心臟病患者圍術(shù)期的液體治療

1、心臟病患者(hunzh)圍術(shù)期的液體治療共二十五頁(yè) 心臟 病 患 者施行心臟或非心臟手術(shù)，圍術(shù)期合理的液體治療是維持心血管功能和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的重要手段，但是實(shí)踐過(guò)程的難度較高，常易發(fā)生血容量過(guò)多(u du)或不足而導(dǎo)致心血管功能、組織血流灌注或氧供需平衡的變化。 就心臟病患者圍術(shù)期血容量變化的特點(diǎn)、液體治療的監(jiān)測(cè)、液體種類(lèi)的選擇以及如何合理實(shí)施圍術(shù)期液體治療進(jìn)行討論，為臨床上心臟病患者實(shí)施液體治療提供參考。共二十五頁(yè)一 、心 臟 病患者血容量變化(binhu)的特點(diǎn)神 經(jīng) 內(nèi) 分泌變化 心臟病患者，尤其是重癥心臟病或心力衰竭患者，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺和醛固酮分泌過(guò)多。 兒茶酚胺增多使周?chē)?/p>

2、管收縮，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，尿量減少，從而(cng r)使血容量增加;醛固酮增多，引起醋水、漪鈉、排鉀，導(dǎo)致外周肢體水腫，循環(huán)血容量增多。同時(shí)，由于腎血管收縮，腎缺血，通過(guò)腎素一血管緊張素軸，進(jìn)一步加重水鈉儲(chǔ)留，形成惡性循環(huán)，加重心臟負(fù)擔(dān)。心臟病患者術(shù)前常伴有肺動(dòng)脈高壓，其特征為肺血管阻力(PVR)和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，神經(jīng)內(nèi)分泌的變化也使肺循環(huán)功能惡化。共二十五頁(yè)2.慢 性 心 功能不全 慢性心功能不全由原發(fā)性心肌收縮力受損、心室的壓力負(fù)荷(后負(fù)荷)和心室的容量負(fù)荷(前負(fù)荷)過(guò)重、高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)及心室前負(fù)荷不足等原因引起。術(shù)前均需考慮麻醉對(duì)這些病理改變的影響。3.體 外 循 環(huán)(C

3、PB)的影響 CPB期間血液稀釋使膠體滲透壓下降，毛細(xì)血管通透性增加，有較多液體進(jìn)人組織間隙而引起水鈉儲(chǔ)留。目前臨床上超濾的開(kāi)展及體外轉(zhuǎn)流結(jié)束時(shí)加用利尿劑使CPB后水腫明顯減輕。此外，CPB可伴有血液損害，導(dǎo)致微循環(huán)障礙和有效(yuxio)血容量降低;神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)也發(fā)生明顯變化，冠心病及動(dòng)脈病變患者其變化更為明顯。非體外冠脈搭橋術(shù)(OPCAB)術(shù)后血管緊張素I和醛固酮水平較CPB術(shù)后為低，但不能完全消除應(yīng)激反應(yīng)。所以CPB后液體治療不能忽視神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化的影響，術(shù)中及術(shù)后早期必須加強(qiáng)液體管理。共二十五頁(yè)二、 心 臟 病患者圍術(shù)期液體(yt)治療的監(jiān)測(cè)1. 心 電 圖、動(dòng)脈壓 心電圖監(jiān)測(cè)除

4、心率與心律外，要重視心肌缺血表現(xiàn)，即ST段改變，心動(dòng)過(guò)速時(shí)需區(qū)別是低血容量還是心功能不全。動(dòng)脈血壓與心排血量和外周血管阻力有直接關(guān)系，應(yīng)綜合心率和中心靜脈壓(CVP)分析，判斷血容量變化情況。機(jī)械通氣時(shí)，動(dòng)脈壓的波形及壓力值會(huì)隨間歇正壓通氣的吸氣與呼氣相發(fā)生(fshng)升高與降低性改變，在血容量不足時(shí)，這種改變尤為明顯。呼吸周期中最高和最低收縮壓差(SPV)為8一10 mm Hg(1 mm Hg二0.133 kPa)o SPV可分為二段，以呼氣末的收縮壓作參照值，將呼吸周期中收縮壓的最大值與參照值之間的差值定為Aup，將收縮壓最低值與參照值的差值定為down, u p可反應(yīng)呼氣時(shí)左心室排血量

5、，A down反應(yīng)由于機(jī)械通氣引起的靜脈回流減少， down較大時(shí)提示低血容量共二十五頁(yè)2.C V P CVP18cmH2O提示血容量過(guò)多或右心功能不全，但CVP不能正確反映左心功能。臨床上要注意缺氧和肺血管收縮、氣管擂管和切開(kāi)、患者掙扎和躁動(dòng)、應(yīng)用升壓藥、機(jī)械通氣及胸內(nèi)壓增加的情況(qngkung)下，UP升高，應(yīng)結(jié)合心率、血壓、PCWP、心排血量(CO)以及全身情況(qngkung)綜合分析。由于心臟病患者心功能欠佳，一般UP的基礎(chǔ)值可較正常值高，因此，觀察其動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)有重要意義。共二十五頁(yè)3. 左 房壓 (LAP) LAP是左心室前負(fù)荷指標(biāo)，反映血容量和左心功能的變化，結(jié)合CVP與動(dòng)脈

6、(dngmi)壓監(jiān)測(cè)，可較正確地監(jiān)測(cè)左、右心室前負(fù)荷，從而指導(dǎo)容量治療。心血管疾病和心臟手術(shù)后患者心臟功能減低，為了使心室充盈維持足夠的心排血量，根據(jù)具體情況和個(gè)體差異，術(shù)后早期常維持較高的LAP，一般15一20 mm Hg左右。共二十五頁(yè)4.P C W P PC WP主要反映LAP與左室舒張末壓力(LVEDP)的變化。對(duì)嚴(yán)重冠心病患者(射血分?jǐn)?shù)1ml-kg-h時(shí)，提示腎功能良好以及液體平衡適當(dāng)。共二十五頁(yè)三、 心 臟 病息者圍術(shù)期液體(yt)種類(lèi)的選擇1. 晶 體 液 用以補(bǔ)充胸腹壁切口、腹腔胸腔、心臟表面的組織滲液、滲血及水分由血管轉(zhuǎn)移至細(xì)胞的細(xì)胞內(nèi)液，可選擇(xunz)輸注乳酸林格氏液(

7、LR)，但必須嚴(yán)格控制輸液量，并根據(jù)各監(jiān)測(cè)指標(biāo)確定輸液速率。大量生理鹽水(NS)會(huì)引起高抓性酸中毒，在離體腎模型中高抓血癥可降低腎的血流量和腎小球的濾過(guò)率，提示可能對(duì)腎功能產(chǎn)生影響。在200例心臟手術(shù)患者進(jìn)行的雙盲試驗(yàn)中，NS相對(duì)于LR術(shù)后尿量、血漿、肌醉清除率均有明顯下降，其中6例需進(jìn)行透析治療，建議伴有腎功能危險(xiǎn)因素的心臟病患者忌用NS。共二十五頁(yè)2.膠 體 液(1) 白 蛋 白心臟病患者由于術(shù)前可能存在低蛋白血癥以及CPB的影響，術(shù)后血漿總蛋白可降至術(shù)前的65%，使血漿滲透壓下降，大量液體轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙。使用白蛋白或人工血漿代用品可提高COP;白蛋白還能通過(guò)增加腎小管與管旁小血管中的滲透

8、壓而引起一過(guò)性的腎臟水鈉排泄減少。有報(bào)道相對(duì)于9乙基淀粉200/0.5 (HES )術(shù)后給予白蛋白可以減少心臟手術(shù)患者的術(shù)后出血量。(2) 琥珀酰明膠主要成分為4%琥珀酰明膠，其特點(diǎn)是凝血系統(tǒng)并不產(chǎn)生非稀釋性損害，但在大劑量輸注時(shí)應(yīng)確保維持合適的紅細(xì)胞比容，并注意稀釋效應(yīng)對(duì)血凝的影響。瓏拍酞明膠由腎臟排出，不存在右旋糖配或HES的器官蓄積問(wèn)題。比較白蛋白、尿聯(lián)明膠和瑰拍酞明膠用作CPB預(yù)充，顯示瑰拍酞明膠是合適而又安全的預(yù)充液。它的優(yōu)點(diǎn)是不影響血液凝結(jié)、無(wú)劑量限制、不在網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)儲(chǔ)存，不影響纖維結(jié)合蛋白，易于(yy)維持酸堿平衡，但可能發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)引起重視。共二十五頁(yè)(3) 羥 乙 基淀

9、粉200/0.5(H ES) 心臟病患者心臟手術(shù)時(shí)有關(guān)HES的應(yīng)用，目前尚無(wú)明確的結(jié)論。有研究表明HES可增加心臟手術(shù)患者圍術(shù)期的出血量;且出血量的多少與HES給予的時(shí)間有關(guān)，術(shù)后給予HES相對(duì)于(duy)術(shù)中給予出血量較少。HES過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低，并且還有毛細(xì)血管堵漏作用。對(duì)于(duy)HES用于CPB預(yù)充液的效果，有研究認(rèn)為20 ml/kg的用量即對(duì)凝血功能產(chǎn)生影響。Herwaldt等在對(duì)511例心胸手術(shù)患者術(shù)中使用HES與白蛋白的對(duì)比研究表明，HES組27%發(fā)生術(shù)后出血，白蛋白組為6.7%，出血量與HES劑量呈正相關(guān)，HES使用量5 ml/kg是出血的危險(xiǎn)因家。共二十五頁(yè)Keyser等對(duì)

10、200例冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(CABG)患者的研究表明使用HES的患者術(shù)中出血多于使用白蛋白的患者，但兩組所需的輸血量相似。在ICU中進(jìn)行的研究顯示HES升高腎小球功能的敏感指標(biāo)a1微球蛋白和乙酞葡萄糖酯酶，反映其對(duì)腎小球功能有一定的損害作用，但HES組腎小球的濾過(guò)率與對(duì)照組無(wú)差異。在腎移植患者，與琥珀酰明膠組相比，HES組術(shù)后6d中有較多的患者需要進(jìn)行透析治療，腎臟活檢發(fā)現(xiàn)HES組部分患者發(fā)生(fshng)滲透性的腎病。在129例敗血癥患者參加的比較研究中，HES相對(duì)琥珀酰明膠急性腎衰的發(fā)生(fshng)率上升共二十五頁(yè)(4) 輕 乙 基淀粉130/0.4(Voluven) Voluven的平均分

11、子量13萬(wàn)道爾頓，取代級(jí)0.4,C2/C6約為9:1。體內(nèi)平均分子量在腎闌值之上，可快速起到擴(kuò)容效力，平臺(tái)期可維持4一6h，經(jīng)腎臟快速清除，組織蓄積少，反復(fù)使用無(wú)血漿蓄積。每天使用量可達(dá)50 ml/kg，能較好地維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。大劑量Voluven使用后未發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后失血量增多的情況。 Gallandat等研究顯示Voluven與HES在手術(shù)時(shí)間24 h以內(nèi)(y ni)的心臟手術(shù)中，血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均較穩(wěn)定，而Voluven組失血量更少。共二十五頁(yè)(5) 輸 血 及血液制品 全 血 和 濃縮紅細(xì)胞一般認(rèn)為心臟病患者圍術(shù)期出血量大于1 000 nil是輸血(sh xu)的指征。急性大量出血應(yīng)

12、以輸注新鮮血為主。濃縮紅細(xì)胞攜氧能力強(qiáng)，引起循環(huán)超負(fù)荷危險(xiǎn)性減少。 新 鮮 冰 凍血漿、血小板、冷沉淀物或纖維蛋白原制劑術(shù)前 瘀血性肝腫大、肝功能減退的心臟病患者可影響凝血因子的形成。CPB能引起凝血系統(tǒng)的改變，術(shù)畢血小板計(jì)數(shù)可降至正常的20%一25%。一般庫(kù)血不能滿足這類(lèi)患者的需要，必須輸注新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀物或纖維蛋白原制劑。共二十五頁(yè)四 、心 臟 病患者圍術(shù)期液體(yt)治療的策略1 綜合 分 析心率、動(dòng)脈壓、CVP或PCWP和尿量等監(jiān)測(cè)指標(biāo)的意義，結(jié)合全身情況正確判斷血容量。2. 正 確 計(jì)算失血量和出人量:(1) 補(bǔ) 充 損失量損失量包括術(shù)前禁飲、禁食的失水量和正常需要量。

13、但對(duì)心臟病患者術(shù)前的損失量估計(jì)十分困難，而且心臟病患者對(duì)液體負(fù)荷十分敏感，麻醉前血容量不足，全麻誘導(dǎo)和硬膜外阻滯后易發(fā)生低血壓，而心功能差的患者輸液過(guò)多過(guò)快，可加重心臟負(fù)擔(dān)或致肺水腫和心衰。(2) 麻 醉 藥引起的血管(xugun)擴(kuò)張會(huì)使血容量相對(duì)不足。(3) 補(bǔ) 充 術(shù)中、術(shù)后失血量、尿量、引流量等共二十五頁(yè)3. 調(diào) 整 前負(fù)荷(1) 心 臟 病患者施行非心臟手術(shù)麻醉前記錄CVP為基礎(chǔ)值，如果術(shù)前伴有脫水或電解質(zhì)紊亂，麻醉前應(yīng)該予以糾正。術(shù)前CVP基礎(chǔ)值可作為術(shù)中和術(shù)后液體治療參考。 結(jié)合心率和血壓，判斷(pndun)前負(fù)荷，進(jìn)行必要的調(diào)整后再施行麻醉。尤其是老年冠心病患者消化道疾病進(jìn)行腹

14、部手術(shù)時(shí)。共二十五頁(yè)(2) 心 臟 病患者施行體外循環(huán)心臟手術(shù) CPB前主要根據(jù)HB,BP,CVP和失血量調(diào)節(jié)輸液量，如失血較多，而 CPB循環(huán)已經(jīng)建立，則可由人工心肺機(jī)快速輸液; CPB中根據(jù)血壓和尿量等調(diào)整血容量，如停轉(zhuǎn)流前估計(jì)血容量過(guò)多而尿量少，可用超濾; CPB后應(yīng)根據(jù)LAP,PC WP或CVP、尿量和失血量進(jìn)行輸血補(bǔ)液，一般根據(jù)HR, BP確定，往往LAP,PCWP或CVP需調(diào)整至正常較高水平，才能維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定.CPB后，因缺血再灌注損傷導(dǎo)致心臟功能降低.心肌順應(yīng)性下降，對(duì)血容t負(fù)荷變化的耐受性差，易引發(fā)心力衰竭。在保證前負(fù)荷的情況下，術(shù)后1一2d內(nèi)應(yīng)適當(dāng)控制液體輸人，并應(yīng)用正

15、性肌力藥、利尿、擴(kuò)血管等藥物，增強(qiáng)心肌收縮(shu su)力，減輕心室前負(fù)荷。待心功能好轉(zhuǎn)后，再增加液體輸人量。(3) 某 些 情況下，較難確定血容A缺少或過(guò)多時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如果綜合分析HR,B P,C VP,PC WP、尿量和全身情況有矛盾或困難時(shí)，可輸注100一200 ml液體后觀察各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化，再作決定。共二十五頁(yè)4. 正 確選 擇液體(1) 注 意 晶體膠體比例。膠體液相對(duì)晶體液有更長(zhǎng)時(shí)間的血管內(nèi)停留時(shí)間，同時(shí)對(duì)于滲透壓的關(guān)系可以將組織間隙中的液體轉(zhuǎn)移至血管中，減少組織水腫。(2) 適 當(dāng) 選擇人工膠體與血漿或白蛋白的比例。白蛋白與血漿的稀釋作用弱于人工膠體，在患者血漿蛋白水平

16、未降至較低水平前，人工膠體所占的比例可稍大一些，否則應(yīng)給予(jy)白蛋白和血漿。 另外，HES中含有較多的氯離子(154mmol/L)，能便剩余堿明顯下降，而5%白蛋白僅含抓離子93mmol/L，在應(yīng)用時(shí)應(yīng)予注意。共二十五頁(yè)(3) 維 持 Hb在100g /L及Hct在30%以上，確保紅細(xì)胞的攜氧能力。心臟病患者術(shù)前若有貧血，應(yīng)將Hb提高至90g/L較為安全(nqun)。CPB時(shí)，因?yàn)槟し斡凶銐虻倪\(yùn)氧能力，允許將血液稀釋至Hct 20%左右。CPB后應(yīng)調(diào)整Hb到100g/L及Hct 30%以上。(4) 盡 量選 擇對(duì)凝血功能影響小的液體。大量輸注任何液體時(shí)因?yàn)槠溲合♂屪饔枚鶗?huì)影響到機(jī)體的凝

17、血功能，如大量的紅細(xì)胞和晶體液的聯(lián)合應(yīng)用，由于血小板和凝血物質(zhì)的稀釋可引起一過(guò)性的血液低凝狀態(tài)共二十五頁(yè)5. 掌 握 正確的輸液方法 心臟病患者(hunzh)應(yīng)有中心靜脈輸液途徑。適當(dāng)控制輸液速率，必要時(shí)使用輸液泵。如果出現(xiàn)急性失血或脫水，應(yīng)適當(dāng)加快輸液速率，維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。6. 藥 物 輔助治療 心臟病患者圍術(shù)期易發(fā)生心力衰蝎、心律失常、呼吸衰竭、急性腎功能衰竭、凝血功能障礙及神經(jīng)系統(tǒng)障礙等，應(yīng)合理便用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、止血及腦保護(hù)藥物，復(fù)合合理的液體治療，使患者取得良好的治療效果。共二十五頁(yè)謝謝(xi xie)共二十五頁(yè)內(nèi)容摘要心臟病患者圍術(shù)期的液體治療。就心臟病患者圍術(shù)期血容量變化