型合作醫(yī)療補(bǔ)償方案研究

1、中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第五批招標(biāo)課題新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案研究中 標(biāo) 學(xué) 會(huì)：四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)課 題 負(fù) 責(zé) 人：鄭小華課題主要研究人員：沈 驥 范昕建 馬步剛 王天貴 張孟賢 鄧茂英 羅珍淮課 題 報(bào)告執(zhí)筆人：鄭小華2003年9月20日新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案研究課題組二三年九月二十日項(xiàng)目來源:中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)項(xiàng)目組織單位：四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)研究單位：中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理雜志社 四川省衛(wèi)生廳項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：鄭小華 中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理雜志社 研究人員: 沈 驥 四川省衛(wèi)生廳 副廳長(zhǎng) 醫(yī)學(xué)博士、教授范昕建 四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院 副院長(zhǎng) 博士導(dǎo)師馬步剛 四川省衛(wèi)生廳計(jì)財(cái)處 處長(zhǎng)王天貴 四川省衛(wèi)生廳基層衛(wèi)生及

2、婦幼保健處 處長(zhǎng)張孟賢 四川省衛(wèi)生管理干部學(xué)院 黨委副書記 副教授鄧茂英 四川省衛(wèi)生管理學(xué)院計(jì)財(cái)處 處長(zhǎng)羅珍淮 四川省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì) 副會(huì)長(zhǎng)項(xiàng)目起始日期: 2003年5月2003年9月通訊地址：成都市下汪家拐街16號(hào) 郵編：610041 新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方法研究摘要研究利用四川省2000年農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查資料，采用保險(xiǎn)精算學(xué)的方法和原理對(duì)不同經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)的新型合作醫(yī)療的補(bǔ)償方案進(jìn)行測(cè)算，最終得出適用于不同經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的籌資與補(bǔ)償方案，主要結(jié)論如下：新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)全新的農(nóng)村醫(yī)療保障模式，在不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展地區(qū)，其籌資水平和補(bǔ)償方案應(yīng)有所不同；根據(jù)四川省農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用和費(fèi)用水平，按照人

3、均30元籌資水平不足以抗御疾病風(fēng)險(xiǎn)的低水平補(bǔ)償。按照農(nóng)民人均收入的11.5籌集個(gè)人投入部分，地方政府按人均15元籌資，可望獲得比較恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)償水平。新型合作醫(yī)療的引入必然激活農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)，因此，在加大對(duì)需方的財(cái)政投入的同時(shí)可適當(dāng)減少對(duì)供方的投入，讓供方從市場(chǎng)渠道獲得更多補(bǔ)償；基于進(jìn)一步支持農(nóng)村基層衛(wèi)生組織發(fā)展的要求，在采用按費(fèi)用水平的補(bǔ)償方案時(shí)應(yīng)考慮相應(yīng)的轉(zhuǎn)診制度；基于“大病”的經(jīng)濟(jì)學(xué)定義，單純以費(fèi)用水平確定補(bǔ)償方案，并提出以累計(jì)百分率在90的門診費(fèi)和累計(jì)百分率在10的住院費(fèi)作為住院起付點(diǎn)；對(duì)住院補(bǔ)償不設(shè)封頂線。提出利用風(fēng)險(xiǎn)金購(gòu)買再保險(xiǎn)的抗御風(fēng)險(xiǎn)的思路。提出縣統(tǒng)籌鄉(xiāng)核算的基金管理模式，認(rèn)為這種管

4、理模式既符合保險(xiǎn)的大數(shù)法則，又有利實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療基金的公平享用。新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方法研究1 背景中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定提出建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的要求。并要求從2003年起，中央財(cái)政對(duì)中西部地區(qū)除市區(qū)以外的參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民每年按人均10元安排合作醫(yī)療補(bǔ)助資金，地方財(cái)政對(duì)參加新型合作醫(yī)療的農(nóng)民補(bǔ)助每年不低于人均10元。按照決定精神，四川省確定5個(gè)縣作為試點(diǎn)單位，積極探索新型合作醫(yī)療的運(yùn)行機(jī)制和管理模式。一項(xiàng)醫(yī)療保障制度的中心環(huán)節(jié)是費(fèi)用管理，而費(fèi)用管理的核心則是根據(jù)測(cè)算的費(fèi)用對(duì)居民享用的衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施補(bǔ)償。因此，要使新型合作醫(yī)療治療健康穩(wěn)定的發(fā)展，運(yùn)用保險(xiǎn)學(xué)原理，開展科

5、學(xué)的費(fèi)用測(cè)算是十分必要。合作醫(yī)療的補(bǔ)償模式不僅影響人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用水平，而且決定著人們對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的取向。決定提出“建立以大病統(tǒng)籌為主要形式”新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，意味著補(bǔ)償方案應(yīng)該指向高費(fèi)用疾病的補(bǔ)償。然而，補(bǔ)償是由籌資決定，本研究擬通過分析不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用水平，探討現(xiàn)有籌資水平下（三個(gè)10元）的可保障程度；在此基礎(chǔ)上提出適用于不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償方案，探討保證方案實(shí)施的條件和管理模式。從理論上講，一個(gè)好的補(bǔ)償方案應(yīng)該做到：有利于控制費(fèi)用，確保合作醫(yī)療基金收支平衡；有利于刺激居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，并緩解人群因疾病帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；有利于調(diào)整居民對(duì)衛(wèi)生服

6、務(wù)的利用取向，合理控制病人流向?；谏鲜黾俣ǎ罕狙芯坷?001年四川農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查的家庭調(diào)查資料，借用1986年1993年中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)研究的成果，建立實(shí)用于不同經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)的新型合作醫(yī)療補(bǔ)償方案。2 資料來源與方法21 資料來源：2000年四川省農(nóng)村衛(wèi)生調(diào)查資料中的家庭調(diào)查資料，樣本包括10個(gè)縣，20個(gè)鄉(xiāng)5000戶的19998人，抽樣概率，利用其中居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用和費(fèi)用指標(biāo)及其與之相聯(lián)系的人口學(xué)指標(biāo)和地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展指標(biāo)。22主要分析方法221 運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)方法分析不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的地區(qū)居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用和費(fèi)用水平222 采用Logistic回歸模型和多元線型回歸模型分析影響居民對(duì)

7、衛(wèi)生服務(wù)的利用和費(fèi)用的因素；2.2.3 借用中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)研究提出的保險(xiǎn)因子，模擬測(cè)算在各種經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平條件下的補(bǔ)償方案，3 結(jié)果 31 測(cè)算原則與內(nèi)容311 測(cè)算原則 量入為出原則：根據(jù)新型合作醫(yī)療實(shí)際可籌集的合作醫(yī)療費(fèi)用占居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)的比例確定補(bǔ)償方案；四川省大多數(shù)試點(diǎn)縣都采取中央財(cái)政10元、地方財(cái)政10元、農(nóng)民自籌10元的標(biāo)準(zhǔn)，本測(cè)算以人均合作醫(yī)療基金30元的水平為測(cè)算基礎(chǔ)。 非盈利原則：測(cè)算項(xiàng)目必需是合作醫(yī)療運(yùn)行中的必備項(xiàng)目，合作醫(yī)療基金必需完全地分配到這些項(xiàng)目中去，確?；鹜耆糜诤献麽t(yī)療實(shí)施過程，在測(cè)算中不允許利潤(rùn)留存或余額提取的項(xiàng)目存在。收支平衡原則：測(cè)算的目的是為了

8、使合作醫(yī)療資金即能滿足農(nóng)民群眾對(duì)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需要，又能保證合作醫(yī)療能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，不出現(xiàn)赤字。這里收支平衡與量入為出相聯(lián)系，應(yīng)此在測(cè)算過程中，收支平衡的把握應(yīng)是以收定支的模式。差額補(bǔ)償原則：在測(cè)算醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)時(shí)，應(yīng)堅(jiān)持個(gè)人支付與基金支付相結(jié)合的原則，這樣即有利于控制合作醫(yī)療制度帶來的居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的過度利用，又有利于通過調(diào)控補(bǔ)償來控制病人流向，增加合作醫(yī)療在管理的可控性。312 費(fèi)用測(cè)算的基本內(nèi)容 根據(jù)非盈利原則，合作醫(yī)療基金的基本開支項(xiàng)目包括醫(yī)療保健補(bǔ)償費(fèi)、管理費(fèi)、超常風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)等四方面的內(nèi)容。由此列出費(fèi)用測(cè)算基本公式： 合作醫(yī)療基金醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)管理費(fèi)超常風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)（1）合作醫(yī)療基金：為來源于各個(gè)渠道

9、的合作醫(yī)療基金的總和，包括群眾自籌部分，地方財(cái)政投入部分，國(guó)家投入部分，部分地區(qū)還有集體投入部分。根據(jù)決定要求，大多數(shù)試點(diǎn)縣按總額30元籌集。本研究以平均籌資30元測(cè)算。（2） 醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)：是用于對(duì)居民因病就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用，是費(fèi)用測(cè)算中的主要項(xiàng)目。（后面將作專門討論）（3）管理費(fèi)：是用于合作醫(yī)療組織實(shí)施過程中的費(fèi)用。包括管理人員的勞務(wù)補(bǔ)貼、辦公費(fèi)用、合作醫(yī)療證件印刷費(fèi)用，宣傳費(fèi)用等。一般為整個(gè)資金5。一般而言參與合作醫(yī)療的人群規(guī)模較小或在剛剛開展合作醫(yī)療的地區(qū)，管理費(fèi)占合作醫(yī)療基金總額的比例較??；反之管理費(fèi)占合作醫(yī)療基金總額的比例較大。（5）超常風(fēng)險(xiǎn)金：超常風(fēng)險(xiǎn)金是是指由

10、大規(guī)模疾病流行帶來的醫(yī)療消費(fèi)的超常增長(zhǎng)部分，理論上應(yīng)根據(jù)疾病流行周期長(zhǎng)短和疾病流行期的最高發(fā)病率來估計(jì)，但由于長(zhǎng)時(shí)間的疾病資料難以獲得，因此可通過分析利用水平的時(shí)序變化來近似地反映因超常疾病流行帶來的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用的增高。32 測(cè)算方法及步驟321 可補(bǔ)償費(fèi)用測(cè)算 在合作醫(yī)療基金包括管理費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)金以及補(bǔ)償費(fèi)用，合作醫(yī)療基金是已知條件，即人均30元，管理費(fèi)為經(jīng)驗(yàn)值，一般為5，需要測(cè)算的是風(fēng)險(xiǎn)金及可用于補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用 可醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)合作醫(yī)療基金管理費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)金（31）（1）超常風(fēng)險(xiǎn)金估計(jì) 觀察四川省農(nóng)村19952000年平均每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診人次數(shù)，獲得各類地區(qū)5年最高就診人次數(shù)和平均就診人次數(shù)按照上述公式測(cè)算

11、出各類地區(qū)各類經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)新型合作醫(yī)療超常風(fēng)險(xiǎn)值和風(fēng)險(xiǎn)金，從中可以看出（見表1）經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的一類地區(qū)和經(jīng)濟(jì)落后的四類地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)值較高。各類地區(qū)需要提取的風(fēng)險(xiǎn)值均不足1元錢。 表1 四川省各類經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)新型合作醫(yī)療超常風(fēng)險(xiǎn)金估計(jì)地區(qū)類別5年中最高就診人次5年平均就診人次風(fēng)險(xiǎn)值風(fēng)險(xiǎn)金（元）一類地區(qū)23765.5721306.892.310.69二類地區(qū)17302.8215978.751.660.50三類地區(qū)13206.0512882.540.500.15四類地區(qū)3418.673042.232.470.74全省平均15785.1514885.941.210.36（2）可補(bǔ)償費(fèi)用測(cè)算表2：各類地區(qū)可補(bǔ)償

12、費(fèi)用分析地區(qū)類別人均保險(xiǎn)費(fèi)元人均管理費(fèi)元人均風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)元可補(bǔ)償費(fèi)用元一類地區(qū)301.50.6927.81二類地區(qū)301.50.5028.00三類地區(qū)301.50.1528.35四類地區(qū)301.50.7427.76全省平均301.50.3628.14 可補(bǔ)償費(fèi)用是一年中可以由合作醫(yī)療基金提供的醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用總額，按照公式（3.1）從合作醫(yī)療基金中扣除管理費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)金即為可補(bǔ)償費(fèi)用。表2顯示各類地區(qū)可補(bǔ)償費(fèi)用322 補(bǔ)償比測(cè)算基本模型補(bǔ)償比是指可補(bǔ)償費(fèi)用占實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的比例，由于測(cè)算具有預(yù)見性，測(cè)算結(jié)果是指向未來一年的補(bǔ)償，所以還必須考慮費(fèi)用增長(zhǎng)因素（見公式32） （公式32）（2）增長(zhǎng)率：是指因藥品

13、及其它醫(yī)療消費(fèi)品以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變化帶來的醫(yī)療費(fèi)用上漲率。增長(zhǎng)率的測(cè)算方法包括物價(jià)指數(shù)法、處方重復(fù)劃價(jià)法、次均費(fèi)用比值法。限于可獲得數(shù)據(jù)，本研究采用次均費(fèi)用比值法，求得19952000年平均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率（見表3）。次均費(fèi)用比值可綜合反映年度間衛(wèi)生服務(wù)的總體價(jià)格變化， 按下式估計(jì)增長(zhǎng)率： 從表3可以看出，全省農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)約20，所以在測(cè)算補(bǔ)償比時(shí)，增長(zhǎng)率是一個(gè)不可忽視的因素。 表3 各類地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用年增長(zhǎng)率地區(qū)類別95年次均門診費(fèi)用2000年次均門診費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率一類地區(qū)35.1882.770.225二類地區(qū)28.9061.550.188三類地區(qū)29.0057.810.166四類地區(qū)14

14、.0428.880.176全省平均33.3971.500.190如果不考慮不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診、住院的補(bǔ)償重點(diǎn)和開展合作醫(yī)療本身對(duì)利用費(fèi)用的影響，按照公式（32）可測(cè)算出設(shè)定合作醫(yī)療基金的可補(bǔ)償水平（見表3）。從表3可以看出四川省農(nóng)村居民人均每年醫(yī)療費(fèi)用接近200元，如果以30元的籌資水平實(shí)施全面補(bǔ)償，可補(bǔ)償水平約為10左右，這一補(bǔ)償水平既不能形成對(duì)農(nóng)村居民的有力保障，又無助于刺激農(nóng)民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，提高健康水平。 表4 各類地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用年增長(zhǎng)率地區(qū)類別住院率就診率平均年住院人均住院兩周門診人均年門診費(fèi)用人均年醫(yī)療可補(bǔ)償水平0%費(fèi)用（元）費(fèi)用（元）費(fèi)用（元）（元）費(fèi)用（元）一類地區(qū)54.5

15、3113.2521289.713270.3351.3873177.05247.388.33二類地區(qū)57.43811.0641165.138266.9251.7895148.98215.910.14三類地區(qū)44.8738.323997.37144.7646.3913100.39145.1516.09四類地區(qū)54.2015.3341153.034462.573.4301101.84164.3313.07全省平均52.9549.0321163.338161.655.0869129.36190.9611.643.2.2醫(yī)療補(bǔ)償綜合平衡模型(1) 合作醫(yī)療對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的刺激作用估計(jì)保險(xiǎn)因子保險(xiǎn)因子反映健康

16、保險(xiǎn)對(duì)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用具有刺激作用，由此帶來的居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用增高的因素。合作醫(yī)療的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制具有健康保險(xiǎn)的性質(zhì)，由此也會(huì)受到保險(xiǎn)因子的影響。所以正確地估計(jì)保險(xiǎn)因子對(duì)合作醫(yī)療的影響是科學(xué)測(cè)算的重要環(huán)節(jié)。由于現(xiàn)行的新型合作醫(yī)療試點(diǎn)尚未產(chǎn)生所需的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，故本研究借用中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)研究項(xiàng)目組建立的保險(xiǎn)因子，用于預(yù)測(cè)在不同補(bǔ)償比條件下合作醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響。表5 不同補(bǔ)償比條件下居民對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用的保險(xiǎn)因子補(bǔ)償比村級(jí)鄉(xiāng)級(jí)縣級(jí)門診利用率住院利用率 門診利用率住院利用率 門診利用率201.001.011.021.001.0230%1.061.081.101.081.1

17、040%1.121.161.231.131.1550%1.181.261.301.201.2060%1.221.361.341.291.2970%1.301.451.381.381.3480%1.451.561.451.481.40 不同經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)分級(jí)別的費(fèi)用水平：完善的費(fèi)用測(cè)算必須深入到居民對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同類型的醫(yī)療服務(wù)的利用和費(fèi)用水平，以建立起對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院的補(bǔ)償方案。如表6所示，不同經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)的居民的各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)的費(fèi)用水平不同：經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的居民的利用各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診服務(wù)的水平高于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)；而在住院服務(wù)利用上，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)更多利用縣級(jí)及以

18、上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民更多利用鄉(xiāng)級(jí)服務(wù)。由此可見，新型合作醫(yī)療的補(bǔ)償方案應(yīng)該體現(xiàn)出這醫(yī)療消費(fèi)特征上的差異。 表7 居民的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)用在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布情況地區(qū)類別村級(jí)鄉(xiāng)級(jí)縣級(jí)及以上人均門診費(fèi)人均住院費(fèi) 人均門診費(fèi)人均住院費(fèi) 人均門診費(fèi)一類地區(qū)97.9337.9975.6751.3343.80二類地區(qū)86.3733.0747.9556.6121.31三類地區(qū)54.9720.8628.8337.3428.92四類地區(qū)23.1240.1665.5124.3232.00全省平均68.5531.0257.0539.4232.30（3）綜合測(cè)算費(fèi)用平衡模型在有了分級(jí)別費(fèi)用，不同補(bǔ)償比條件下的

19、保險(xiǎn)因子的情況下，綜合這些各因素，得到綜合測(cè)算費(fèi)用平衡模型：預(yù)測(cè)年醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)（本年村鄉(xiāng)門診醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)因子村鄉(xiāng)門診補(bǔ)償比 本年村鄉(xiāng)住院醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)因子村鄉(xiāng)住院補(bǔ)償比 本年區(qū)縣門診醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)因子區(qū)縣門診補(bǔ)償比本年區(qū)縣門診醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)因子區(qū)縣門診補(bǔ)償比）增長(zhǎng)系數(shù)將分級(jí)別門診、住院費(fèi)用、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院補(bǔ)償比以及相應(yīng)的保險(xiǎn)因子，通過反復(fù)調(diào)整最終使得預(yù)測(cè)年醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)接近或等于可補(bǔ)償費(fèi)用。在調(diào)整過程中，是重點(diǎn)補(bǔ)償門診還是重點(diǎn)補(bǔ)償住院，是鼓勵(lì)多利用高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)還是多利用低級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，取決于保障的類型和合作醫(yī)療可負(fù)擔(dān)水平。比如：為體現(xiàn)以大病統(tǒng)籌為主的補(bǔ)償方案（見表8），整個(gè)方案對(duì)門診實(shí)行0

20、補(bǔ)償；為吸引農(nóng)民更多的 表8 各經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)新型合作醫(yī)療補(bǔ)償方案地區(qū)類別鄉(xiāng)級(jí)住院縣級(jí)以上住院補(bǔ)償總費(fèi)用可補(bǔ)償費(fèi)用盈虧估計(jì)補(bǔ)償比補(bǔ)償費(fèi)補(bǔ)償比補(bǔ)償費(fèi)一類地區(qū)40%17.6320%10.2727.8926.19 -1.70二類地區(qū)40%15.3420%11.3226.6726.84 0.17三類地區(qū)50%13.1430%12.125.2428.00 2.76四類地區(qū)40%18.6330%7.8826.5126.03 -0.48利用鄉(xiāng)級(jí)機(jī)構(gòu)的服務(wù)，鄉(xiāng)級(jí)住院的補(bǔ)償比高于縣級(jí)機(jī)構(gòu)。限于可補(bǔ)償費(fèi)用太低，一二類地區(qū)縣級(jí)補(bǔ)償僅20，三四類地區(qū)因基礎(chǔ)費(fèi)用較低，因而補(bǔ)償例比較高。33 建議方案表8提供的補(bǔ)償方案基本

21、實(shí)現(xiàn)了費(fèi)用與補(bǔ)償?shù)钠胶?，但這是一個(gè)低保障方案。這一方案完全沒有考慮門診補(bǔ)償，對(duì)縣級(jí)住院補(bǔ)償太低（20），幾乎沒有保障作用。為使新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)揮強(qiáng)有力的保障作用，應(yīng)該進(jìn)一步擴(kuò)大籌資規(guī)模，提高補(bǔ)償比例，具體方案如下：由于各類經(jīng)濟(jì)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用和費(fèi)用水平也不同，籌資水平也應(yīng)該有所不同。根據(jù)決定精神，來自中央財(cái)政人均10元的籌資水平是一個(gè)定數(shù)，地方財(cái)政投入不低于10元，根據(jù)省、市、縣三級(jí)財(cái)政分擔(dān)的原則，可按人均15元籌集，體現(xiàn)地區(qū)差異的主要體現(xiàn)在個(gè)人籌資水平上，按照合作醫(yī)療籌資的傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，集資水平在人均收入的11.5之間（見表9）。 表9 建議籌資方案地區(qū)類別籌資水平中央財(cái)

22、政地方政府個(gè)人籌資占人均收入的比例一類地區(qū)551015301.20二類地區(qū)501015251.21三類地區(qū)381015131.18四類地區(qū)381015131.23 根據(jù)建議的籌資水平，在扣除管理費(fèi)和風(fēng)險(xiǎn)金之后，得到可補(bǔ)償費(fèi)用，以此作為調(diào)整補(bǔ)償比，實(shí)現(xiàn)收支平衡的依據(jù)。以此建立不同經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)的按費(fèi)用水平的補(bǔ)償方案。該方案體現(xiàn)以下幾個(gè)特點(diǎn)：表10 建議籌資方案的資金分配方案地區(qū)類別人均籌資水平 人均管理費(fèi)人均風(fēng)險(xiǎn)金可補(bǔ)償費(fèi)用一類地區(qū)552.81.351.0二類地區(qū)502.50.846.7三類地區(qū)381.90.235.9四類地區(qū)381.90.935.2方案仍然堅(jiān)持以大病統(tǒng)籌為主，對(duì)門診利用實(shí)行零補(bǔ)償

23、；方案傾向于對(duì)高費(fèi)用給予高補(bǔ)償比，不考慮就診級(jí)別，僅以費(fèi)用水平確定補(bǔ)償比；在保險(xiǎn)因子應(yīng)用上，3000元以下的費(fèi)用水平，補(bǔ)償比在50及以下，采用鄉(xiāng)級(jí)住院的保險(xiǎn)因子；3000元以上的費(fèi)用水平，補(bǔ)償比在60及以以上，采用縣級(jí)住院保險(xiǎn)因子。以不同經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)作為測(cè)算單位，建立相應(yīng)的補(bǔ)償方案 公式（2）根據(jù)公式2，測(cè)算各經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)的補(bǔ)償方案（見表11、表12、表13、表14）表11顯示經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)的一類地區(qū)的補(bǔ)償方案，這一方案體現(xiàn)了對(duì)高費(fèi)用予以高補(bǔ)償?shù)牟呗?。按此方案進(jìn)行補(bǔ)償，人均籌資額需在55元方可保證資金平衡。表11 一類地區(qū)按費(fèi)用水平補(bǔ)償方案費(fèi)用分級(jí)總費(fèi)用人均費(fèi)用補(bǔ)償比保險(xiǎn)因子人均補(bǔ)償額1000以下

24、5620211.270.31.013.411000-19999220018.480.31.015.992000-29995510011.050.41.165.133000-49997580015.200.51.29.125000-99997150014.330.61.2911.0910000以上8700017.440.71.3416.36合計(jì)43780287.7751.10二類地區(qū)人群的住院費(fèi)用略低于一類地區(qū)，按照與一類地區(qū)完全相同的補(bǔ)償方案，二類地區(qū)人均籌資水平在50元既可保持平衡（見表12）。表12 二類地區(qū)按費(fèi)用水平補(bǔ)償方案費(fèi)用分級(jí)總費(fèi)用人均費(fèi)用補(bǔ)償比保險(xiǎn)因子人均補(bǔ)償額1000以下551

25、3514.590.31.014.421000-19994350011.510.31.013.732000-29993900010.320.41.164.793000-49996850018.130.51.210.885000-99994670012.360.61.299.5710000以上5200013.760.71.3412.91合計(jì)30483580.6946.30三類地區(qū)的人均住院費(fèi)用水平顯著低于一二類地區(qū)，因此即使適當(dāng)提高補(bǔ)償水平，人均籌資額在38元既可維持收支平衡（表13）。表13 三類地區(qū)按費(fèi)用水平補(bǔ)償方案費(fèi)用分級(jí)總費(fèi)用人均費(fèi)用補(bǔ)償比保險(xiǎn)因子人均補(bǔ)償額1000以下404719.760

26、.31.012.961000-19995744013.860.31.014.202000-2999296007.140.51.164.143000-4999220005.310.61.23.825000-9999360008.690.71.297.8410000以上5800013.990.71.2912.64Total24351158.7535.60四類地區(qū)的人均住院費(fèi)用低于一二類地區(qū)，高于三類地區(qū)，但其費(fèi)用結(jié)構(gòu)主要集中在低費(fèi)用段，所以采取與三類地區(qū)相似的補(bǔ)償方案，在人均38元的籌資水平既可保持收支平衡。特別應(yīng)該指出的是，由于四類地區(qū)在萬元以上的人均費(fèi)用特別低，這可能是由于人群經(jīng)濟(jì)承受力較低或

27、對(duì)高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)利用困難所致，因此方案對(duì)萬元以上的費(fèi)用予以特別高的補(bǔ)償比（80）。 把四個(gè)經(jīng)濟(jì)類別的的補(bǔ)償方案集中于表15，可見各地區(qū)在不同籌資水平和住院費(fèi)用條件下，采取相似的補(bǔ)償方案，能基本維持收支平衡。表14 四類地區(qū)按費(fèi)用水平補(bǔ)償方案費(fèi)用分級(jí)總費(fèi)用人均費(fèi)用補(bǔ)償比保險(xiǎn)因子人均補(bǔ)償額1000以下9868714.150.31.014.291000-199911922017.090.31.015.182000-29997187010.310.51.165.983000-4999683709.800.61.27.065000-99997770011.140.61.28.0210000以上31

28、0004.450.81.344.77Total46684766.9435.29表15 四個(gè)經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)建議補(bǔ)償方案比較地區(qū)類別人均籌資水平 人均住院費(fèi)平均補(bǔ)償水平補(bǔ)償總費(fèi)用可補(bǔ)償費(fèi)用收支平衡%一類地區(qū)5587.7758%51.150.980.24二類地區(qū)5080.6957%46.346.67-0.79三類地區(qū)3858.7560%35.635.91-0.86四類地區(qū)3866.9452%35.1935.160.094 討論以大病統(tǒng)籌為主要形式的新型合作醫(yī)療是一種全新的農(nóng)村醫(yī)療保障制度，這種制度以政府投入為保障，以農(nóng)民群眾自愿參與為基礎(chǔ)，是一項(xiàng)具有可持續(xù)發(fā)展條件的保障形式。然而，從本質(zhì)上講，合作醫(yī)療

29、是通過經(jīng)濟(jì)學(xué)方法來調(diào)整醫(yī)療服務(wù)供需關(guān)系的一種手段，而補(bǔ)償模式就是具體的實(shí)現(xiàn)形式，也是保證合作醫(yī)療正常運(yùn)行的重要條件。本研究以四川省農(nóng)村的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用和費(fèi)用資料為基礎(chǔ)，探討適用于不同經(jīng)濟(jì)類別地區(qū)合作醫(yī)療補(bǔ)償方案。結(jié)合研究結(jié)果，對(duì)新型合作醫(yī)療補(bǔ)償方案的測(cè)算方法以及方案的實(shí)用性可行性作如下討論： 4.1 方法學(xué)特點(diǎn) 4.1.1 關(guān)于費(fèi)用測(cè)算中必須考慮的因素及其意義關(guān)于管理費(fèi)：為保證新型合作醫(yī)療正常營(yíng)運(yùn)，管理費(fèi)是必要。但是管理費(fèi)究竟保持在一個(gè)什么樣的水平比較合適，到目前為止尚無定論。管理費(fèi)的高低通常與以下因素相聯(lián)系：一是合作醫(yī)療覆蓋規(guī)模，一般而言覆蓋規(guī)模越大，管理費(fèi)占合作醫(yī)療基金

30、的比例越?。欢情_展合作經(jīng)驗(yàn)，一般而言，在試點(diǎn)階段或剛開展合作醫(yī)療的地區(qū)經(jīng)驗(yàn)成本較高，管理費(fèi)占合作醫(yī)療基金的比例越大。中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)研究以鄉(xiāng)為管理單位，提出810的管理費(fèi)比例。本研究提出5的管理費(fèi)是基于以縣為單位管理。當(dāng)然，這一標(biāo)準(zhǔn)有待于在實(shí)踐予以論證。必須強(qiáng)調(diào)的是，合作醫(yī)療的管理成本是客觀存在的并且額度是巨大的，我們切不可把合作醫(yī)療管理作為衛(wèi)生行政部門的一項(xiàng)附帶工作而不計(jì)成本，這樣會(huì)影響合作醫(yī)療的正常運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。以四川為例，平均每個(gè)縣約為50萬人，按人均30元人民幣的籌資水平，每個(gè)縣的合作醫(yī)療管理費(fèi)約為75萬元，這筆費(fèi)用相當(dāng)于這些衛(wèi)生局全年的行政開支，所以是任何衛(wèi)生行政部門難以承

31、受的。關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)金：超常風(fēng)險(xiǎn)金測(cè)算體現(xiàn)合作醫(yī)療的儲(chǔ)備意識(shí)，為抗御超常疾病流行帶來的費(fèi)用負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)所作的經(jīng)費(fèi)準(zhǔn)備，風(fēng)險(xiǎn)金的使用一方面可以儲(chǔ)備金的形式累計(jì)儲(chǔ)存其中使用，另一方面可以利用風(fēng)險(xiǎn)金向更大的保險(xiǎn)組織購(gòu)買再保險(xiǎn)。4.1.2 保險(xiǎn)因子的作用及意義 保險(xiǎn)因子測(cè)算是合作醫(yī)療補(bǔ)償方案測(cè)算中最具方法學(xué)難度的內(nèi)容，同時(shí)也是許多地區(qū)在測(cè)算合作醫(yī)療費(fèi)用時(shí)經(jīng)常忽視的內(nèi)容，因而常常造成合作醫(yī)療經(jīng)費(fèi)入不敷出的局面。由于缺乏實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，本研究引用中國(guó)農(nóng)村健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)研究的數(shù)據(jù)。必須說明的是既往的保險(xiǎn)因子資料至多只能部分地反映合作醫(yī)療補(bǔ)償對(duì)居民的衛(wèi)生服務(wù)利用具有刺激作用，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)因子除了受補(bǔ)償比的影響，還會(huì)受籌資水平、籌資

32、來源、醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)滿足度以及個(gè)人絕對(duì)支付額度的影響。比如，個(gè)人籌資比例越高，補(bǔ)償帶來的居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的激勵(lì)作用越大；醫(yī)療服務(wù)的基礎(chǔ)滿足度越高，保險(xiǎn)因子會(huì)更小。因此隨著新型合作醫(yī)療制度的試點(diǎn)不斷推進(jìn)需要從新測(cè)算保險(xiǎn)因子，從而建立起符合現(xiàn)行籌資機(jī)制和補(bǔ)償辦法的保險(xiǎn)因子。關(guān)于保險(xiǎn)因子的使用，應(yīng)注意以下問題： （1）保險(xiǎn)因子的作用通常在新開展合作醫(yī)療的地區(qū)較明顯，所以在新開展合作醫(yī)療的地區(qū)需測(cè)算保險(xiǎn)因子。 （2）不同級(jí)別和不同類型的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償所產(chǎn)生的刺激利用的效果不同，因此保險(xiǎn)因子應(yīng)分級(jí)別分服務(wù)類型測(cè)算。 （3）保險(xiǎn)因子的作用比較穩(wěn)定，因此在補(bǔ)償比方案不變的情況下，保險(xiǎn)因子不變。由于不同經(jīng)濟(jì)類

33、別地區(qū)的人群的健康需求和保險(xiǎn)意識(shí)不同，合作醫(yī)療對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的刺激作用也不同，因此保險(xiǎn)因子也同樣可能存在地區(qū)差異。建議從全國(guó)水平組織力量建立不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)的保險(xiǎn)因子，供各地在制訂補(bǔ)償方案時(shí)使用。4.1.3 決策與測(cè)算補(bǔ)償選擇與費(fèi)用平衡的完美結(jié)合 本研究所采用的綜合測(cè)算費(fèi)用平衡模型綜合考慮了費(fèi)用測(cè)算的各種因素，并將這些因素納入數(shù)量化計(jì)算的測(cè)算模型。該模型集中體現(xiàn)了這樣幾個(gè)思想： （1）分層次的醫(yī)療補(bǔ)償比使補(bǔ)償成為調(diào)節(jié)醫(yī)療消費(fèi)，引導(dǎo)消費(fèi)取向的杠桿。事實(shí)上綜合模型已不再是一個(gè)單純的數(shù)學(xué)模型，而是管理者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用和費(fèi)用的調(diào)控模型。綜合模型中其它條件都是固定的，唯一補(bǔ)償比是可調(diào)的，管理者根據(jù)引導(dǎo)醫(yī)療消

34、費(fèi)的需要，首先確定重點(diǎn)補(bǔ)償項(xiàng)目的補(bǔ)償比，然后通過調(diào)整非重點(diǎn)補(bǔ)償項(xiàng)目的補(bǔ)償比來達(dá)成整個(gè)模型的平衡，由此產(chǎn)生補(bǔ)償比方案。（2）綜合模型把補(bǔ)償比對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的刺激作用用保險(xiǎn)因子表達(dá)出來。使刺激與控制在模型中得到統(tǒng)一。 （3）綜合模型注意物價(jià)因素對(duì)合作醫(yī)療費(fèi)用的影響，可通過調(diào)整補(bǔ)償比來消除物價(jià)上漲因素的影響。使合作醫(yī)療費(fèi)用保持相對(duì)穩(wěn)定。4.2 建議方案實(shí)施應(yīng)注意的問題 4.2.1 調(diào)整對(duì)供方的財(cái)政補(bǔ)償結(jié)構(gòu)新型合作醫(yī)療的政府投入是一筆不小的財(cái)政負(fù)擔(dān)，以縣級(jí)財(cái)政為例，全省現(xiàn)行人均衛(wèi)生財(cái)政撥款約為6.5元，如果縣級(jí)財(cái)政要承擔(dān)人均5元籌資額，那么相當(dāng)于縣級(jí)財(cái)政在現(xiàn)基礎(chǔ)多承擔(dān)77的投入，在扣除預(yù)防保健投入后幾

35、乎相當(dāng)于醫(yī)療投入翻番。這是一個(gè)沉重的財(cái)政負(fù)擔(dān)，對(duì)貧困地區(qū)尤其如此。這里應(yīng)該特別指出的是：政府對(duì)需方的投入最終會(huì)通過市場(chǎng)渠道轉(zhuǎn)移到供方，新型合作醫(yī)療的引入必將激活農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)。農(nóng)村居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用至少增加30以上（保險(xiǎn)因子測(cè)算表明）。所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的獲得較大的市場(chǎng)補(bǔ)償機(jī)會(huì)的條件下政府應(yīng)適當(dāng)減少對(duì)供方的投入（可減少50左右），以減輕政府的財(cái)政壓力。由于補(bǔ)償方案有利于縣及縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此，應(yīng)該將財(cái)政補(bǔ)償重點(diǎn)轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。 4.2.2 基金管理問題 本研究重點(diǎn)探討了新型合作醫(yī)療的費(fèi)用測(cè)算與補(bǔ)償問題，對(duì)于基金管理未作專門研究。但是為確保擬定的方案能夠得到有效的執(zhí)行，結(jié)合既往的研究，對(duì)基金管理提

36、出如下要求：建立第三方支付模式：與傳統(tǒng)的合作醫(yī)療相比較，新型農(nóng)村合作是一種典型農(nóng)村保障制度而不是一種辦醫(yī)模式，是一種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)而不是醫(yī)療管理活動(dòng)。因此新型合作的費(fèi)用支付形式應(yīng)該實(shí)行第三方支付。即病人到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診只支付自付部分，應(yīng)補(bǔ)償補(bǔ)償部分由基金管理機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。這樣有利于基金管理和費(fèi)用監(jiān)測(cè)，確保新型合作醫(yī)療按預(yù)定方案實(shí)施。資金核算單位與保障規(guī)?；鸸芾聿扇】h統(tǒng)籌鄉(xiāng)核算的管理辦法，所謂縣統(tǒng)籌，既是指合作醫(yī)療基金實(shí)行縣級(jí)管理組織統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，統(tǒng)一平衡使用。但在具體核算收支時(shí)則以鄉(xiāng)為單位，對(duì)于因?yàn)榻煌ū憷?，居民就診意識(shí)較高的鄉(xiāng)實(shí)行低補(bǔ)償比，防止其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的過度利用；對(duì)于交通不便，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，就診意識(shí)較差的鄉(xiāng)實(shí)行高補(bǔ)償，刺激其對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用。總的來說，按鄉(xiāng)核算即使使基金與補(bǔ)償?shù)钠胶舛ㄎ辉卩l(xiāng)級(jí)水平，防止因地域或其它社會(huì)經(jīng)濟(jì)原因