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文檔簡介
1、如何管理圍術(shù)期患者的呼吸功能一、麻醉對呼吸功能的影響麻醉藥物對呼吸功能的影響:常用麻醉藥物有吸入和靜脈用藥兩種。麻醉藥物對呼吸功能的影響主要表現(xiàn)為藥物對呼吸中樞,以及對氣道和肺血管的影響。有的藥物,比如巴比妥類、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、吸入麻醉藥可降低缺氧反射;有的藥物可改變C02通氣反應(yīng)曲線,比如巴比妥類及鹵素碳氫化合物,使曲線右移,并明顯降低其斜率,最后完全無反應(yīng);麻醉性鎮(zhèn)痛藥,如嗎啡,使曲線右移,但斜率不變,除非患者入睡。不同麻醉藥物對氣道和肺血管的影響不一樣,如氨氟醚、異氟醚,有擴張支氣管和肺血管的作用,而氧化亞氮則是血管收縮藥。氯胺酮有擴張支氣管的作用。麻醉方法對呼吸功能的影響:全麻對患者呼吸
2、功能影響較其他麻醉影響大。全麻患者均需進行機械通氣,多個緩解可影響肺功能,如氣管內(nèi)插管的內(nèi)徑、機械無效腔以及麻醉時人工呼吸操作是否恰當?shù)?。胸外科手術(shù)常采用單肺通氣,由于術(shù)側(cè)肺沒有通氣但血流灌注仍然存在,導致靜動脈分流量增加,使Pa02降低,而健側(cè)肺可能出現(xiàn)過度通氣。椎管內(nèi)麻醉若平面過高,可導致肋間肌、膈肌麻醉,影響患者通氣功能。其他:如麻醉機供氧系統(tǒng)障礙,包括供氧系統(tǒng)機械失靈及其管道與接口脫離,氧流量不足、麻醉劑報警系統(tǒng)失靈等均可以引起低氧或二氧化碳潴留。二、手術(shù)對呼吸功能的影響手術(shù)損傷:主要見于胸外科手術(shù),如肺切除術(shù)導致肺容積缺失和各種胸部手術(shù)后胸膜粘連等常導致限制性肺功能減退;開胸手術(shù)切口
3、影響正常胸廓的正?;顒?,限制肺的充分膨脹和回縮;上腹部手術(shù)對膈肌的活動,術(shù)后傷口疼痛限制呼吸運動和咳嗽等均對呼吸功能造成不同程度的影響。高位脊柱手術(shù)術(shù)后,脊髓水腫或椎管內(nèi)出血壓迫脊髓可產(chǎn)生呼吸抑制。體位:如甲狀腺手術(shù)常采用頸后仰位,這種體位常會使患者感覺憋氣,特別是頸部腫物較大或肥胖患者及腫瘤更易導致呼吸不暢。凡限制胸廓或膈肌活動,或使肺內(nèi)血容量增加的體位,均可使胸廓和肺的順應(yīng)性降低,如俯臥位時易導致患者通氣不足和低氧血癥。其他:如與手術(shù)相關(guān)的大量輸血、輸液均可對呼吸功能造成影響。三、術(shù)前呼吸功能評估(一)常用術(shù)前呼吸功能評估方法病史:全面了解患者的病史情況,既往有無慢性呼吸系統(tǒng)、心臟病病史,
4、有無飲酒、吸煙等情況;體格檢查:包括體型、胸廓情況,呼吸頻率及幅度,有無輔助呼吸肌異?;顒樱袩o氣管移位,有無呼吸音的改變等;實驗室檢查:包括術(shù)前三大常規(guī)、胸片、心電圖等。呼吸功能檢查與監(jiān)測:主要包括肺功能測定、血氣分析、呼吸中樞驅(qū)動力、呼吸肌功能、呼吸力學等。1、預測術(shù)后通氣儲備:預測術(shù)后最大通氣量(MMV)與每分鐘通氣量(Ve)之比(MMV/Ve)的大小。該比值越高,手術(shù)安全性越大。若MMV/Ve=3時,胸部和上腹部手術(shù)可考慮,但安全性相對較小,而中下腹手術(shù)安全性大。對于胸外科手術(shù),情況更為復雜。如一側(cè)肺葉切除,肺活量(VC)下降接近1/4;若手術(shù)肺葉的基礎(chǔ)病變重,則VC下降幅度?。灰粋?cè)不
5、完全堵塞的肺葉切除,VC稍下降;而切除的肺基礎(chǔ)病變輕,對側(cè)肺的基礎(chǔ)病變重,則VC下降大。2、預測術(shù)后FEV4M0.8是手術(shù)的基本要求,否則禁忌行肺葉或肺段切除。3、FEV1可逆度的變化:與支氣管哮喘的發(fā)作有關(guān),若為陽性,必須注意預防哮喘發(fā)作。4、分側(cè)肺功能:在有明顯肺功能損害的患者,分側(cè)肺功能測定是判斷能否進行肺切除術(shù)比較可靠的方法,習慣上用側(cè)位肺功能測定來判斷。手術(shù)側(cè)的肺功能比例可以較好預測切除術(shù)后VC的下降程度。5、Pa02:若術(shù)前無低氧血癥或輕度低氧血癥則患者一般能承受手術(shù);若PaO2降低較明顯,但低流量吸氧即可改善,手術(shù)也可以考慮,否則風險較大(心臟及病變肺部分不張等手術(shù)除外)外。6、
6、最大峰流速(Vmax):與術(shù)后咳痰能力直接相關(guān),大于3L/s者,咳痰能力較好,術(shù)后發(fā)生痰栓堵塞的機會較小。7、其他肺容積時的峰流速(V75、V50、V25)與術(shù)后中小氣道分泌物的引流和是否容易發(fā)生肺部感染有關(guān)。若三者皆低于1L/s,則分泌物的引流差,感染的機會多。(二)識別高危患者S52-3-1術(shù)后肺井發(fā)疸髙危囲棄扯推薦強度危除因累惟薦強迎岀值比fOR患苦樹英的鳳養(yǎng)MA2.09-3.WASA評分汕級A2.55-4.37充血性心丿衰曙A2.93COPDA1.S5-2.5I體重T降ftL79恿氐睡礙aL62WiL39蛙酒Bk23胸郁休林檢査異常KNA棒棣病c肥歸D陽蜜註睡氓再孌赴停媒合撫1微素的快
7、用1HlVgjjJ心律失當1訣乏鍛煉1包麻眸孚擊胡關(guān)的鳳險主動球新鑑補術(shù)A&90危險因隸推薦強度比也比w町尉外科手術(shù)A4.24膽部孚術(shù)A101上腹部手術(shù)A2.1顱腦手術(shù)A2.53手術(shù)時A2r26頭頸部手術(shù)A2.2怠謬手術(shù)A2.2血管手術(shù)A2.20仝麻ALB3囲術(shù)期KMUQil)BL47間部手術(shù)D打產(chǎn)科Ji陋尿科手術(shù)D甘管手術(shù)I實雑室檢査血衆(zhòng)白蛋口由A2.53胸片吊簾B4.SI尿肅氮汨,SrrandZLdWcLBNA怖功椎謝定1注:出=淖旌擺點iAm有妹的證據(jù)應(yīng)持汕=至少疔-嵐的訕:冊支持空少有一股的證拯建説汕-有奸的證據(jù)理誼詼因蠱H;是術(shù)川占并&癥的罐險因駅1=證據(jù)不足,或我究.右fit幷咸用
8、互矛盾甸對于丄利E贄耳帶.陌并.誹尹渥卩脊#品啓如:四不制十算伽品池知十的誣比時癮供碗緒估計一、耐艸.應(yīng)叱工亙丁件ffiS2-J-l術(shù)前肺助能的分布評估,表示吸困善已戒咽沁周,時有汽直窩反應(yīng)的患薦訂接畳匚、丁休臓級就嘲滋商竭険Ifi匡運孚制四、術(shù)后呼吸功能管理(一)術(shù)后床旁呼吸功能監(jiān)測常見異常情況1、低Sp02:患者因素:1)基礎(chǔ)疾?。喝缁颊弑旧砭痛嬖诼宰枞苑尾?、重癥肌無力等基礎(chǔ)呼吸系統(tǒng)疾病;或患者右向左分流的心臟疾患、存在心功能不全、心排血量減低、嚴重貧血等疾患導致非學歷不足,導致肺換氣功能障礙;合并有顱內(nèi)腫瘤、血腫等神經(jīng)系統(tǒng)疾患,造成中樞性呼吸抑制;2)術(shù)后并發(fā)癥:常見的有呼吸系統(tǒng)并發(fā)
9、癥,如氣道梗阻、肺氣腫、肺不張、胸腔積液、肺栓塞等;循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥,如各種原因所致的休克;神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,如腦血管意外、腦水腫或缺血缺氧性腦病等。手術(shù)相關(guān)的因素:1)常見的有胸部和上腹部手術(shù)引起限制性通氣障礙;2)頭頸部手術(shù)常引起氣道梗阻;3)側(cè)肺葉切除術(shù)后,對側(cè)肺功能失代償;4)胸外科術(shù)中誤傷膈神經(jīng)或肺下葉切除后作膈神經(jīng)麻痹,使膈肌在吸氣相中不能發(fā)揮作用;5)心臟手術(shù)后引起心功能不全;6)顱內(nèi)手術(shù)造成呼吸中樞的影響等。麻醉相關(guān)的因素:1)麻醉肌松藥的殘余作用,或者術(shù)后由于應(yīng)用了拮抗藥物再度出現(xiàn)肌肉松弛作用;2)麻醉性鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥的延遲效應(yīng)導致呼吸抑制;3)椎管內(nèi)麻醉時,由于阻滯屏幕過高,導致
10、支配輔助呼吸肌的肋間神經(jīng)、膈麻痹;術(shù)后治療相關(guān)的因素:1)術(shù)后由于使用了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,而使患者出現(xiàn)呼吸抑制;2)吸入氧分壓過低,呼吸機參數(shù)設(shè)置不合適,潮氣量過低等;3)術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用也會產(chǎn)生呼吸抑制??赡苡绊懽x數(shù)準確性的因素:脈搏的強弱、血紅蛋白的質(zhì)和量、血液中的色素成分、探頭放置位置、皮膚和指甲、血流動力學狀態(tài)。2、PetC02監(jiān)測出現(xiàn)異常mm1176回55-4-I正胡C0r宛勒;社二左尿二歴逗手丨相:相當于A、B段,代表吸氣停止,呼氣開始,呼出的氣體是來自氣管(或人工氣道時的氣管導管)、支氣管和小支氣管的無效腔氣,在此期間PCO2為零。II相:相當于B、C段,曲線呈S形上升,代表無
11、效腔氣和肺泡氣的混合過程,由于肺泡氣開始呼出,CO2水平迅速升高。III相:呼氣平臺,呈水平線,相當于C、D段,代表含C02氣體的肺泡混合氣被持續(xù)呼出,其末尾最高點(D點)即為儀器顯示的PetC02值。正常情況下PetC02為3540mmHg。IV相:為吸氣下降支,相當于D、E段。丨相與丨丨相之間的夾角稱a角,可間接反應(yīng)血流比(V/Q)。當a角增大時,斜率縮小,說明無效腔量增加。C02波形圖分析:包括高度決定PetCO2值、頻率反映RR、節(jié)律反映呼吸中樞功能、基線代表呼氣時氣道內(nèi)的CO2濃度或分壓、波形改變具有特殊意義。常見的異常C02曲線圖分析I相變化:基線升高但波形正常見于CO2重復吸入。
12、正常情況下,吸入氣腫CO2濃度幾乎為零,存在重復吸入時升高,主要見于呼吸回路異常,如鈉石灰耗竭、吸氣活瓣失靈或被蒸氣、分泌物及灰塵等污染。11-J0團522PrtCO,駛孫的1娼變北II相變化:呼氣升支逐漸延長、斜率縮小,隨著呼氣時間逐漸延長,吸氣可在呼氣完成前開始,PetC02降低。見于呼出氣流受阻,如氣管導管阻塞、COPD、支氣管哮喘。對判斷阻塞性肺疾病和估計通氣功能具有特殊意義。SS1-4-1內(nèi)忙町菠曲的I相亜化III相變化:可有多種表現(xiàn),臨床意義復雜。1)PetCO2降低和呼氣平臺正常:常見于過度通氣或無效腔通氣增加。通過比較PetCO2和PaCO可進行鑒別,如PaCO2降低,提示過度
13、通氣。2)PaCO2升高,則為無效腔通氣增加。PetCO2升高和呼氣平臺正常:見于通氣不足、CO2產(chǎn)量增加,如甲亢危象、惡性高熱和全身性感染等以及突然釋放止血帶、靜脈滴注碳酸氫鈉過多等。3)呼氣平臺溝裂:表示自主呼吸恢復,肌松藥作用即將消失,溝裂的深度和寬度與自主呼吸的VT的大小呈正比,可用來估計呼吸和通氣功能的恢復程度。隨著自主呼吸VT逐步增大,溝裂加深加寬,最后平臺分離,稱為一大一小依次排列的波形,前者代表MV,后者代表自主呼吸。在C02曲線圖的吸氣和呼氣相,存在許多小的呼吸波,常見于呼吸機調(diào)節(jié)不良、肌松不滿意、嚴重缺氧等。4)呼氣平臺后段降低:見于手術(shù)者按壓患者胸廓或肺部,造成胸廓和肺反
14、彈,氣道內(nèi)氣體逆向流動所致。見于呼氣活瓣失靈,有新鮮氣流混入。呼氣平臺呈駝峰樣,由兩側(cè)肺呼出氣流率不同所致。見于患者側(cè)臥位和氣管插管插入一側(cè)主支氣管。1)心源性震蕩樣C02曲線:吸氣下降支出現(xiàn)鋸齒樣波形。由心臟、胸腔大血管收縮和舒張對肺的拍擊作用造成。震蕩的頻率與心電圖同時記錄的心率一致。許多原因與心源性震蕩有關(guān),如胸腔負壓、RR過慢、VT過低、I:E短、肌肉松弛等。大部分情況下,調(diào)節(jié)呼吸機RR、流速或VT可消除心源性震蕩。圖5請贊鯛疊進詡2)下降支坡度變大、斜率增大:提示吸氣流速減慢,見于限制性通氣功能或吸氣單向活瓣關(guān)閉不全。見于自主呼吸恢復初期,無峰相,頻率慢,PetC02可正常,提示肌松
15、藥作用消失。團證“冰叱瓠般迪輕題訴4)沖洗樣曲線:為麻醉或呼吸機管路的回路與氣管導管接頭脫落。氣道壓力異常最為常見。1)首先應(yīng)考慮呼吸機相關(guān)的因素:常見的因素包括:導管扭曲、氣囊疝出而嵌頓導致遠端開口(常見于頭頸部位置改變或管道位置改變、氣囊充氣過多或氣囊偏心、導管使用時間過長等)、痰栓或異物阻塞管道、管道塌陷(多見于經(jīng)鼻插管,特別是鼻中隔偏曲壓迫管道)、管道遠端開口嵌頓于隆突、氣管側(cè)壁或支氣管(多見于導管插入過深或位置不當?shù)龋?)患者本身病情變化:支氣管痙攣、氣胸、急性胸腔積液、人機對抗,其他如腹脹、大量腹水等導致的腹壓升高。(二)術(shù)后需要機械通氣患者的呼吸管理1、麻醉藥和肌松藥殘留引起的
16、通氣不足:術(shù)后機械給予機械通氣,若無禁忌癥,可適當加快輸液速度或(和)應(yīng)用小劑量利尿劑,加速藥物排泄;可適當給予呼吸興奮劑或麻醉藥物的拮抗劑,如丙烯嗎啡或納洛酮,以促進患者自主通氣功能盡快恢復。待神志完全清醒、生命體征平穩(wěn)、肌松藥和鎮(zhèn)靜藥作用消失,即可考慮停機拔管。2、開胸、上腹部術(shù)后患者常因傷口疼痛限制呼吸,可采用小潮氣量和增快呼吸頻率的通氣方式,并給予適當?shù)腜EEP來預防肺不張。心臟手術(shù)術(shù)后的患者進行機械通氣常也需要加用一定的PEEP來保證氧合。3、對于肺和氣道手術(shù)術(shù)后患者,應(yīng)該避免使用過高的正壓通氣和嘆氣,以免肺內(nèi)壓過高,而引起手術(shù)縫合口破裂。4、劇烈腹脹的患者,應(yīng)行胃腸減壓,以降低吸氣
17、阻力。5、肺大皰或既往有自發(fā)性氣胸的患者,機械通氣壓力不能過大,必要時使用高頻噴射通氣或高頻通氣來保證氣體交換。6、對于氣道燒傷患者,初期治療應(yīng)以防治小氣道閉塞為主,并盡早行氣管切開,局部應(yīng)用激素、麻黃堿、抗生素等藥物;后期注意清除脫落的痂皮,可行支氣管肺泡灌洗,同時用高頻噴射通氣或高頻通氣來保證氣體交換。7、對于口、咽、頜、面、喉部大手術(shù)患者,為保持氣道通暢,應(yīng)保留氣管插管,或行氣管切開,避免誤吸及呼吸道梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。8、頸部巨大腫物的患者,氣管壁由于長期受壓可發(fā)生軟化,腫物切除后可因氣管塌陷而發(fā)生窒息,拔除氣管插管前應(yīng)進行必要的檢查和評估,必要時再次快速建立人工氣道。9、并發(fā)ARDS
18、的患者應(yīng)采用小潮氣量通氣策略及適當?shù)腜EEP。10、對于需要進行單肺通氣的患者,目前經(jīng)驗尚不豐富,根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)整參數(shù)。對于單肺合并高碳酸血癥環(huán)進行機械通氣時,建議Vt和RR都應(yīng)比較低67mL/kg,RR1015次/分,如存在堿中毒,應(yīng)降低通氣參數(shù),以降低RR為主。(三)胸部物理治療呼吸肌鍛煉:包括縮唇呼吸、用力腹式呼吸等??s唇呼吸:即用鼻吸氣用口呼氣,呼氣時口唇縮攏似吹口哨狀,持續(xù)慢慢呼氣,同時收縮腹部。吸氣時應(yīng)有意盡力應(yīng)用膈肌,達到上腹部最大隆起。呼氣時腹肌收縮腹壁下陷推動膈肌上移??s唇呼吸科提高呼氣相氣道內(nèi)壓,防止呼氣時小氣道的陷閉,對COPD患者尤其適用。目前也有很多模擬縮唇呼吸原
19、理增加呼氣相氣道壓的裝置,協(xié)助患者進行呼吸鍛煉。用力腹式呼吸:從呼氣開始,囑患者逐漸緊縮上腹部,有意識地用力,盡可能延長呼氣。在呼氣末,讓患者經(jīng)鼻腔吸氣,同時讓腹部膨出,重復呼吸周期數(shù)次。其主要目的是為了增強腹壁肌肉的收縮力。適用與呼吸肌協(xié)調(diào)性差或呼吸肌無力導致咳嗽無效的患者。刺激性肺測量法:原理是通過產(chǎn)生內(nèi)部負壓而形成跨肺壓力梯度,使得在吸氣階段吸入最大流量以保證肺泡擴張。該方法的主要目的是控制氣道感染,防止肺不張。臨床上由多種類型的該模式類型,具體操作根據(jù)儀器情況。持續(xù)氣道正壓:即吸氣及呼氣相均保持正壓,既可經(jīng)人工氣道進行,也可經(jīng)面罩或鼻罩進行。(四)術(shù)后鎮(zhèn)痛、譫妄、躁動與呼吸管理1、術(shù)后
20、疼痛與呼吸管理:疼痛是機體對疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復雜的生理反應(yīng),會加重患者已經(jīng)存在的應(yīng)激反應(yīng),使機體處于高代謝狀態(tài),增加耗氧量,而且還可引起疼痛部位肌肉緊張、廣泛肌肉強直或痙攣,使胸壁和膈肌運動受到限制,從而造成呼吸功能障礙。術(shù)后鎮(zhèn)痛非常重要。常用鎮(zhèn)痛措施:藥物鎮(zhèn)痛(阿片類鎮(zhèn)痛藥如嗎啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等;非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥如曲馬多;非甾體類抗炎藥如對乙酰氨基酚等);患者自控鎮(zhèn)痛(PCA泵);神經(jīng)干鎮(zhèn)痛;外周神經(jīng)阻滯。鎮(zhèn)痛效果評價:語言評分法、視覺模擬法、數(shù)字評分法、面部表情評分法。Ql(M)S視嵐梗.二*就ji趺刑也回巫左孝訂111)121161t初圖史4為數(shù)手疼濡評片東
21、.同j比甩=決富匡區(qū)匡孕熬t湘m召刼很糯暮痛劇烈傑痛滯總因SJ-4-U面訓読悄評外靑:-頃伸玄;覘商旦蜃箜喘2、術(shù)后譫妄與呼吸管理:譫妄是術(shù)后患者常見并發(fā)癥,特點為興奮與嗜睡膠體,定向力障礙和不協(xié)調(diào)行為??砂l(fā)生于任何年齡,老年人最常見。目前使用CAM-ICU來對譫妄進行評估診斷。對于此類患者應(yīng):保持呼吸道通暢,支持呼吸;監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)內(nèi)環(huán)境水平以及疼痛評估等;氟哌啶醇曾經(jīng)是治療譫妄的常用藥,目前不推薦,可間斷肌注或靜注,由于該藥半衰期長,對于急性發(fā)作者需給予負荷劑量,以快速起效;目前尚無特效譫妄治療藥物,右美托咪定、奧氮平可能有助于縮短譫妄持續(xù)時間。表射諭妄的評怙臨床特社評曲指標1)躺丼松戀蚩題辿變或裂擾忠営是否出艇精神狀蠱的宴燃或蠻?過縣24小時是否*皿簾行為“如:財右耐無或點時而加出時而滅輕2i去24加時恒靜評(SAS或乩訕引或GC5是舌右渡動患若是否右注克力集中閑那?息舌昱替右保持咗轉(zhuǎn)環(huán)注臣力帕攤力下降?患吿洋危力麵蔭(昭】稈疔務(wù)少?($D:ASK的視覺犧試尼討UJ個舸畫的冋憶胞
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