齊魯醫(yī)學(xué)創(chuàng)傷評(píng)估與處理

1、 創(chuàng)傷評(píng)估與處理浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院急診中心金靜芬2021/10/23 星期六1 創(chuàng)傷定義 機(jī)體受到外界某些物理、化學(xué)或生物性致傷因素作用后所引起的組織結(jié)構(gòu)的破壞 交通事故已被認(rèn)為是“世界第一公害”2021/10/23 星期六2 創(chuàng)傷的分類(lèi)按傷口是否開(kāi)放按致傷部位按致傷因子按受傷組織與器官多少按創(chuàng)傷嚴(yán)重程度正確的傷情分類(lèi)有助于及時(shí)搶救有生命危險(xiǎn)的傷員，進(jìn)行有效的院外急救和轉(zhuǎn)運(yùn)，使傷員獲得妥善處理2021/10/23 星期六3 創(chuàng)傷嚴(yán)重程度分類(lèi)危重傷：創(chuàng)傷嚴(yán)重危及生命需緊急手術(shù)或治療 R 10次/分或35次/分; Cap充盈時(shí)間2秒; P120次/分或50次/分;意識(shí)障礙嚴(yán)重重傷：傷員生命

2、體征穩(wěn)定，需手術(shù)治療，允許有一定的時(shí)間做術(shù)前準(zhǔn)備和檢查,力爭(zhēng)在傷后12h內(nèi)急救處理輕傷:傷員意識(shí)清楚,無(wú)生命危險(xiǎn),無(wú)須特殊處理,手術(shù)可在傷后12h后處理2021/10/23 星期六4 創(chuàng)傷病理生理局部炎癥反應(yīng)全身反應(yīng)創(chuàng)傷免疫與應(yīng)激反應(yīng):創(chuàng)傷代謝變化基礎(chǔ)代謝率高兒茶酚胺大量分泌糖原、脂肪分解加速蛋白質(zhì)合成減少2021/10/23 星期六5 多發(fā)性創(chuàng)傷-多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命 臨床特點(diǎn)多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動(dòng)力的青壯年應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高病情復(fù)雜，容易漏診、誤診處理復(fù)雜，常易顧此失彼傷情重、常有嚴(yán)重低氧

3、血癥、休克發(fā)生率高傷后并發(fā)癥多和感染率高 注意應(yīng)與復(fù)合傷相區(qū)別2021/10/23 星期六6 復(fù)合傷人體同時(shí)或相繼受到不同性質(zhì)的兩個(gè)或兩個(gè)以上的致傷因子的作用而引起的創(chuàng)傷基本特點(diǎn)常以一傷為主傷情可被掩蓋多有復(fù)合效應(yīng)類(lèi)型放射復(fù)合傷燒傷復(fù)合傷化學(xué)復(fù)合傷2021/10/23 星期六7創(chuàng)傷評(píng)估及處理2021/10/23 星期六8 創(chuàng)傷評(píng)分法 評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法有CRAMS 、TS評(píng)分法和ISS等，其中最簡(jiǎn)單一種是CRAMS法, CRAMS分別代表所評(píng)分5個(gè)部分的首寫(xiě)字母 C：Circulation循環(huán)R：Respiration呼吸A：Abdomen腹部M：Motor運(yùn)動(dòng)S：Speech語(yǔ)言 將5部

4、分得分相加，以總分(10分)區(qū)別創(chuàng)傷輕重7為重傷，死亡率為62%，7為輕傷,死亡率為0.15% 2021/10/23 星期六9 CRAMS 評(píng)分法2021/10/23 星期六10 RTS 評(píng) 分 法 項(xiàng)目程度記分呼吸頻率（次/分） 1029296-9 1- 5043210收縮壓 mmHg8976-8950-751-49043210昏迷評(píng)分（GCS） 131591268453 432102021/10/23 星期六11創(chuàng)傷評(píng)估法對(duì)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估:是否安全對(duì)病人評(píng)估：初步評(píng)估 進(jìn)一步評(píng)估 迅速判斷有無(wú)威脅生命跡象2021/10/23 星期六12 初步評(píng)估-ABCs評(píng)估A、頸椎制動(dòng)和氣道維持（Airway

5、）B、檢查呼吸和通氣（Breathing）C、檢查循環(huán)、控制出血（Circulation）D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況意識(shí)水平（Disabiling）E、暴露/環(huán)境控制（Exposure/Envioromentel Control）2021/10/23 星期六13A頸部制動(dòng) 氣道維持2021/10/23 星期六14評(píng) 估確定氣道是否通暢 異物、舌后墜2021/10/23 星期六15 復(fù) 蘇心搏呼吸驟停：CPCR呼吸：保持氣道通暢 吸氧和通氣休克：靜脈通道，快速補(bǔ)液 晶體：膠體比為2：1其它威脅生命的情況處理 腦疝2021/10/23 星期六16監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù) Bp監(jiān)測(cè) SpO2 2021/10/23 星期六

6、17進(jìn)一步評(píng)估和處理 2021/10/23 星期六18A病史和損傷機(jī)制了解：損傷病史 損傷機(jī)制 有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷2021/10/23 星期六19頭面部評(píng)估頭面有否撕裂、挫傷、面色 再評(píng)估瞳孔、意識(shí)水平 檢查耳、鼻、口腔(出血、腦脊液） 2021/10/23 星期六20顱腦損傷應(yīng)注意：昏迷史：意識(shí)狀態(tài)、中間清醒期腦疝先兆：瞳孔？R、HR、BP（二慢一高）腦疝癥狀：昏迷加重，瞳孔、呼吸意識(shí)障礙伴有休克者：首先應(yīng)考慮顱腦外傷合并有其他部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。 2021/10/23 星期六21GCS 昏迷計(jì)分標(biāo)準(zhǔn) 2021/10/23 星期六22 頸部評(píng)估檢查頸椎壓痛，

7、畸形、腫脹氣管移位頸靜脈怒張皮下氣腫 疑有頸椎骨折：即頸托固定2021/10/23 星期六23 胸部評(píng)估胸部是否挫傷 胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱(chēng)反常呼吸（連枷胸）外固定：加壓包扎固定內(nèi)固定：氣道內(nèi)：PEEP 2021/10/23 星期六24檢查有無(wú)壓痛骨擦音皮下氣腫聽(tīng)診：肺呼吸音、是否對(duì)稱(chēng)濕羅音 心音遙遠(yuǎn)叩診：高清音氣胸 、濁音血胸輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡2021/10/23 星期六25張力性氣胸特征呼吸困難 氣管偏向健側(cè)聽(tīng)診：呼吸音（同側(cè)） 叩診：過(guò)清音（同側(cè)）頸V怒張肋間隙飽滿(mǎn)2021/10/23 星期六26大量血胸(1500ml)特征 先有低血容量性休克 繼而出現(xiàn)呼吸困難

8、頸V塌陷 聽(tīng)診： 呼吸音(同側(cè)) 叩診：實(shí)音或濁音（同側(cè)）2021/10/23 星期六27 處 理擴(kuò)容 注意：根據(jù)休克程度調(diào)整速度胸腔閉鎖引流注意：出血量2021/10/23 星期六28心包填塞：查找三聯(lián)征特征：低BP，脈壓小奇脈：吸氣時(shí)橈A搏動(dòng)消失心音低而遙遠(yuǎn)頸V怒張 2021/10/23 星期六29 處 理心包穿刺 心包減壓術(shù)2021/10/23 星期六30腹部評(píng)估 腹部有否挫傷膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張聽(tīng)診：腸鳴音叩診：移動(dòng)性濁音 輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔鏡2021/10/23 星期六31骨盆評(píng)估 壓痛不穩(wěn)定骨盆骨折單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折多發(fā)傷

9、中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%60% 2021/10/23 星期六32 四肢畸形、腫脹骨擦音活動(dòng)情況，感覺(jué)多發(fā)傷中四肢骨折是最多見(jiàn)約占60%90%四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異?；顒?dòng)和骨擦音等，線檢查可明確診斷骨折及時(shí)固定：減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷 2021/10/23 星期六33注意： 閉合性股骨一處骨折 失血量可達(dá)1000ml 2021/10/23 星期六34脊椎評(píng)估 腫脹、壓痛、畸形、肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)2021/10/23 星期六35 脊髓休克 脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因?yàn)榧顾杞桓猩窠?jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來(lái)控制心率和血壓，而致血管擴(kuò)張和血液潴留在血管內(nèi)，產(chǎn)生相對(duì)性低血

10、容量性休克，無(wú)失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需縮血管及靜脈補(bǔ)液治療2021/10/23 星期六36 體 征低血壓皮膚干燥（不濕） 皮膚顏色正常心率正?；蚓徛卣；蛏詼?不定)可能有神志改變 2021/10/23 星期六37 處理 納絡(luò)酮、多巴胺、阿拉明、補(bǔ)液 2021/10/23 星期六38進(jìn)一步評(píng)估：從頭到腳評(píng)估步驟2021/10/23 星期六39多發(fā)傷診斷時(shí)易犯錯(cuò)誤 為表面現(xiàn)象所迷惑 肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意， 而隱匿的出血和神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥極易漏診傷情彼此交錯(cuò)、互相影響不利于正確診斷 顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時(shí)，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克時(shí)的低血壓，影響了正確診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補(bǔ)液量，而失血性休克則需快速補(bǔ)充血容量，這就構(gòu)成治療上的一對(duì)矛盾2021/10/23 星期六40多發(fā)傷診斷時(shí)易犯錯(cuò)誤不當(dāng)?shù)妮o助檢查加重病情 在威脅生命的征象未得到控制、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的情況下，進(jìn)行各種檢查均可加重病情檢癥與急救關(guān)系處理不當(dāng)失去搶救時(shí)間 正常疾病處理程序是檢查診斷治療， 而在嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)，應(yīng)急救檢診確定性治療 在休克時(shí)，應(yīng)抗休克尋找原因治療， 呼吸道梗阻時(shí)，應(yīng)清除氣道梗阻尋找原因治療對(duì)創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠2021/10/23 星期六41多發(fā)傷的急救原則：首先考慮挽救生命、積極救治、不放棄任何救