病人尿量就會顯著增加真性低鈉血癥治療頑固性右心衰為主患者，長期胃腸道和肝臟淤血，消化道功能降低，食欲差，長期限制鈉鹽攝入和大劑量利尿劑使用，造成病人血鈉水平真正減低患者表現(xiàn)：高度水腫，伴有惡心和嗜睡，如誤診為稀釋性低鈉血癥性水腫，處理不當會出現(xiàn)昏迷，甚至

17、死亡。真性低鈉血癥利尿劑的效果很差，可聯(lián)合大劑量袢利尿劑和輸小劑量高滲鹽水治療血鈉90或出現(xiàn)急性左心衰竭后應用。在降低患者死亡率及氣管插管率上無明顯獲益，但可改善患者肺水腫及呼吸窘迫的癥狀。機械通氣聯(lián)合何種鎮(zhèn)靜療法、 無創(chuàng)機械通氣的副作用、有創(chuàng)機械通氣的時機問題、主動撤機或者進一步氣管切開CRRT連續(xù)性腎臟替代療法，即床旁血濾已廣泛應用于重癥心衰患者，CRRT可以連續(xù)、緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，患者的有效血容量、滲透壓的波動小，還能清除血中具有血管活性的分子炎癥介質(zhì)及心肌抑制因子，進而改善血流動力學的狀態(tài)，利于心衰的控制。目前存在的問題主要有： （1）CRRT時機、模式的選擇問題：通常心梗后頑

18、固性心衰患者若同時合并腎功能衰竭，或心腎綜合征者即可上機，這時候通常應用CVVH或CVVHDF模式，血流速應從慢逐漸加快，防止低血壓的發(fā)生（2）對于水鈉潴留嚴重的患者，也可使用單純脫水的SCUF模式，因患者通常為心腎綜合征，合并電解質(zhì)紊亂，CVVH或CVVHDF模式應用有限CRRT（3）抗凝方式的選擇：枸櫞酸抗凝以效果穩(wěn)定，易于監(jiān)測而最為常用。但因為心梗后頑固性心衰患者常有凝血功能異常，或是肝淤血引起的凝血功能異常，因此，局部肝素+魚精蛋白的抗凝方法因其易于控制抗凝強度而常常應用。對于部分患者PT、APTT延長較多者，也可考慮無肝素抗凝的方法。 CRRT（4）藥物的清除率：CRRT不僅可以直接清除藥物，也可以通過改變機體內(nèi)環(huán)境而影響體內(nèi)藥物清除，藥物的清除率受到諸如分子量、表觀分布容積、蛋白結(jié)合率等因素的影響（5）急性心?；颊唠p聯(lián)抗血小板藥物的重要性不言而喻，尤其是早期行急診PCI術(shù)治療的患者，對于預防亞急性支架內(nèi)血栓形成具有重要