經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃空腸造瘺PEG、PEJ的護理【可編輯的】課件

1、經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃/空腸造瘺（PEG/PEJ）的護理2臨床營養(yǎng)支持途徑腸外營養(yǎng)支持(Parenteral Nutrition, PN)腸內(nèi)營養(yǎng)支持(Enteral Nutrition, EN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteral Nutrition, EN) 經(jīng)胃腸道用口服或管飼來提供代謝需要的營養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營養(yǎng)素。原則：If the gut works, use it. 當胃腸道功能允許及安全前提下, 應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。3腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢1234維護腸粘膜屏障的保護作用增加肝血流、刺激胃腸道激素的分泌，提高肝臟耐受性避免了PN相關(guān)并發(fā)癥，如導(dǎo)管性膿毒血癥費用相對較低腸內(nèi)營養(yǎng)支持的途徑1. 經(jīng)鼻十二指腸/空腸

2、2. 經(jīng)口/鼻胃途徑3. 胃造瘺4. 空腸造瘺5. 經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺 /空腸造瘺(PEG /PEJ)5腸內(nèi)營養(yǎng)途徑鼻胃管/鼻腸管鼻粘膜受損，不耐受 吸入性肺炎 影響外觀PEG/PEJ的應(yīng)用歷史經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下胃造瘺術(shù)（Percutaneous Endoscopic Gastrostomy, PEG）是借助內(nèi)鏡經(jīng)皮置入PEG造瘺管，系一種特殊的管飼營養(yǎng)方法，起始于1979年。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下空腸造瘺術(shù)（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy, PEJ)，由PEG發(fā)展而來，起始于1980年。7PEG/J的適應(yīng)癥1.胃腸功能正常而經(jīng)口攝食障礙2.需長期管飼營養(yǎng)支持或預(yù)計需長

3、期胃腸減壓者（3W） PEG/J的適用病人中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的吞咽困難 腦卒中、腦外傷、植物人頭頸部腫瘤放療或手術(shù)前后呼吸功能障礙作氣管切開者食管穿孔、食道吻合口漏腹部手術(shù)后胃癱、胃腸郁積者重癥胰腺炎PEG/J的禁忌癥10大量腹水嚴重門脈高壓癥腹膜炎既往腹部手術(shù)史炎癥致解剖異常等咽或食管梗阻妨礙內(nèi)窺鏡通過腸梗阻無法行腸內(nèi)營養(yǎng)要小心噢！手術(shù)前常規(guī)檢查：凝血功能、HbsAg、HIV、HCV胸腹盆平掃CT等術(shù)前8h禁食水，包括腸內(nèi)營養(yǎng)灌注?？谇磺鍧嵖咕貛胧中g(shù)室PEG置入的步驟術(shù)前準備PEG的技術(shù)PEG有3個基本方法: Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(

4、push)法、Russell插入(In-troducer)法 拖出法是PEG最主要的置管方法. 拖出法PEG最主要的置管方法患者應(yīng)術(shù)前8 h禁食。放置胃造瘺管前、后均常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，主要針對G+菌的抗生素。腹部B超檢查，肝左葉是否大，有無間位橫結(jié)腸。選擇腹壁穿刺點開始時通常采用左側(cè)臥位進鏡，然后再恢復(fù)成仰臥位。患者應(yīng)采取仰臥位及抬高頭部15度來減少誤吸。胃造瘺部位定位于左鎖骨中線, 劍突至臍上1/3處。胃鏡插入胃腔后注氣使胃充分膨脹, 使肝葉上移及橫結(jié)腸下移, 確定胃壁及腹壁緊密接觸后, 關(guān)閉胃鏡室燈光, 通過腹壁觀察胃鏡燈光。 -15-穿刺胃前的準備患者常取平臥位，床頭略抬高內(nèi)鏡進入

5、胃后充分注氣使胃壁充分向外膨脹指壓腹壁尋找最佳穿刺點（沒有血管）-16-穿刺胃前的準備腹壁各層注射局麻藥并穿入胃腔穿刺點作小切口并鈍性分離至肌膜下-17-穿刺胃并送入導(dǎo)線內(nèi)鏡監(jiān)控下將穿刺套管針穿入胃內(nèi)，退出針芯，沿套管送入導(dǎo)線至胃腔-18-內(nèi)鏡下引出導(dǎo)線內(nèi)鏡下用圈套器或活檢鉗夾住導(dǎo)線，連同內(nèi)鏡經(jīng)食管退出口腔外-19-造瘺管與導(dǎo)絲相連接將雙股導(dǎo)線與造瘺管頭端的線圈牢固連接。-20-放置造瘺管牽拉腹壁外的導(dǎo)線，將造瘺管拉入胃腔內(nèi)當造瘺管的圓錐形頭端被拉至套管針內(nèi)時會有輕微阻力，此時連同套管針一同拉出腹壁，直至胃內(nèi)固定盤片緊貼胃壁必要時再進入內(nèi)鏡協(xié)助確定位置-21-固定造瘺管及連接頭固定夾固定造瘺管

6、保持胃與前腹壁緊貼剪斷造瘺管尾端，外接連接頭-22-PEG操作步驟術(shù)前準備選擇腹壁穿刺點消毒、鋪巾局麻、穿刺胃并導(dǎo)入導(dǎo)線造瘺管與導(dǎo)線連接放置胃造瘺管固定造瘺管及連接頭必要時置入空腸營養(yǎng)管（PEJ）-23-主要步驟經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺(percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ)PEJ主要用于嚴重的胃食管反流或胃動力障礙的患者，可在原胃造瘺管上再附加一空腸喂飼管。 用內(nèi)鏡將空腸喂飼管經(jīng)幽門送入空腸。為了達到胃腸減壓和腸道營養(yǎng)的目的, 防止食管反流及吸入性肺部感染，將飼管置入十二指腸遠端。由于易在胃內(nèi)結(jié)圈, 難以進入十二指腸，通常在內(nèi)鏡及導(dǎo)引鋼絲輔助下完成。 首

7、先通過PEG管將帶軟導(dǎo)絲空腸喂養(yǎng)管插入十二指腸遠端，拔出導(dǎo)絲。術(shù)后拍腹平片證實在管的位置。此方法可置入較粗的24F飼管, 更有利于胃腸道營養(yǎng)。 -25-經(jīng)胃造瘺管置入空腸營養(yǎng)管-26-PEJ操作方法-27-PEJ空腸管胃管PEJ適應(yīng)證：胃癱幽門不全梗阻十二指腸不全梗阻食道返流經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下空腸造瘺術(shù)（PEJ)轉(zhuǎn)用PEGPEG-J如果病人胃排空障礙或幽門梗阻，應(yīng)從PEG轉(zhuǎn)用為PEG-J 治療，即在內(nèi)窺鏡下經(jīng)胃造瘺管將空腸營養(yǎng)管送過幽門至上段空腸PEJ置入步驟 將PEJ導(dǎo)管通過PEG放入胃腔，入胃鏡，用異物鉗夾住PEJ導(dǎo)管頭端，輕柔推送胃鏡將其送至十二指腸降部，連接PEJ和PEG導(dǎo)管各相應(yīng)扣件 PE

8、G-J既可做經(jīng)過幽門或空腸的喂養(yǎng)，同時可行胃減壓治療29PEJPEG141.定時巡視病人，妥善固定管路，防止牽拉、拖拽，打折。2.保持置管口周圍皮膚清潔干燥；觀察有無紅腫及分泌物；可用酒精消毒周圍皮膚。固定導(dǎo)管松緊適當。 3.輸入營養(yǎng)液前后用溫開水沖洗導(dǎo)管，及時夾閉導(dǎo)管，防止液體返流；觀察液體速度，定時沖洗導(dǎo)管234. 導(dǎo)管堵塞嚴禁暴力沖管，可用碳酸型飲料沖洗PEG/PEJ的護理-31-術(shù)后注意事項PEG術(shù)后24小時方可行胃內(nèi)管飼PEJ術(shù)后即可進行腸內(nèi)管飼管飼時抬高床頭管飼制劑、速度、量應(yīng)個體化防止造瘺管過緊或滑脫移位-32-造瘺管的日常護理每日清潔造瘺管周圍皮膚經(jīng)常沖洗造瘺管，保持清潔與通暢

9、每812h常規(guī)沖洗一次每次管飼后沖洗一次不同管飼制劑交替輸注時-33-胃造瘺管停留時間至少2周可達半年以上必要時更換造瘺管-34-胃造瘺管拔除方法借助內(nèi)鏡向胃腔內(nèi)方向拔除-35-胃造瘺管拔除瘺管的處理可有凡士林紗布填塞沖洗導(dǎo)管時，誤用針頭刺破導(dǎo)管壁或操作不當，引起管道破裂或折裂滲漏剪斷外導(dǎo)管，重新連接。PEG/PEJ并發(fā)癥的護理并發(fā)癥導(dǎo)管破/折裂造瘺管漏切口感染吸入性肺炎包埋綜合征造瘺管 滑脫多因固定不牢所致無論何時發(fā)生，立即重新置管?？赡芘c食管反流有關(guān)發(fā)生吸人性肺炎后，應(yīng)積極給予抗感染治療。營養(yǎng)液的輸入速度不可過快，抬高床頭，加快胃排空，服用促胃腸動力藥病菌來自口腔或胃腸道。輕者管周皮膚紅腫

10、，重者膿腫形成須應(yīng)用抗生素和膿腔引流造瘺口大于造瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及營養(yǎng)液沿管周漏出，稱為外漏若漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理一般出現(xiàn)在術(shù)后2周每天將外墊松開，用碘伏/生理鹽水將管口周圍擦洗干凈，將導(dǎo)管推進12 cm，轉(zhuǎn)動導(dǎo)管360度，再拖回原位，以減少局部受壓-37-并發(fā)癥處理造瘺管漏 由于造瘺口大于造瘺管，或因造瘺管移位，胃內(nèi)容物及灌入營養(yǎng)液沿管周漏出，稱為外漏；也可漏入腹腔內(nèi)，為內(nèi)漏。是一種嚴重的并發(fā)癥，應(yīng)手術(shù)處理。 -38-并發(fā)癥處理造瘺周圍感染與膿腫形成 病原菌主要來自口腔或胃腸道。輕者僅為管周皮膚紅腫，重者有膿腫形成。須應(yīng)用抗生素和膿腔引流。-39-并發(fā)癥處理吸入性肺炎 可能與食管反流有關(guān)。發(fā)生吸人性肺炎后，應(yīng)積極給予抗感染治療。同時采取以下措施：逐漸增加