心肌梗死(內(nèi)科學(xué))

1、1心肌梗死（內(nèi)科學(xué)） 2 3一、心肌梗死概念概念是心肌缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。 4心肌梗死概念臨床特點(diǎn)：(1)持續(xù)的胸骨后劇烈疼痛。(2)發(fā)熱、WBC，血清心肌酶增高。(3) 心電圖進(jìn)行性改變。(4) 可發(fā)生心律失常、休克或心衰(5)屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類型 5二、AMI 發(fā)病情況男性多于女性發(fā)達(dá)國家多于發(fā)展中國家發(fā)病年齡年輕化趨勢(shì)我國北方多于南方我國的發(fā)病率逐年增多 6美國發(fā)病情況Incidence in the United StatesEstimated 900,000 will suf

2、fer AMI this year565,000 will be new attacks 300,000 will be recurrent attacks42% of AMI pts will die within 1 yearApproximately half of these deaths occur before reaching the emergency department*American Heart Association.-2004 Update 7北京發(fā)病趨勢(shì)北京市AMI發(fā)病率增長趨勢(shì)-單位：1/10萬人口 8三、病因和發(fā)病機(jī)制基本病因誘因冠脈粥樣硬化冠脈栓塞、炎癥冠脈

3、痙攣、畸形1、交感活動(dòng)增強(qiáng)、冠脈張力增高；2、血液黏稠度增高-飽餐；3、左室負(fù)荷加重-負(fù)重、情緒；4、心排血量下降-休克、脫水、出血、手術(shù)、嚴(yán)重心律失常不穩(wěn)定性斑塊潰破、出血血栓形成血管持續(xù)痙攣AMI嚴(yán)重、持久急性缺血達(dá)到20-30以上冠脈閉塞 9寒冷！情緒高漲！飽餐！負(fù)重！ 10不穩(wěn)定性斑塊又稱易損斑塊的主要特征活躍炎癥（單核 / 巨噬細(xì)胞浸潤） 大脂質(zhì)池表面有薄纖維帽 內(nèi)皮受損，血小板聚集 斑塊裂隙 、潰瘍、內(nèi)出血狹窄 90% 病因和發(fā)病機(jī)制 11LumenLipidCoreFibrous capShoulderIntimaMediaElasticlaminInternalExternal

4、【動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)】 12穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊 13冠脈血管縱切面模式圖 14病因和發(fā)病機(jī)制 15四、病理冠脈病變多數(shù)AMI患者冠脈內(nèi)可見粥樣斑塊，個(gè)別患者冠脈內(nèi)可無嚴(yán)重的粥樣斑塊梗死的發(fā)生與累及冠脈支數(shù)及狹窄程度未必有平行關(guān)系 16冠狀動(dòng)脈解剖 17冠脈解剖分型 18病理左主干：廣泛左心室；前降支：左室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔、二尖瓣前乳頭肌；回旋支：左室高側(cè)壁、膈面（左冠優(yōu)勢(shì)型）、左心房、房室結(jié)；右冠：左室膈面（右冠優(yōu)勢(shì)型）、后間隔、右心室、竇房結(jié)、房室結(jié)。 19病理心肌病變：2030分鐘少數(shù)心肌壞死12小時(shí)呈凝固性壞死伴炎癥以后-液化形成肌溶灶隨后-肉芽組織形成-纖維化，約6-

5、8周瘢痕愈合。心包炎累及心包附壁血栓累及心內(nèi)膜 20急性心肌梗死定義的演變60-80年代：透壁MI和非透壁MI。80年代：Q波和非Q波MI，不穩(wěn)定性心絞痛得到重視。90年代：STEMI和 NSTEMI的ACS, 強(qiáng)調(diào)在Q波出現(xiàn)之前進(jìn)行干預(yù)。90年代起考慮了STEMI與NSTEMI的病理生理基礎(chǔ)、治療及預(yù)后的明顯差異。STEMI -血栓閉塞；NSTEMI-非閉塞性，以血小板為主的白色血栓。-胡大一 主編心臟理論與實(shí)踐 ，人民衛(wèi)生出版社，2008.10 21-周玉杰，馬長生主編ESC指南解讀與實(shí)踐，人民衛(wèi)生出版社，2008.10 22病理繼發(fā)性病理變化心臟破裂心室游離壁破裂、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂

6、室壁瘤、陳舊性或愈合性心肌梗死（OMI或HMI） 23五、病理生理左室梗死-取決于梗死的部位、程度和范圍。左室收縮功能：減弱舒張功能障礙：順應(yīng)性減低血流動(dòng)力學(xué)變化：左心室壓力曲線最大上升速度減低、舒張末期壓力增高、射血分?jǐn)?shù)減低、心搏量和心排量下降、心率增快、血壓下降大面積心梗：泵衰竭心源性休克和急性肺水腫 24病理生理右室梗死單純右室梗死少見血流動(dòng)力學(xué)變化：右心房壓力升高，高于左心室舒張末壓，心排量減低、血壓下降。 25病理生理泵衰竭急性心肌梗死所致的心力衰竭Killip分級(jí)：級(jí) 尚無明顯心衰；級(jí) 有左心衰，肺部啰音ALT時(shí)方有意義 47血心肌壞死標(biāo)記物 48血心肌壞死標(biāo)記物肌紅蛋白：早期診斷

7、，敏感，特異性不強(qiáng)cTn-I、cTn-T：敏感性好，特異性強(qiáng)，但持續(xù)時(shí)間長，不利于再次心梗的診斷。CK-MB：敏感性及特異性均較好，可早期診斷，或判斷再次心梗心肌酶譜應(yīng)強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)改變，一成不變的酶學(xué)持續(xù)性的升高，幾乎可排除心梗的診斷如進(jìn)行性肌萎縮癥心肌酶的濃度與心肌損害范圍呈正相關(guān) 49超聲心動(dòng)圖了解室壁活動(dòng)（階段性運(yùn)動(dòng)異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全放射性核素 心肌顯象/血池掃描單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)化體層顯像（SPECT)及正電子發(fā)射體層顯像（PET) 可觀察心室壁的運(yùn)動(dòng)，判斷心室功能及觀察心肌的代謝變化，判斷心肌的存活等。其他檢查 50八、診斷與鑒別診斷WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)典型的缺血性胸痛的

8、臨床表現(xiàn)特征性的心電圖動(dòng)態(tài)演變心肌酶學(xué)的動(dòng)態(tài)改變 51診斷與鑒別診斷老年患者、糖尿病患者常缺乏典型的胸痛表現(xiàn)，常以突發(fā)嚴(yán)重心律失常、休克、重度心衰為首發(fā)癥狀，突發(fā)較重持久的胸悶胸痛等一旦考慮到本病，應(yīng)先按AMI處理，再盡快確診對(duì)NSTEMI，血清肌鈣蛋白測(cè)定價(jià)值更大 52新的AMI診斷指南：心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1） 新出現(xiàn)的病理性Q波2） ST-T動(dòng)態(tài)改變3） 典型胸痛癥狀4） 心臟冠脈介入治療后 53心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITn

9、I(TnT)升高TnI(TnT)升高 54診斷與鑒別診斷鑒別診斷1、心絞痛2、急性心包炎3、急性肺動(dòng)脈栓塞4、急腹癥5、主動(dòng)脈夾層 55診斷與鑒別診斷：心絞痛鑒別診斷項(xiàng)目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛 部位 胸骨上、中段之后 相同，可較低-上腹 性質(zhì) 壓榨性、窒息性 相同，程度劇烈 誘因 勞力情緒受寒飽食 不常有 時(shí)限 15min,15min 數(shù)小時(shí)或12天 頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 硝酸甘油 顯著緩解 作用較差氣喘肺水腫 極少 常有血壓 升高或正常 降低，休克心包摩擦音 無 可有壞死物質(zhì)吸收 無 常有心肌酶升高 無 有心電圖 無或ST-T改變 特征性和動(dòng)態(tài)性改變 56診斷與鑒別診斷：急性心包炎鑒別

10、項(xiàng)目 急性心包炎 急性心肌梗死胸痛與發(fā)熱 同時(shí)出現(xiàn) 胸痛后出現(xiàn)發(fā)熱呼吸咳嗽時(shí) 有胸痛加重 無前傾前屈位 有胸痛緩解 無心電圖 病理Q波 無 常有 ST抬高 除aVR外導(dǎo)聯(lián) 梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián) 弓背向下 弓背向上心肌酶 正常 動(dòng)態(tài)曲線演變超聲心動(dòng)圖 心包積液 室壁運(yùn)動(dòng)異常 57診斷與鑒別診斷急性肺動(dòng)脈栓塞易患因素下肢靜脈血栓形成三聯(lián)征：呼吸困難、咯血、胸痛右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)D-二聚體：敏感性高，500ug/L可排除此癥心電圖：SQT肺血管造影“金標(biāo)準(zhǔn)”其他檢查：核素肺通氣/灌注掃描、螺旋CT、MRI等 58診斷與鑒別診斷急腹癥急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥等根據(jù)典型的病史、心電圖及

11、心肌酶可以鑒別 59診斷與鑒別診斷主動(dòng)脈夾層溶栓的禁忌癥，必須鑒別胸痛一開始即達(dá)高峰，可放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢血壓、脈搏可有差異無心電圖特征性和動(dòng)態(tài)性改變無心肌酶動(dòng)態(tài)改變血管造影其他檢查：UCG、MRI、X線等有助于鑒別 60九、并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂50心尖區(qū)收縮中晚期喀喇音心力衰竭體征整體斷裂少見，多見于下壁心梗，心衰癥狀明顯，死亡率高 61乳頭肌斷裂 62乳頭肌斷裂 63并發(fā)癥室壁瘤520左心界擴(kuò)大，搏動(dòng)彌散心電圖ST段持續(xù)性抬高反常搏動(dòng)，透視、心超等可見 64 65 66并發(fā)癥心肌梗死后綜合癥10表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎等，發(fā)熱胸痛等栓塞16左心室附壁血栓脫落體循環(huán)栓

12、塞下肢靜脈血栓肺循環(huán)栓塞，肺梗死心臟破裂少見心室游離壁破裂心包填塞室間隔破裂、穿孔胸骨左緣34肋間響亮的收縮期雜音 67Left Ventricular Thrombus 68 心臟破裂C 69十、STEMI治療治療原則“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”50AMI發(fā)病后一小時(shí)院外死亡主要死亡原因是可以救治的致命性的心律失常快速恢復(fù)血流灌注30min內(nèi)溶栓，90min內(nèi)PCI挽救頻死心肌，防止梗死擴(kuò)大保護(hù)和維護(hù)心臟功能及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰和各種并發(fā)癥 70缺血性胸痛和疑診AMI的處理流程有無缺血性胸痛評(píng)價(jià)18導(dǎo)ECGST抬高或新發(fā)左束支高度懷疑缺血ST下移T倒置正常或非特異性ECG有無缺血/梗

13、死證據(jù)入院常規(guī)血液檢查血脂、血糖、凝血時(shí)間、電解質(zhì)鑒別診斷、心肌酶測(cè)定阿司匹林150300mg嚼服10min內(nèi)完成評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開始灌注治療30min溶栓90min急診PCI住院、抗缺血治療住院:ST抬高再灌注觀察24h出院急診科觀察、評(píng)價(jià)治療,心肌酶、UCG 71STEMI治療一般治療臥床休息：視情況13天監(jiān)測(cè)：心電、血壓、血氧飽和度吸氧：鼻導(dǎo)管、面罩、插管機(jī)械通氣建立靜脈通道護(hù)理：12小時(shí)臥床休息，24小時(shí)鼓勵(lì)床上肢體活動(dòng)，第3天病房?jī)?nèi)走動(dòng)，第45天逐步增加活動(dòng)，飲食和通便阿司匹林：150300mg嚼服，Qd3，改75150mg，Qd長期服用 72STEMI治療鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?10mg,皮下或

14、3mg靜脈注射，可重復(fù)；出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)可用納洛酮0.4mg靜注疼痛輕者，可待因或罌粟堿0.030.06g肌注或口服硝酸甘油、消心痛舌下含服，或改靜滴，下壁伴右室心梗慎用，注意心率增快，血壓下降心肌再灌注 73STEMI治療心肌再灌注治療介入治療（PCI）溶栓療法緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 74介入治療（PCI）直接PCI補(bǔ)救性PCI：溶栓治療后胸痛未緩解、抬高的ST段未下降，急行CAG，如示TIMI0級(jí)，宜即刻施行補(bǔ)救性PCI溶栓再通者的PCI：溶栓成功者，710天后CAG，視情況可行PCI 75介入治療（PCI）具備施行介入治療的條件能在90分鐘內(nèi)施行導(dǎo)管室每年施行PCI100例并有心外

15、科特命施術(shù)者每年獨(dú)立完成PCI30例直接PCI成功率90%在所有送到導(dǎo)管室的患者中，能完成PCI者達(dá)85%以上 76直接PCI適應(yīng)癥ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯的MISTEMI并發(fā)心源性休克溶栓禁忌NSTEMI，TIMI血流級(jí)注意超過12小時(shí)不宜PCI不宜對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈施行PCI有經(jīng)驗(yàn)者施行心源性休克者，先行主動(dòng)脈球囊反搏術(shù) 77冠脈狹窄程度分級(jí)TIMI血流分級(jí)0級(jí)：無血流灌注，閉塞遠(yuǎn)端無血流1級(jí)：造影劑部分通過，遠(yuǎn)端不完全充盈2級(jí)：遠(yuǎn)端可完全充盈，但顯影慢，消除慢3級(jí)：遠(yuǎn)端完全充盈，顯影及消除快 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87介入治療：病例（1）吸栓術(shù)+支

16、架植入+遠(yuǎn)端保護(hù)裝置病史：患者，男，67歲。因劇烈胸痛入院EKG顯示：ST II III avF 0.3-0.4mv，ST V3R 4R 5R ，ST avL 0.2mv，ST V1-V5 0.1-0.3mv。BP：100/70mmHg，HR：85。患者被緊急送入介入中心行直接PCI，距發(fā)病時(shí)間8小時(shí)。 88病例（1）：左冠狀動(dòng)脈造影左主干斑塊前降支近段99%彌漫性狹窄，TIMI 1級(jí)血流回旋支起始部60-70%狹窄 89病例（1）：右冠狀動(dòng)脈造影右冠狀動(dòng)脈第一轉(zhuǎn)折處血栓性100%閉塞TIMI 0級(jí)血流（IRA） 90病例（1）：遠(yuǎn)端保護(hù)導(dǎo)絲的送入考慮到大量血栓存在以及RCA遠(yuǎn)端對(duì)LAD閉塞病

17、變可能提供側(cè)枝循環(huán)，決定使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置經(jīng)7F引導(dǎo)導(dǎo)管向RCA遠(yuǎn)端送入保護(hù)導(dǎo)絲 91病例（1）：第一次吸栓將抽吸導(dǎo)管送到病變處，用負(fù)壓抽吸冠脈血20ml后造影顯示180/110mmHg2-4周創(chuàng)傷史，長時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇3周內(nèi)外科大手術(shù)2周內(nèi)有不能壓迫部位的血管穿刺術(shù)孕婦 102溶栓藥物尿激酶150-200萬u/30min繼用肝素鏈激酶150萬/60min繼用肝素重組組織型纖溶酶原激活劑總量100mg/90min 15mg靜注50mg/30min35mg/60min肝素5000u/臨時(shí)肝素7001000u/h48h肝素7500u/12h皮下35天藥物副作用出血，特別是顱內(nèi)出血藥物過敏（鏈激酶

18、多見） 103溶栓再通指標(biāo)直接指標(biāo)：CAG示TIMI血流、級(jí)間接指標(biāo)：具備2項(xiàng)可判斷再通，23除外1、溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)ST回降502、溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)胸痛基本消失3、溶栓開始后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常4、CK-MB峰值提前到14小時(shí)內(nèi)再灌注損傷：表現(xiàn)為再灌注心律失常，各種快速、緩慢性心律失常均可見，以一過性非陣發(fā)性室速多見，一般無須處理 104STEMI治療消除心律失常：1、室早或室速：利多卡因、胺碘酮2、室顫、持續(xù)多形性室速：非同步直流電復(fù)律3、心動(dòng)過緩：阿托品或起搏器4、房室傳導(dǎo)阻滯：臨時(shí)起博器5、快速性室上性心律失常：鈣拮抗劑、美托洛爾、胺碘酮等藥物，藥物不能控制可用同步直流電復(fù)律 105STEMI治療控制休克 血壓、中心靜脈壓 肺小動(dòng)脈楔壓補(bǔ)充血容量 低 低 低應(yīng)用升壓藥 低 正常 正常血管擴(kuò)張劑 低 增高 增高主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)其他：糾酸，保護(hù)腦、腎等重要器官 106STEMI治療治療心力衰竭：急性左心衰：?jiǎn)岱?、利尿劑、?qiáng)心劑、擴(kuò)血管右室梗塞：主要原則維持右心室前負(fù)荷應(yīng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)擴(kuò)容，大量補(bǔ)