根管感染控制的難點和三維根管預(yù)備現(xiàn)代理念

1、根管感染控制的難點和三維根管預(yù)備現(xiàn)代理念根管治療術(shù)是治療牙髓根尖周病最有效的方法， 根管預(yù)備是 根管治療術(shù)成功與否的關(guān)鍵步驟，是根管消毒和根管充填的基 礎(chǔ)，從一定程度上來說，根管預(yù)備本身就具有消毒作用 1 。近 年來，隨著對根管系統(tǒng)解剖復(fù)雜性和根管感染特殊性的深入了 解，已認(rèn)識到現(xiàn)有設(shè)備和技術(shù)對根管復(fù)雜變異的患牙難以達(dá)到理 想的成形清理效果， 同時對于根管預(yù)備也有了更深刻的認(rèn)識和更 高的要求。 筆者就根管治療中感染控制的難點、 三維根管預(yù)備現(xiàn) 代理念及其質(zhì)量控制與評估作一述評。根管治療中感染控制的難點根管系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性根管解剖形態(tài)復(fù)雜變異， 管間峽區(qū)、 根尖分歧和根管側(cè)支等 部位常含有壞

2、死組織碎屑等有機(jī)物質(zhì)， 不僅為病原微生物提供了 積聚場所和充足營養(yǎng)， 病原微生物及其毒性產(chǎn)物還可經(jīng)上述結(jié)構(gòu) 侵入根尖周組織，妨礙根尖病變的愈合。以管間峽區(qū)結(jié)構(gòu)為例， Somma?2研究顯示上頜第一磨牙近頰根根管解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 近頰根第二根管（MB2和管間峽區(qū)的出現(xiàn)率分別為 80呀口 71% 顯微CT研究結(jié)果亦顯示，下頜第一磨牙近、遠(yuǎn)中根根尖6 mm水平均存在管間峽區(qū)，并以近中根根尖 46 mm水平處峽區(qū)出現(xiàn)率 最高，達(dá)49.566.1%3。管間峽區(qū)因部位上的特殊性是根管 預(yù)備器械難以到達(dá)的“死角”，成為根管持續(xù)感染的潛在病因， 尋找有效的根管清理方法已成為研究的重點。根管感染的特殊性 難治性根

3、尖周炎的致病微生物常以菌斑生物膜形式存在于 根管內(nèi)或根尖周圍組織， 形成根管生物膜 ( root canal biofilm ) 或根尖生物膜( periapical biofilm )。根管生物膜細(xì)菌可侵入牙本質(zhì)小管內(nèi)達(dá)3001 000 a m,但次氯酸鈉(sodium hypochlorite , NaClO) 等根管沖洗液在感染根管內(nèi)的滲透性有限，僅約130 a m,難以徹底控制根管內(nèi)感染 4 。根管生物膜的浮游細(xì)菌及代謝產(chǎn)物可通過根尖孔和牙本質(zhì)小管進(jìn)入根尖 周組織， 在根尖表面、 牙骨質(zhì)吸收處或超充牙膠尖表面形成根尖 生物膜。由于位置隱蔽，根尖生物膜對抗生素具有耐藥性，能逃 避宿主免疫

4、系統(tǒng)的攻擊和抵抗根管沖洗液的沖刷作用， 常規(guī)根管 治療難以清除 5 ?，F(xiàn)有治療器械與方法的局限性研究發(fā)現(xiàn)， 根尖部根管橫截面形態(tài)多為扁形或不規(guī)則形， 根 管預(yù)備時器械無法實現(xiàn)對根管壁的均勻切削， 尤其是使用機(jī)用器 械預(yù)備橢圓形根管時，根管內(nèi)壁只有20%40%區(qū)域能被切削預(yù)備6 。因此依靠現(xiàn)有根管預(yù)備器械及技術(shù)無法徹底清除根管內(nèi)壁上殘 留的牙髓組織和病原微生物。 此外， 傳統(tǒng)的牙膠充填材料根管封 閉不全，根管充填后存在根向微滲漏，殘留微生物增殖，妨礙根 尖周病變愈合。 如何提高治療技術(shù)， 采用先進(jìn)的設(shè)備技術(shù)和材料 治愈患牙，提高療效， 是牙髓根尖周病臨床治療亟待解決的新難 點。三維根管預(yù)備現(xiàn)代理

5、念 目前認(rèn)為，根管預(yù)備的難點主要體現(xiàn)在根管工作長度 ( working length )、工作寬度( working width )和預(yù)備錐度 ( taper )的確定，這三方面奠定了根管預(yù)備的三維理念。工作長度 工作長度是指根管預(yù)備時根管器械進(jìn)入根管內(nèi)的最大深度， 是根管預(yù)備時必須遵循的長度。 它的起始位置是牙體上預(yù)先確定 的參照點，如前牙切緣、后牙牙尖或髓腔入口的邊緣等；而關(guān)于 終止位置，目前臨床上主要存在兩種觀點。1)將根管預(yù)備到根尖狹窄處即牙本質(zhì)牙骨質(zhì)界構(gòu)成的生理性根尖孔( physiological foramen )。從組織學(xué)角度而言，牙本質(zhì)管道內(nèi) 為牙髓組織， 牙骨質(zhì)管道內(nèi)為牙周

6、組織。 由于牙髓組織在壞死或 去除后不能再生， 而根尖周組織具有很強的再生能力， 因此生理 性根尖孔被認(rèn)為是根管預(yù)備最適當(dāng)?shù)慕K止點。2)將根管預(yù)備至解剖根尖孔 7-8 ，并采用根尖疏通技術(shù) ( apical patency )9 ， 清除根管預(yù)備過程中在根管末端形成的感染牙本質(zhì)碎屑栓子， 使 沖洗液充分進(jìn)入根管尖部，促進(jìn)根尖周病變愈合。然而，Wu等10 認(rèn)為該技術(shù)不能徹底清除根管側(cè)支及根尖分歧內(nèi)的殘留細(xì) 菌，同時增加了將感染碎屑推出根尖孔引發(fā)難治性根尖周炎的機(jī) 會。目前尚無臨床資料證實將根管預(yù)備至解剖根尖孔或使用根尖 疏通技術(shù)能提高根管治療成功率。工作寬度 工作寬度是指根管應(yīng)被擴(kuò)大的程度，包括

7、確定 適宜的根管預(yù)備號數(shù)及預(yù)備形狀， 以促進(jìn)根管消毒、 根管充 填及患牙修復(fù) 11 。從生物學(xué)角度而言，恰當(dāng)?shù)母茴A(yù)備寬度應(yīng)該是在盡可能保存健康牙體組織的前提 下，達(dá)到最佳的根管成形和清理效果。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，根管預(yù)備 的主尖銼（ master apical file ，MAF 比初尖鋰（initial apical file, IAF ）大 3 個 ISO標(biāo)準(zhǔn)器械號，可去除根管壁表層感染嚴(yán)重的牙本質(zhì)。然而，越來 越多研究對此觀點提出質(zhì)疑，主要歸納為三個方面。1）受根管形態(tài)、長度、錐度、彎曲度和鈣化物等因素影響，臨床測得的IAF 一般小于實際號數(shù)，不能準(zhǔn)確反映根尖孔直徑，以致擴(kuò)大 3 個器械號仍

8、不能有效清理根管 12-14 。2）根管截面形態(tài)的不規(guī) 則性提示MAF比IAF大3個器械號時，根管尤其是根尖1/3不規(guī) 則區(qū)域的清理效果存在不確定性 15 。為了確保預(yù)備過程中各個 根管內(nèi)壁均能被切削預(yù)備， 許多學(xué)者通過對離體牙根管截面形態(tài) 及大小的觀察測量， 提出了不同牙根管預(yù)備寬度的推薦標(biāo)準(zhǔn)。 研 究認(rèn)為：根管較為粗大的上頜中切牙 16 和上頜尖牙 17 的根管 尖段應(yīng)預(yù)備至 ISO 60號；下頜切牙 18 應(yīng)預(yù)備至 ISO 40號；對 于根管較為細(xì)小的后牙根管， 則推薦主尖鋰預(yù)備號數(shù)比初尖鋰增加68個器械號15 , 19,比如近頰根管（MB、遠(yuǎn)頰根管（DB 和近舌根管（ML預(yù)備至ISO

9、4055號，較粗大的腭根管（P） 和遠(yuǎn)中根管（D）應(yīng)預(yù)備至ISO 52.580號20。3）理論上， 根管預(yù)備直徑越大，根管清理效果越好。然而，由于根管系統(tǒng)解 剖形態(tài)的復(fù)雜性與變異性， 單純依靠機(jī)械預(yù)備無法徹底清理根尖 1/3 不規(guī)則區(qū)域，并會因為牙本質(zhì)過度切削而增加根折及根管側(cè) 穿等風(fēng)險 21-22 。因此， 臨床上進(jìn)行根管預(yù)備時不能盲目追求通過大號器械的機(jī)械預(yù)備來獲得根管的徹底清理， 應(yīng)結(jié)合 超聲沖洗和根管內(nèi)封藥等方法加強根管清理效果。根管預(yù)備錐度 預(yù)備錐度對根管清理、充填及根管抗力等均具有重要意義。目前臨床常用的錐度設(shè)計包括： 1）逐步后退技術(shù)預(yù)備根管呈 5% 10%錐度；2）采用具備不同

10、錐度的鎳鈦器械預(yù)備根管呈相應(yīng)錐度， 如含4% 6% 8% 10呀口 12%錐度的TF鋰，以及含 4% 5% 6% 和7%隹度的Mtwo鎳鈦器械等；3）使用連續(xù)可變錐度的 ProTaper 鎳鈦器械預(yù)備得到具有變異錐度的根管。雖然增加預(yù)備錐度有利于提高根管的清理和充填效果，但Arvaniti等23分別采用錐度為4% 6呀口 8%勺GT鋰預(yù)備下頜 切牙根管， 結(jié)果顯示各錐度組均未能徹底清除根管內(nèi)碎屑和玷污 層，且組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 這提示依靠使用大錐度器械來提 高根管的清理效果是不合適的， 而應(yīng)從根管成形和清理的角度出 發(fā)，根據(jù)根管的解剖特點并結(jié)合后期修復(fù)計劃確定“個體化”的 根管預(yù)備方案，

11、將根管預(yù)備到一定錐度， 再通過有效的根管沖洗 完成根管清理。三維根管預(yù)備的質(zhì)量控制與評估 現(xiàn)代根管治療學(xué)強調(diào)根管的三維預(yù)備和充填。 近年隨著三維 成像技術(shù)錐形束 CT( cone-beam CT，CBCT在口腔臨床醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，提出了CBCT導(dǎo)航的三維根管預(yù)備( C B CT-guided 3-dimensional root ca-nal preparation ) 新理念，強調(diào)通過CBCT提供的有關(guān)根管系統(tǒng)的三維定性及定量數(shù)據(jù)， 結(jié)合牙科手術(shù)顯微鏡和先 進(jìn)預(yù)備技術(shù)準(zhǔn)確定位根管， 在有效清理管間峽區(qū)、 帶狀根管等不 規(guī)則區(qū)域的同時， 盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生， 提高根管三維成形 和清理效率。具體

12、內(nèi)容主要包括以下幾個方面。3.1 根管形態(tài)的定性與定量研究 根管解剖形態(tài)的復(fù)雜性和多樣性是影響根管預(yù)備效果的重 要因素，掌握根管的解剖結(jié)構(gòu)是根管治療成功的前提。 近年 CBCT 已逐漸成為根管形態(tài)學(xué)研究的新手段和熱點技術(shù)， 被成功應(yīng)用于 上頜第一前磨牙 24 、上頜磨牙 25 、下頜第一磨牙近中副根管 26和下頜第二磨牙C形根管27等復(fù)雜根管系統(tǒng)形態(tài)的觀察 分析。Michetti等28于2010年首次利用CBCT測量了離體牙 根管面積，并證實與組織切片結(jié)果高度一致，開啟了根管系統(tǒng) CBCT定量研究的先河。隨后 Seo等27應(yīng)用CBCTM下頜第二磨牙C形根管的根管壁厚度及薄弱部位 進(jìn)行了探討，發(fā)

13、現(xiàn)下頜第二磨牙牙根舌側(cè)中央?yún)^(qū)的根管壁最薄， 提示在根管預(yù)備中應(yīng)確定合適的根管預(yù)備號數(shù)， 避免帶狀穿孔的 發(fā)生。筆者借助CBCT3描及Mimics軟件重建根管三維立體結(jié)構(gòu)， 定量測量根管體積、表面積值，發(fā)現(xiàn)CBCT測量結(jié)果與顯微CT無 顯著差異， 通過線性分析比較， 兩者相關(guān)系數(shù)高達(dá) 1.053 、 0.871 。 因此，CBCT重建根管三維立體結(jié)構(gòu)準(zhǔn)確可靠，能直觀顯示根管 的外形并準(zhǔn)確定位根管不規(guī)則區(qū)， 使術(shù)者能深入再認(rèn)識疑難患牙 的根管解剖特征， 為復(fù)雜變異根管患牙的臨床治療奠定解剖學(xué)基 礎(chǔ)。疑難根管的輔助診斷與治療傳統(tǒng)X線片的二維成像特點和螺旋 CT技術(shù)的低分辨率，不 能為臨床提供準(zhǔn)確信息

14、，造成部分病例的盲目治療。由于 CBCT 的三維高分辨率及成像能力，目前以CBCT診斷復(fù)雜變異根管已有不少報道，主要有下頜第一磨牙近中中根管（MM、遠(yuǎn)舌獨立牙根根管和上頜第一磨牙 8根管等。此外， 毛學(xué)理等 29 對鈣化 根管的CBCT顯微導(dǎo)航治療研究顯示，CBCT能多角度清晰地顯示 鈣化根管的形態(tài)及走向、鈣化部位、鈣化部分的長度及趨勢、根 管口位置等， 其與顯微超聲技術(shù)配合使用使鈣化根管的疏通成功 率高達(dá)94.4%。對于CBCT顯示的根管完全鈣化尤其是彎曲點中 下段鈣化病例，若 CBCT未顯示根尖周病變，臨床上可考慮觀察 隨訪。根管預(yù)備質(zhì)量評估現(xiàn)代根管治療技術(shù)的觀點認(rèn)為， 根管預(yù)備不僅要有效

15、而徹底 地清除根管內(nèi)感染物， 而且要求預(yù)備后的根管保持其初始解剖形 態(tài)和走向。 對于彎曲根管來說， 由于根管的解剖特點和器械的力 學(xué)性能， 可能在器械預(yù)備過程中出現(xiàn)根管形態(tài)和走向的偏差， 造 成根管拉直、側(cè)壁穿孔及根尖偏移等現(xiàn)象。CBCT寸根管預(yù)備質(zhì)量的評估主要包括以下幾方面。1）根管拉直： Estrela 提出的CBCT根管彎曲度測量方法目前已應(yīng)用于評估根管拉直度30。筆者研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的 Schneider 根管彎曲度測量方法相比， Estrela 測量法準(zhǔn) 確度更高，尤其適用于根尖段彎曲根管的測量。2）根管橫截面積變化：Bernardes等31利用CBCT測量根管橫截面積的變化， 評估

16、根管預(yù)備器械的切削力大小， 但由于器械寸根管壁并非等距 離切削，因此單純的橫截面積變化無法真實反映根管的清潔度， 應(yīng)以管壁切削厚度作為進(jìn)一步研究指標(biāo)。3）根管治療并發(fā)癥的診斷與定位：根尖偏移：CBCT吉合Pho-toshop和Image J軟件可準(zhǔn)確定位根管中心點， 評估預(yù)備前后根管各截面中心點偏移 值。該指標(biāo)能夠反映現(xiàn)有根管預(yù)備器械的適應(yīng)性及成形能力， 寸 術(shù)前選擇合適的根管治療器械和方法具有重要意義。 根管側(cè)壁 穿孔：檢查方法主要有電子根尖定位儀、手術(shù)顯微鏡等，但是均 不適用于根管內(nèi)存充填物的再治療患牙。2007 年， Young32 報道了 1 例根尖片顯示根充良好，而CBCT圖像矢狀位卻清晰顯示了根管側(cè)壁穿孔，經(jīng)穿孔修補后，療效肯定。筆者在臨床工作中亦證實，當(dāng)根管側(cè) 穿孔較小或