胰島素和抗糖尿病藥

1、胰島素和抗糖尿病藥本章內(nèi)容1、糖尿病(Diabetes Mellitus)2、胰島素(Insulin)3、口服降血糖藥(Oral Hypoglycemic Drugs) 3-1 磺酰脲類(Sulfonylureas) 3-2 雙胍類(Biguanides) 3-3 -葡萄糖苷酶抑制劑 (-glucosidase inhibitors) 3-4 噻唑烷二酮類(thiazolidinediones)Diabetes Mellitus 糖尿病(diabetes mellitus)：由遺傳、環(huán)境等因素所致體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引起的代謝性疾病。 以慢性高血糖為特征。 顯著高血糖的癥狀：多尿、多飲

2、、多食及體重減輕。Diabetes Mellitus1999年，WHO提出的新分型標(biāo)準(zhǔn)：臨床階段分型： 正常血糖、正常糖耐量階段 高血糖階段糖耐量減退（IGT）及（或）糖耐量異常(IFG)；糖尿病。Diabetes MellitusIFHIsolated Fasting HyperglycemiaCombined HyperglycemiaIFGIsolated Impaired Fasting GlucoseIFG + IGTIsolated Post-challengeHyperglycemiEuglycemiaIGTIsolated Impaired Glucose Tolerance7

3、.8FPG (mmol/L)7.05.611.12-hour OGTT(mmol/L)Diabetes Mellitus以病因?yàn)橐罁?jù):（四型）Type 1 diabetes mellitus 由于細(xì)胞破壞，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏. （1）自身免疫性（免疫介導(dǎo)糖尿病） （2） 特發(fā)性糖尿?。ㄔ蛭疵鞔_）Type 2 diabetes mellitus 以胰島素抵抗為主伴有胰島素相對(duì)缺乏 以胰島素分泌缺陷為主伴有胰島素抵抗Diabetes MellitusType IType IIAge Onset 40Body WeightNormal or LessObesityInsulin LevelLow

4、erNormal or Lower or HigherAutoimmunityYesNoDiabetes MellitusType 3 diabetes mellitus 1、胰島細(xì)胞功能基因異常 2、胰島素作用基因異常 3、胰腺外分泌疾病所致繼發(fā)性糖尿病 4、藥物和化學(xué)制劑誘導(dǎo)的糖尿病 5、內(nèi)分泌疾病 6、感染 7、非常見(jiàn)型免疫介導(dǎo)性糖尿病 8、其他伴有糖尿病的遺傳綜合征Diabetes MellitusType 4 diabetes mellitus 懷孕前并無(wú)糖尿病病史，妊娠時(shí)發(fā)現(xiàn)或者發(fā)生的糖尿病。 懷孕前已有糖尿病史者，稱為糖尿病合并妊娠。Diabetes MellitusDiabet

5、es Mellitus【臨床表現(xiàn)】1、代謝紊亂綜合癥：胰島素高血糖多飲,多食,多尿, 體重減輕；2、急性并發(fā)癥：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，酮癥酸中毒；Diabetes Mellitus【臨床表現(xiàn)】3、慢性并發(fā)癥： （1）糖尿病腎病 （2）糖尿病視網(wǎng)膜病變 （3）糖尿病性心臟病變 （4）糖尿病性腦血管病變 （5）糖尿病神經(jīng)病變 （6）眼的其他病變 （7）糖尿病足Diabetes MellitusDiabetes Mellitus【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、尿 腎糖閾：血糖 160180mg/ml2、血糖：判斷糖尿病病情和療效的主要指標(biāo)3、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）4、糖化血紅蛋白A1（GHbA1） 反映

6、取血前812周的平均血糖狀況Diabetes Mellitus【實(shí)驗(yàn)室檢查】5、自身免疫反應(yīng)的標(biāo)志性抗體 1）胰島細(xì)胞抗體（ICA）； 2）胰島素自身抗體（IAA）； 3）谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）6、血漿胰島素和C肽測(cè)定 血漿胰島素：細(xì)胞分泌胰島素功能的參考指標(biāo)。 血漿C肽測(cè)定：不受外源胰島素影響，能較準(zhǔn)確反映胰島細(xì)胞功能。糖尿病的診斷步驟OGTT口服葡萄糖耐量試驗(yàn) NGT糖耐量正常 IGT糖耐量減低治療糖尿病藥物的分類胰島素口服降糖藥 ： 磺酰脲類：甲苯磺丁脲，氯磺丙脲，格列苯脲， 格列喹酮，格列齊特，格列吡嗪； 雙胍類：苯乙福明，二甲雙胍； -葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖 胰島素增敏

7、劑：羅格列酮Insulin胰島 A細(xì)胞分泌：胰高血糖素 B細(xì)胞分泌：胰島素 D細(xì)胞分泌：生長(zhǎng)抑素 相互產(chǎn)生旁分泌調(diào)節(jié)。 Insulin: A鏈：21aa殘基 B鏈：30aa殘基 二硫鍵相連。Insulin sulfonylurea drugs1、分泌： 血糖濃度2、調(diào)節(jié) -糖 -激素調(diào)節(jié) -神經(jīng)調(diào)節(jié)3、消除 60% -肝臟 40% -腎 -Insulin-treated 60% -腎 40% -肝臟 Insulin【生理及藥理作用】 糖代謝：促葡萄糖的轉(zhuǎn)運(yùn)、有氧氧化、無(wú)氧 酵解、糖原合成， 抑制糖原分解、異生血糖； 脂肪代謝：促合成、抑分解游離脂肪酸，酮體； Insulin【生理及藥理作用】

8、蛋白質(zhì)代謝：促氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)、蛋白質(zhì)合成，抑制蛋白質(zhì)分解； 促K+內(nèi)流，提高細(xì)胞內(nèi)K+濃度。Insulin【生理及藥理作用】 ： 結(jié)構(gòu)似生長(zhǎng)因子，對(duì)胎兒生長(zhǎng)，組織修復(fù)或再生尤為重要，與其促進(jìn)蛋白質(zhì)、脂肪、核酸等合成有關(guān)。Insulin【作用機(jī)制】通過(guò)與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合發(fā)揮作用。 受體：兩個(gè)a亞單位 膜外 含Insulin結(jié)合部位 兩個(gè)亞單位 跨膜蛋白 有TPK活性 與受體的親和力可受氫化可的松、生長(zhǎng)激素等影響。Insulin【臨床應(yīng)用】 1. 糖尿病 各型均有效。 型； 飲食及口服藥物不能控制的型（重癥）， 酮癥酸中毒時(shí)； 合并感染、應(yīng)激時(shí)； 全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病。+（GIP） 防治心梗

9、時(shí)心律失常。Insulin【不良反應(yīng)】 1.血糖過(guò)低 嚴(yán)重可致低血糖昏迷，處置不當(dāng)可致死。 2.反應(yīng)性高血糖 3.過(guò)敏 一般輕微、短暫，偶致過(guò)敏性休克。 4.胰島素耐受（抵抗性） 急性：多見(jiàn)于應(yīng)激時(shí)，抗胰島素物質(zhì)增加。 慢性：體內(nèi)生成胰島素抗體。 5.脂肪萎縮（注射部位，女男）。應(yīng)用高純度反應(yīng)。Insulin【藥物相互作用】 增強(qiáng)其作用：保泰松，乙醇（抑制糖異生）； 拮抗其作用： 噻嗪類、速尿（抑制胰島素分泌）； 糖皮質(zhì)激素，腎上腺素，受體激動(dòng)藥（升高血糖）。InsulinSyringe Portable Pen Injector Insulin PumpsInhaled InsulinOra

10、l Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas磺酰脲類： 甲苯磺丁脲 (tolbutamide，D-860, 甲糖寧） 氯磺丙脲（chlorpropamide） 格列本脲（glibenclamide，優(yōu)降糖） 格列喹酮（gliqridone，糖適平） 格列齊特（gliclazide，達(dá)美康）Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas【藥理作用與機(jī)制】 .降血糖：對(duì)功能尚存者促B細(xì)胞釋放Insulin；增強(qiáng)其作用（降低代謝）； 久用促生長(zhǎng)抑素釋放，使胰高血糖素。 .抗利尿：氯磺丙脲有此作用，可用于尿崩癥。 .影響凝血功能：格列齊特，格列波

11、脲：降低血小板粘附力；刺激纖溶酶原的合成，降低微血管對(duì)血管活性胺類的敏感性預(yù)防、減少并發(fā)癥。Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas【體內(nèi)過(guò)程】 口服吸收好，2-6h達(dá)峰濃度，血漿蛋白結(jié)合率高，格列美脲達(dá)99.5%，肝代謝、腎排。除氯磺丙脲外，消除快。 氯磺丙脲大部分原形腎排。易蓄積。Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas【臨床應(yīng)用】 1.糖尿病：胰島素功能未全喪失的輕、中度病人。 2.尿崩癥（氯磺丙脲）。Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas【不良反應(yīng)】 胃腸、肝損傷（氯磺丙脲更易

12、發(fā)生），應(yīng)定期查肝功。 低血糖，老年、肝腎功能不良者易發(fā)生。 少數(shù)：過(guò)敏、共濟(jì)失調(diào)、白細(xì)胞減少，血小板減少等。 長(zhǎng)效制劑突發(fā)性嚴(yán)重低血糖死亡，不可逆腦損傷，需反復(fù)注射葡萄糖解救。Oral Hypoglycemic Drugs -sulfonylureas【相互作用】 蛋白結(jié)合率高，故與Aspirin、磺胺、保泰松、青霉素、消炎痛、香豆素等合用因競(jìng)爭(zhēng)蛋白而作用增強(qiáng)。 酶誘導(dǎo)劑、抑制劑也影響本類藥作用。氯磺丙脲可與有機(jī)酸競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌排泄。Oral Hypoglycemic Drugs -biguanides雙胍類： 二甲雙胍（甲福明、降糖片） 丁雙胍（丁福明）； 苯乙雙胍（苯乙福明、降糖靈）有些

13、國(guó)停用。Oral Hypoglycemic Drugs -biguanides【藥理作用】 僅降糖尿病患者血糖，對(duì)正常人無(wú)影響。 .促組織攝取葡萄糖糖；.增加無(wú)氧酵解； .減少腸道GS吸收； .減少肝內(nèi)糖異生； .增強(qiáng)胰島素作用； .拮抗胰高血糖素。 二甲雙胍還能降低高血脂病人甘油三酯、膽固醇、LDL、VLDL.Oral Hypoglycemic Drugs -biguanides【臨床應(yīng)用】 用于輕、中度II型糖尿病，特別是有胰島素抵抗的肥胖患者。 也可與胰島素及/或磺酰脲類合用于中、重度病人 增強(qiáng)療效，減少胰島素用量。Oral Hypoglycemic Drugs -biguanides【

14、不良反應(yīng)】 一般：口臭，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率高。抑制VB12 吸收巨幼紅細(xì)胞貧血。 嚴(yán)重：乳酸性酸中毒，酮尿。 禁用于：肝、腎功能不良，慢性心、肺功能不全，重度貧血，尿酮體陽(yáng)性者。 苯乙雙胍控制使用（每日不超過(guò)75mg）。 Oral Hypoglycemic Drugs -glucosidase inhibitors阿卡波糖（acarbose)，伏格列波糖(voglibose)【藥理作用】 在小腸競(jìng)爭(zhēng)抑制-葡萄糖苷酶延緩葡萄糖產(chǎn)生血糖?！九R床應(yīng)用】 輕，中度型病人，單用餐后血糖值，波動(dòng)。 用胰島素，磺酰脲治療效果不佳時(shí)，可加用本藥。Oral Hypoglycemic Drugs -glucosid

15、ase inhibitors【不良反應(yīng)】 產(chǎn)氣腹脹，噯氣，排氣增加。 慎用或禁用于：潰瘍病，腸道炎癥，孕婦，乳婦。 本身不宜低血糖，但與其他降糖藥合用協(xié)同降糖低血糖，需補(bǔ)葡萄糖。Oral Hypoglycemic Drugs -thiazolidinediones胰島素增敏劑：一類新型的治療糖尿病的藥物。 羅格列酮(rosiglitazone)、 吡格列酮(pioglitazone)、 恩格列酮(englitazone)、 環(huán)格列酮(ciglitazone)Oral Hypoglycemic Drugs -thiazolidinediones1.降血糖 改善胰島素抵抗性，降低血糖、三酰甘油，提高肌肉、