呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎完整課件

1、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎ContentsVAP的治療5VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)2VAP的發(fā)病機(jī)制3VAP的預(yù)防措施4VAP的定義與流行病學(xué)1氣管插管或氣管切開新的肺實(shí)質(zhì)感染機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)定義HAP ：入院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣4d機(jī)械通氣5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）MDR/XDR(MRSA、MDR-PA、MDR-AB)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加定義機(jī)械通氣時(shí)間延長5.414.5dICU留治時(shí)間延長6.117.6 d住院時(shí)間延長1112.5 d美國：第二位的院內(nèi)感染 經(jīng)濟(jì)損失25億美元 Joseph NM，Sistla S，Dutta T

2、K，et a1Ventilatorassociated pneumonia：a reviewEur J Intern Med，2021，21：360-368流行病學(xué)流行病學(xué)VAP國外我國發(fā)病率 652%4.755.8 %病死率1450 %19.451.6 %Chin J Intern Med, June 2021,Vol. 52, No. 6VAP的診斷臨床診斷病原學(xué)診斷其它：感染生物標(biāo)志物 臨床診斷臨床表現(xiàn)：(1)體溫38 或10109/L或4109/L；(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。(4)胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾

3、病。 VAP的病原學(xué)診斷方法 氣道污染 侵入性開胸肺活檢經(jīng)胸肺穿刺吸引肺泡灌洗(BAL)保護(hù)性毛刷(PSB)氣管內(nèi)吸引(ETA)（取樣快，操作簡便）病原學(xué)診斷細(xì)菌培養(yǎng) PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 105 CFU/ml細(xì)菌涂片 革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和真菌。 2的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽性標(biāo)準(zhǔn)1C1B其他診斷手段感染生物標(biāo)志物PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CPIS評(píng)分哌拉西林/三唑巴坦 或碳青酶烯類 +90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；Crit Care Med, 2003, 31:676-82美國：第二位的院內(nèi)感染美國：第二位的院內(nèi)感染Guidelines for th

4、e management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.尋找其他致病菌, 并發(fā)癥, 其他診斷或其他感染灶(3)氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物。碳青酶烯類 或 替加環(huán)素Crit Care Med, 2003, 31:676-82Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associate

5、d pneumonia.美國：第二位的院內(nèi)感染 240 且無 ARDS二、抗菌藥物目標(biāo)性治療變形桿菌Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.產(chǎn)ESBL+腸桿菌科所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；量化評(píng)分CPIS1C參數(shù) 數(shù)值 0121體溫， 36.5 且 38.4 38.5 且 38.9 39.0 或 36.0 血白細(xì)胞，mm3 4000且 11000 11000 氣道分泌物 少量 中等大

6、量膿性PaO2/FiO2，mmHg 240 或存在 ARDS 240 且無 ARDS 胸片 無浸潤影 彌漫性(或斑片狀)浸潤 局灶性浸潤 注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82 CPIS在VAP診治中的應(yīng)用 結(jié)果CPIS組（n39)常規(guī)組（n42）P值抗菌藥物3d28%97%0.0001抗菌藥物天數(shù) 3.09.80.0001平均抗菌藥物花費(fèi)$259$6400.0001耐藥/二重感染14380.017ICU住院天數(shù)9.414.70.0430天病死率13%31%0.06Singh e

7、t al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511VAP的發(fā)病機(jī)制與預(yù)防措施VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染一、操作相關(guān)預(yù)防二、藥物預(yù)防三、器械相關(guān)預(yù)防四、集束化方案(ventilator care bundles，VCB)預(yù)防ICU留治時(shí)間延長6.VAP的病原學(xué)診斷方法初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；G+耐藥菌： +萬古霉素/利奈唑胺所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高

8、發(fā)；注：總分為10分，CPIS 5分提示存在VAP(機(jī)械通氣情況下)- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。Singh et al.初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療- 需除外肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病。操作相關(guān)預(yù)防經(jīng)口插管聲門下分泌物引流抬高床頭(30-45)鼻腸管營養(yǎng)-胃殘余量套囊壓力20 mmH2O手衛(wèi)生口腔護(hù)理藥物預(yù)防消化道去污染 (SDD) -口咽部去污染(SOD) 通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)感染的潛在病原體，達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：兩性霉素B器械相關(guān)預(yù)防呼吸機(jī)的清潔與消毒（1B）無需定

9、期更換呼吸回路(1A) 密閉式吸痰裝置無須每日更換(1B)集束化方案(VCB)美國健康促進(jìn)研究所（IHI ）主要包括以下4點(diǎn)：1）抬高床頭；2）每日喚醒和評(píng)估能否脫機(jī)拔管；3）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；4）預(yù)防深靜脈血栓。口腔護(hù)理、清除呼吸機(jī)回路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等。1CVAP的治療一、初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療二、抗菌藥物目標(biāo)性治療Luna cM，Anlj P，NiedenIlan Ms，et a1Appropriateness anddelay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia EurRespir J，2006，27：1

10、58164Baker AM，Meredith Jw，chang M，et a1Bronchoscopicallyguided management of ventilat-associated pneumonia in traumapatientsJ Bmnchology，2003，10：716VAP初始抗感染治療懷疑VAP遲發(fā)性VAP或MDR危險(xiǎn)因素否是使用窄譜抗生素治療使用廣譜抗生素治療ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and he

11、althcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416MDR感染的高危因素90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院5d；所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療不伴有MDR感染因素： 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌 抗生素敏感的腸G桿菌 大腸埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬 變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 早發(fā)VAP可選藥物阿莫西林-克拉維酸鉀/氨芐西林-舒巴坦頭孢曲松/頭孢噻肟左氧氟沙星/莫西沙星/環(huán)丙沙星厄他培南 初始抗

12、菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療存在MDR感染因素： 上述病原菌 銅綠假單胞菌 不動(dòng)桿菌 產(chǎn)ESBL+腸桿菌科 MRSA 晚發(fā)VAP可選藥物頭孢哌酮/頭孢他啶/頭孢吡肟頭孢哌酮-舒巴坦/哌拉西林/三唑巴坦亞胺培南/美羅培南G-耐藥菌：+喹諾酮/氨基糖苷G+耐藥菌： +萬古霉素/利奈唑胺VAP耐藥菌的抗生素選擇致病菌推薦級(jí)別 推薦抗菌藥物 多重耐藥銅綠假單胞菌1哌拉西林/三唑巴坦 或碳青酶烯類 +氨基糖苷類或氟喹諾酮類（環(huán)丙沙星）2多粘菌素或粘菌素 環(huán)丙沙星 MRSA1萬古霉素或替考拉寧2利奈唑胺或替加環(huán)素 多重耐藥不動(dòng)桿菌1頭孢哌酮/舒巴坦/碳青酶烯類與/或 替加環(huán)素2多粘菌素 產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌 產(chǎn)ESBL大腸埃希菌1碳青酶烯類 或 替加環(huán)素2哌拉西林/三唑巴坦 VAP的目標(biāo)治療ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia.