臨床病理生理學限選課課件總結

1、第十一章全身炎癥反響綜合征與多器官功能障礙SIRS and MODS慢性炎癥蔓延擴散急性局部炎癥痊愈Injury第一節(jié) SIRS的概述一、SIRS敗血癥sepsis指由感染引起的全身炎癥反響綜合征。敗血性休克septic shock)：伴隨有低血壓的敗血癥。SepsisSeptic shockSIRS: systemic inflammatory response syndrome全身炎癥反響綜合征：是指感染或非感染因素作用于機體而引起的一種難以控制的全身性瀑布式炎癥反響綜合征。 一、SIRS的定義SepsisSeptic shock一、SIRSSepsisSeptic shock1991年A

2、CCP/SCCM公布的SIRS臨床診斷標準指標診斷標準 (+ acute onset）體溫38 或90次/min呼吸20次/min或高通氣使PaCO2 12,000/mm或10%二、SIRS的診斷標準2001年的標準更加嚴謹、嚴格。有操作困難的可能。3過度的炎癥反響 耗氧量、通氣量增加、高血糖癥、蛋白消耗增多、負氮平衡以及高乳酸血癥等 高心輸出量低外周血管阻力 多種炎癥介質的失控性釋放 1持續(xù)高代謝2高動力循環(huán)狀態(tài)三、SIRS的主要臨床特征：四、 SIRS的分期(2) 有限性全身炎癥反響階段(3) SIRS/CARS失衡階段 殺死細菌，中和毒素，去除壞死細胞，促進組織恢復 促炎和抗炎兩種力量根

3、本持平，促炎稍占上風 (1) 局限性炎癥反響階段代償性抗炎反響綜合征compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS指創(chuàng)傷、休克和感染等因素作用于機體時，體內釋放抗炎介質過量而引起的免疫功能降低，及對感染的易感性增高的內源性抗炎反響綜合征。第二節(jié) 全身炎癥反響綜合征的發(fā)生和機制一、病因 感染性因素 非感染性因素細菌其他真菌寄生蟲病毒其他胰腺炎外傷燒傷感染敗血癥SIRS二 、始動環(huán)節(jié)內毒素的全面啟動作用2.器官血流量減少和再灌注損傷創(chuàng)傷、失血、休克器官血流減少組織缺血缺氧器官組織損傷復蘇血液再灌注氧自由基炎癥介質3. 腸屏障功能受損及腸

4、細菌移位一炎癥細胞過度活化 (activation of inflammatory cells )三、發(fā)病機制中性白細胞、單核-吞噬細胞、血小板、內皮細胞細胞變形、脫顆粒分泌炎癥介質表達粘附分子二 炎癥介質泛濫入血 來源于細胞和血漿 通過受體介導發(fā)揮作用 可使靶細胞產生第二級炎癥介質 一種介質可作用于一種或多種靶細胞 有潛在的致損傷能力 炎癥介質的特點:在炎癥過程中由細胞釋放或由體液中產生的、參與或引起炎癥反響的化學物質稱為炎癥介質(inflammatory mediators)。炎癥介質的種類細胞源性血漿源性細胞因子補體脂類炎癥介質緩激肽粘附分子纖維蛋白原降解產物氧自由基與NO(1) 細胞因

5、子泛濫 細胞因子(cytokine)是多種細胞所分泌的能調節(jié)細胞生長分化、調節(jié)免疫功能、參與炎癥發(fā)生和創(chuàng)傷愈合等小分子多肽的統(tǒng)稱。 特點 細胞因子都是蛋白質 主要由免疫細胞分泌 通過靶細胞上的高親合性受體作用細胞因子按其功能分類 腫瘤壞死因子 白細胞介素 干擾素 集落刺激因子 轉化生長因子- 家族 趨化因子 Tumor Necrosis Factor- , TNF- 細胞來源: 各種免疫細胞、內皮細胞、成纖維細胞等生物學效應： 啟動瀑布式炎癥級聯反響 參與組織細胞損傷 激活凝血系統(tǒng)和補體系統(tǒng) 參與創(chuàng)傷后的高代謝 導致發(fā)熱、血管擴張和血管通透性增加 白介素1interleukin 1, IL-1

6、) IL1 & IL1 17Kd mw 主要由單核-巨噬細胞產生 引起發(fā)熱 激活巨噬細胞和內皮細胞參與炎癥反響 干擾素(interferon, IFN) 1957年發(fā)現某一種病毒感染的細胞能產生一種物質可 干擾另一種病毒的感染和復制 單核細胞分泌 IFN 成纖維細胞分泌 IFN 活化T細胞/NK細胞分泌IFN ( II 型) 激活巨噬細胞、中性粒細胞、NK細胞和血管內皮細胞抑制病毒復制抑制細胞增生參與免疫調節(jié)抗腫瘤(I型) 其他的細胞因子細胞因子來源主要作用IL-2T淋巴細胞活化淋巴細胞、巨噬細胞IL-6巨噬細胞活化淋巴細胞和其他細胞IL-8巨噬細胞 趨化PMN類化學趨化因子廣泛趨化PMN類化

7、學趨化因子廣泛趨化單核細胞 HMGB-1花生四烯酸白三烯類環(huán)加氧酶5-脂加氧酶前列腺素類血栓烷類Cell DamageCell Membrane Phospholipids（2）脂類(二十烷類）炎癥介質泛濫活化PMN平滑肌收縮促進血小板聚集血管收縮血管擴張血管壁通透性增加血小板活化因子 (platelet activating factor, PAF)由多種細胞產生活化血小板，引起血小板粘附、聚集； 活化和巨噬細胞分泌細胞因子； 增加血管的通透性。 內皮損害血管阻塞缺血水腫出血血栓形成抗黏附分子單抗黏附聚集炎癥刺激中性粒細胞黏附引起器官損傷的機制（3）粘附分子類表達增多4氧自由基與NO次黃嘌呤

8、 黃嘌呤 + H2O2 + O 2 尿酸+ H2O2 + O 2 O2O2黃嘌呤氧化酶O2NADPHoxidaseNADPHNADP+neutrophil細胞結構和功能損傷血管內皮細胞損傷組織損傷內、外源性凝血途徑激活凝血酶 廣泛的微血栓形成，器官微循環(huán)障礙SIRS請注意:與DIC的關系5血漿源性炎癥介質大量活化三促炎介質/抗炎介質平衡失調抗炎物質主要作用PGE2抑制免疫功能IL-4抑制巨噬細胞產生細胞因子IL-10抑制巨噬細胞產生細胞因子IL-13抑制巨噬細胞產生TNF、IL-1STNFR降低血中TNF濃度IL-1ra與IL-1同源，但無活性，可占據IL-1受體位置糖皮質激素抑制炎癥介質的釋

9、放創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等細菌內毒素、氧自由基、補體、激肽、凝血系統(tǒng)活化局限炎癥足夠的免疫反響全身過度反響炎癥控制炎性細胞因子失控性釋放組織、器官損傷MODS其他激發(fā)因素SIRS/CARS失衡Bone 提出促炎與抗炎介質平衡失調導致MODS一、多器官功能障礙綜合征的定義 multiple organ dysfunction syndrome, MODS 在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、燒傷等急性危重病時或在其復蘇后，同時或相繼出現兩個或兩個以上原無功能障礙的器官損害，以致機體內環(huán)境的穩(wěn)定必須靠臨床干預才能維持的綜合征，稱為MODS。SIRS是一個過程，MODS是它的結局，MODS 發(fā)生的本質是SIRS

10、。第三節(jié) 多器官功能障礙二、分型1. 單相速發(fā)型（原發(fā)性）：原始損傷直接引起。創(chuàng)傷、休克迅速 2. 雙相遲發(fā)型（繼發(fā)性）： 并非損傷直接引起， 主要是機體異常反應的結果。創(chuàng)傷、休克緩解期SIRSCARSMODSMODS MODS區(qū)別于其它器官衰竭的臨床特點 MODS患者發(fā)病前器官功能良好。 衰竭的器官往往不是原發(fā)因素直接損傷的器官。 從最初打擊到遠隔器官功能障礙有幾天的間隔。 MODS病情開展迅速，死亡率高。 除非到終末期，MODS可以逆轉，治愈后功能 完全恢復。三、機體主要器官的功能和代謝障礙肝腎系統(tǒng)器官衰竭的發(fā)生率衰竭器官數目急癥外科脾創(chuàng)傷擬桿菌屬膿毒癥腹內膿腫2個60%41%67%63%

11、3個85%59%80%79%4個100%100%100%100%553例MSOF衰竭器官的數目與死亡率的關系一肺功能不全(respiratory insufficiency)發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS )進行性呼吸困難和紫紺 PaO234.2mol/LALT、AST、LDH、AKP在正常值上限的 2倍以上二肝功能不全(hepatic insufficiency) 原因：各種病因引起肝血流量減少肝庫普弗細胞釋放炎癥介質 血清肌酐177 mol/L 血清尿素氮18 mmol/L三腎功能不全 (renal insuffi

12、ciency)原因：腎血液灌注減少循環(huán)中毒素的損傷作用發(fā)生應激性潰瘍潰瘍出血600ml/24h四胃腸道功能不全五心功能不全突然發(fā)生低血壓心指數2L/min.m2對正性肌力藥物不起反響六凝血系統(tǒng)功能障礙血小板50109/L凝血酶原時間延長為正常值的2倍以上纖維蛋白原200mg/dl血中出現FDP七免疫系統(tǒng)功能障礙MODS早期,免疫系統(tǒng)被激活 MODS晚期,免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)高分解代謝：高耗氧量、高血糖癥、負氮平衡組織氧債增大 機體所需的氧耗量與實測氧耗量之差稱為氧債。 組織攝取氧障礙 組織利用氧障礙八代謝障礙九中樞神經系統(tǒng)功能障礙蛋白質分解產生的氨基酸中，支鏈氨基酸較少，芳香族及含硫氨基酸較多。四、