抗菌藥物合理應(yīng)用精選課件

1、 抗菌藥物合理應(yīng)用細(xì)菌耐藥是當(dāng)前臨床抗感染治療的熱點(diǎn)和難點(diǎn)出現(xiàn)了無(wú)藥可用的細(xì)菌感染多重耐藥菌流行我國(guó)住院病人抗菌藥物 至少50%的使用不合理 預(yù)防使用不合理選藥不對(duì)劑量不對(duì)療程不對(duì)給藥間隔不對(duì)抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物2、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物3、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥4、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂（1）品種選擇： （2）給藥劑量： （3）給藥途徑：（4）給藥次數(shù)： （5）療程： （6）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征： 一、充分了解臨床常見(jiàn)抗菌藥物

2、青霉素G 青霉素類 半合成 耐酶 廣譜 復(fù)合青霉素 一代:頭孢唑啉-內(nèi)酰胺類 頭孢菌素 二代:頭孢呋辛 三代:曲松、他啶、頭孢哌酮/舒巴坦 四代:頭孢吡肟 頭霉素類:頭孢西丁、頭孢美唑 非典型 碳青霉烯類:亞胺培能、美羅培南 -內(nèi)酰胺類 單環(huán)類:氨曲能 氧頭孢烯類：拉氧頭孢 氟氧頭孢是臨床使用最廣的、用量最大的抗菌藥物碳青霉烯類抗生素品種：厄他培南、亞胺培南、美羅培南、帕尼培南抗菌譜極廣需氧G+菌：鏈球菌屬、MSSA等腸桿菌科，對(duì)ESBL穩(wěn)定性高 銅綠假單胞菌（近年耐藥性上升快,厄他培南無(wú)活性）厭氧菌適應(yīng)證多重耐藥的革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者病原菌尚未

3、查明的免疫缺陷患者中重度感染的經(jīng)驗(yàn)治療第1類廣譜碳青霉烯類, 對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌 (如假單胞菌、不動(dòng)桿菌)活性較弱(如厄他培南)第2類廣譜碳青霉烯類, 對(duì)非發(fā)酵革蘭陰性桿菌有效(如帕尼培南，亞胺培南和美羅培南)第3類對(duì)甲氧西林耐藥葡萄球菌有活性的碳青霉烯類 (Doripenem)碳青霉烯類藥物的分類* Shah PM & Isaacs RD. J Antimicrob Chemother 2019; 52:538-542-內(nèi)酰胺抗生素與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑1、半衰期相似2、分布基本一致3、發(fā)揮協(xié)同作用chemical structures of beta-lactamase inhibi

4、tors used in clinicalpractice Introduction克拉維酸小棒鏈霉菌舒巴坦制藥工業(yè)他唑巴坦制藥工業(yè)其他研制開發(fā)1970197819802019三種-內(nèi)酰胺酶抑制劑均與青霉素結(jié)構(gòu)類似（右圖：青霉素G鈉）-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌活性一般來(lái)說(shuō)，抑制物不滅活PBPs，因此其本身抗菌活性可忽略不計(jì)，但是以下情況例外:Sulbactam：擬桿菌屬、不動(dòng)菌屬、淋病奈瑟菌 (Binding to PBP2)Clavulanate：流感嗜血桿菌、淋病奈瑟菌Tazobactam：伯氏疏螺旋體頭孢哌酮/舒巴坦銅綠假單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮鮑曼不動(dòng)桿菌：主要抗菌作用成份舒巴坦嗜麥

5、芽窄食單胞菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮伯克霍爾德菌屬：主要抗菌作用成份頭孢哌酮腸桿菌科細(xì)菌：主要抗菌作用成份頭孢哌酮厭氧菌：主要抗菌作用成份舒巴坦 階段 品種 作用特點(diǎn)一代：60年代 萘啶酸 主要作用于G-菌，中樞系統(tǒng)毒 性大，已被淘汰二代：70年代 吡哌酸 對(duì)G-菌效力較強(qiáng)，主要用于泌 尿系統(tǒng)及胃腸道感染三代：80-90年代初 諾氟沙星 廣譜，提高了G-菌的作用，對(duì) 環(huán)丙沙星 G+菌及非典型病原體有一定 氧氟沙星 作用 左氧氟沙星 四代：90年代后期 拜復(fù)樂(lè) 加替沙星喹諾酮類抗菌藥物的發(fā)展階段抗菌譜更廣，對(duì)G+菌作用更強(qiáng)，對(duì)非典型病原體及厭氧菌也有強(qiáng)效抗真菌藥物活性比較兩性霉素伊曲康唑酮康唑

6、氟康唑卡泊芬凈沃立康唑念株菌屬白色 光滑 挪威 克柔葡萄牙近平滑 熱帶曲霉 毛霉+注解： ：無(wú)活性； ：偶有活性 ； ：有活性，但有耐藥現(xiàn)象； ：活性好，偶有耐藥Manual of Clinical Microbiology，8th，2019二、重視對(duì)細(xì)菌的認(rèn)識(shí)細(xì)菌的分類分類：界、門、綱、目、科、屬、種分類方法 生理學(xué)和生化學(xué)分類法： 形態(tài)、生理特征 遺傳學(xué)分類法： 以細(xì)菌的核酸、蛋白質(zhì)等的同源程度 (1) DNA G+Cmol% (2) 核酸同源值測(cè)定 (3)核蛋白體RNA堿基序列測(cè)定腸桿菌科初步分類苯丙氨酸葡萄糖酸鉀埃希菌屬 - -沙門菌屬志賀菌屬枸櫞酸菌屬愛(ài)德華菌屬耶爾森菌屬 腸桿菌屬

7、- +克雷伯菌屬沙雷菌屬變形桿菌屬 + -摩根菌屬普羅威登菌銅綠假單胞菌46.90%不動(dòng)桿菌屬31.00%嗜麥芽窄食單胞菌9.20%黃桿菌屬1.70%洋蔥伯克霍爾德菌1.50%產(chǎn)堿桿菌屬1.70%非發(fā)酵菌 革蘭陽(yáng)性菌 革蘭陰性菌細(xì)菌分類、命名及藥敏報(bào)告革蘭染色：丹麥Christain Gram(1884)細(xì)菌分類與命名林奈雙命名法：屬名+種名 Staphylococcus aureus 金黃色葡萄球菌 Escherichia Coil 大腸埃希菌最基本分類單位：種 洋蔥伯克霍爾德菌亞種、型、群 木糖產(chǎn)堿桿菌木糖氧化亞種 大腸埃希菌：ETEC、EIEC、EHEC、EPEC、 A、B、C、G、D群

8、鏈球菌 超級(jí)細(xì)菌（ Superbugs ） PDRSuperbugs:are super-bacteria that are resistant to almost all antibiotics。MRSA、VRE、VRSA碳青霉烯耐藥銅綠假單胞菌碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌碳青霉烯耐藥肺炎克雷伯菌（KPC、 IMP、NDM-1)碳青霉烯耐藥其它腸桿菌科細(xì)菌。（是指對(duì)其有效治療藥物幾乎均耐藥的細(xì)菌）主要超級(jí)細(xì)菌菌種：NDM-1- New Delhi metallo-lactamase 1造成包括碳青霉烯類抗生素在內(nèi)的幾乎所有抗菌藥物耐藥新的超級(jí)細(xì)菌（New Superbugs) Character

9、ization of a New Metallo-Lactamase Gene, blaNDM-1, and a Novel Erythromycin Esterase Gene Carried on a Unique Genetic Structure in Klebsiella pneumoniae Sequence Type 14 from India D Yong, M Toleman, C Giske, H Cho, K Sundman, K Lee, and T Walsh*Antimicrob. Agents Chemother. 2009 Dec, 53: 5046Walsh

10、T研究組宣布一瑞典病人從印度攜帶NDM-1金屬酶-泛耐藥-肺炎克雷伯菌的遺傳特征一新的金屬beta-內(nèi)酰胺酶基因發(fā)現(xiàn)31名專家(英,印,巴,荷南,瑞典,澳)多國(guó)聯(lián)合發(fā)表文章NDM-1株調(diào)查菌數(shù)-180印度南方， 44，為克隆株，質(zhì)粒結(jié)合印度北方， 26，散發(fā)，不能質(zhì)粒結(jié)合，英國(guó)，37，散發(fā)，質(zhì)粒結(jié)合印度、巴、孟買 73，調(diào)查細(xì)菌大腸桿菌36，肺炎克雷伯菌克111，特點(diǎn)泛耐藥， 有NDM-1金屬酶英國(guó)的17人去過(guò)南亞，多為醫(yī)療旅行柳葉刀傳染病, 11 August 2019Distribution of NDM-1-producing Enterobacteriaceae strains in

11、Bangladesh, Indian, Pakistan, and the UKThe Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication, 11 August 2019 NDM-1很有可能快速傳播NDM-1為質(zhì)粒介導(dǎo)型耐藥，很容易地傳播到其他細(xì)菌中,已經(jīng)證實(shí)在多種及不相關(guān)的菌株中存在該基因 “醫(yī)療旅行”可加速耐藥基因的傳播, 人口流動(dòng)也是加速傳播的一個(gè)因素大腸埃希菌是社區(qū)尿路感染最常見(jiàn)的致病菌，而NDM-1就存在于大腸埃希菌中，這一特點(diǎn)也加速了NDM-1的傳播衛(wèi)生條件低下，人口過(guò)多濕熱氣候，抗菌藥物的廣泛非處方使用Antibiotic s

12、usceptibilities for NDM-1-positive Enterobacteriaceae isolated in the UK and north (Chennai) and south India (Haryana)The Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication, 11 August 2019 NDM-1的出現(xiàn)也引起了多個(gè)國(guó)家的回應(yīng)英國(guó)：發(fā)布醫(yī)療旅行警告印度：政府抗議新加坡：聯(lián)合早報(bào) “我們迫切需要，首先在未來(lái)幾個(gè)月內(nèi)設(shè)立國(guó)際追蹤系統(tǒng)，第二對(duì)所有入院病人進(jìn)行檢測(cè)美國(guó)：為防超級(jí)細(xì)菌，停用豬類抗生素日本：46名住

13、院者感染“超級(jí)細(xì)菌” 27人死亡（不動(dòng)桿菌）；發(fā)現(xiàn)首例感染者后，啟動(dòng)全國(guó)調(diào)查中國(guó)香港：文匯報(bào)“超級(jí)細(xì)菌”NDM-1有蔓延全球的趨勢(shì)，美國(guó)3個(gè)州和加拿大也出現(xiàn)感染個(gè)案；醫(yī)學(xué)界表示，細(xì)菌正在蔓延，但未知蔓延速度有多快，呼吁各國(guó)設(shè)立監(jiān)控系統(tǒng)，檢測(cè)入院人士，合力追蹤病菌蔓延情況，并呼吁民眾注意個(gè)人衛(wèi)生，不要濫用抗生素中國(guó)廣州：將研發(fā)中藥抗超級(jí)細(xì)菌，首期研究投資5000萬(wàn)中國(guó)臺(tái)灣：發(fā)現(xiàn)首例NDM-1定植者細(xì)菌耐藥機(jī)制L. Silvia Munoz-Price & Robert A. Weinstein. N Engl J Med. 2019;358:1271-81. 是指所有能明顯水解亞胺培南、美羅培南

14、等碳青霉烯類抗生素的內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶（Carbapenemases）Queenan AM, Bush K. Clin Microbiol Rev. 2019 Jul;20(3):440-58碳青霉烯酶分類絲氨酸酶A類,D類(其活性位點(diǎn)為絲氨酸殘基)A類: NMC-A,SME1-3,IMI1-2,KPC-1-4,GES-2,4-6D類: OXA家族:OXA-23,OXA-24,OXA-51,OXA-58,OXA-55, OXA-48,OXA-50,OXA-60,OXA-62等9個(gè)亞家族 B類即金屬-內(nèi)酰胺酶(活性部位為金屬二價(jià)陽(yáng)離子，常為Zn2)BC ,CcrA,CphA,L1IMP1,3,4

15、,8等VIM1,2,4,5,8等GIM-1SIM-1NDM-1-lactamases碳青霉烯酶 ESBL B類金屬酶A類酶絲氨酸D類GIMVIM*KHM AmpC超廣譜-內(nèi)酰胺酶OXAKPCIMIGESNMCSMEB類金屬酶A類酶絲氨酸IMPVIMSPMNDM-1SIMAIMDIMDiscovery of acquired MBLsEnzymeStrain Discovery inIMPS.marcescens,P.aeruginosa,A.baumanni, EnterobacteriaceaeJapan1994VIMP.aeruginosa,A.baumanni, Enterobacter

16、iaceaeVerona, Italy2019SPM-1P.aeruginosaBrazil2019GIM-1P.aeruginosaGermany2019SIM-1A.baumanniKorea2019AIM-1P.aeruginosaAustrailia2019KHM-1Citrobacter freundiiJapan2019NDM-1K.pneumoniae, E. coli, Enterobacter cloacaeIndia,UK2009DIM-1Pseudomonas stutzeriDutch2019IMP-7IMP-18IMP-11MP-6IMP-16IMP-1IMP-1IM

17、P-4IMP-9IMP-1 IMP-6IMP-2 IMP-10IMP-3 IMP-11IMP-1IMP-7IMP-4IMP-1 IMP-2 IMP-5IMP-12 IMP-13IMP8Epidemiology of IMP-type MBLsVIM-7VIM-2VIM-8VIM-11aVIM-6VIM-3VIM-1 VIM-2 VIM-4VIM-1VIM-5VIM-9 VIM-10 VIM-11bEpidemiology of VIM-type MBLsMost popularNDM-1已有報(bào)道的國(guó)家英國(guó)United KingdomE. coli, K. pneumoniae美國(guó)United

18、StatesE. coli, K. pneumoniae, E.cloacae印度India, New DelhiE. coli, K. pneumoniae, A. baumannii巴基斯坦PakistanE. coli, K. pneumoniae孟加拉國(guó)BangladeshE. coli, K. pneumoniae加拿大CanadaE. coli瑞典Sweden奧地利Austria比利時(shí)Belgium法國(guó)FranceK. pneumoniae荷蘭Netherlands德國(guó)Germany日本Japan阿曼Oman肯尼亞KenyaK. pneumoniae澳大利亞AustraliaE.

19、coliEuropeIndiaPakistanJapanAustraliaKenyaOmanUnited Kingdom, Sweden, Austria, Belgium, France, Netherlands, GermanyCanadaUSATaibei（carrier） 英國(guó)的感染人數(shù)已達(dá)70人以上，印度和巴基斯坦則有超過(guò)170人受感染 UK (37): K pneumoniae (21) , E coli (7), Enterobacter spp(5), Citrobacter freundii (2), Morganella morganii (1),Providencia s

20、pp (1).Chennai (44) : E coli (19),K pneumoniae (14) , Enterobacter cloacae (7), Proteus spp(2), Citrobacter freundii (1), and Klebsiella oxytoca (1)Haryana (26): all were K pneumoniaeNDM-1 positive: (isolate number)PFGE profiles:UK: All the E coli isolates and Klebsiella isolates had different PFGE

21、profilesChennai : “ With none similar to each other ”Haryana : The 26 NDM-positive K pneumoniae isolates belonged to a single PFGE profile suggesting clonal spread“ We could not prove statistically significant strainrelatedness between the Indian and UK isolates ”呼 吁！NDM-1及其它泛耐菌是世界公共衛(wèi)生問(wèn)題 開展合作和國(guó)際監(jiān)測(cè)重視

22、抗菌藥物合理應(yīng)用重視醫(yī)院感染控制三、重視發(fā)熱病人的診斷病人伴發(fā)熱感染性疾病非感染性疾病病毒細(xì)菌結(jié)核真菌寄生蟲GG療效好療效不好停藥或降階梯調(diào) 整根據(jù)耐藥狀況經(jīng)驗(yàn)性治療取相應(yīng)標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整抗生素病例楊某某，00539152，男，警察，47歲因“發(fā)熱半月余”于2019.3.26入院。簡(jiǎn)要病史患者半月前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，自服感冒藥（具體不詳）后未見(jiàn)緩解，每日午后熱起，逐漸升高（具體未測(cè)），至第二日晨緩解。熱時(shí)乏力，腰背酸痛明顯。無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)鼻塞、咽痛，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)皮疹及全身大關(guān)節(jié)酸痛。于2019.3.21赴當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療。

23、入院前五天入當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診血常規(guī)示：WBC 0.7510E9/L，L16，Hb 103g/L，PLT 1110E9/L，ESR 55mm/h。肝功能：TB/DB 41.8/21.5umol/L，Alb 33.8g/L，ALT/AST 172/146IU/L；CRP 19.34mg/L骨髓常規(guī)：口頭報(bào)告未見(jiàn)明顯白血病征象治療：泰能，來(lái)可信（萬(wàn)古霉素）及氟康唑抗炎，甲強(qiáng)龍針40mg QD，并給予吉粒芬、吉巨芬升白細(xì)胞、血小板，輸血小板10u。癥狀未見(jiàn)明顯緩解，每日體溫最高在39-40，轉(zhuǎn)入我科。入院查體：T：37.4 R：20次/min P：108次/min BP：114/65mmHg,神志清，精

24、神尚可，球結(jié)膜無(wú)充血，皮膚鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)頸部可及數(shù)枚黃豆大小淋巴結(jié)腫大，表面光滑，無(wú)壓痛，移動(dòng)度可，兩肺呼吸音稍粗，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，全腹無(wú)壓痛、反跳痛，肝肋下未觸及，脾肋下6cm，質(zhì)中；肝區(qū)叩擊痛（），膽囊區(qū)壓痛（），移動(dòng)性濁音（），雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，雙下肢無(wú)浮腫。NS（）。入院第一周體溫（2019.3.26-2019.4.1）入院第二周（2019.4.2-2019.4.8）入院第三周（2019.4.9-2019.4.15）入院第四周（2019.4.16-2019.4.22）診療情況3.26-4.2：泰能抗炎。4.3改頭孢美唑抗炎。2019.4.11再次出現(xiàn)發(fā)熱，伴

25、畏寒明顯，大汗。同時(shí)出現(xiàn)左后枕部2*3cm大小腫塊，波動(dòng)感不明顯，有觸痛。雙頸前淋巴結(jié)可觸及，大小約1.0*1.0cm，表面充血，有觸痛。2019.4.14再次給予泰能、磷霉素抗炎，2天后體溫正常。2019.4.15行頸部淋巴結(jié)活檢2019.4.18給予拜復(fù)樂(lè)針、美滿霉素抗炎。輔助檢查：日期 WBC, N%, PLT, CRP, NAP2019.3.27 2.1 58.9 30.0 19.3 300分2019.4.1 1.6 59.8 113.0 2.6 2019.4.7 3.7 77.8 131 2.172019.4.11 5.6 87.5 89 6.01 2019.4.14 4.0 83.

26、2 41 26.6 200分2019.4.18 1.9 46.1 96 8.692019.4.22 2.9 50.8 223 3.6 18分輔助檢查3.28當(dāng)?shù)毓撬杵驹洪喥壕W(wǎng)狀細(xì)胞比例稍增高，考慮噬血細(xì)胞增多癥，建議NAP積分以及TCR/IgH重排、活檢，淋巴瘤待排。淺表淋巴結(jié)B超：雙側(cè)頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)可探及：右側(cè)頸部一枚大小約0.7*0.3cm，左側(cè)頸部一枚大小約1.0*0.3cm；腹部B超：脂肪肝首先考慮 脾大，膽囊炎伴膽囊多發(fā)結(jié)石可能輔助檢查4.2復(fù)查骨髓：無(wú)典型再障和粒缺表現(xiàn)，網(wǎng)狀細(xì)胞比例稍增高，NAP積分88分，考慮噬血細(xì)胞增多癥。4.11骨髓活檢：造血組織增生伴肉芽腫反

27、應(yīng)。輔助檢查2019.4.12淺表腫塊B超：后枕部淋巴結(jié)腫大4.18骨髓活檢：粒系增生，網(wǎng)狀細(xì)胞比例稍增高，NAP積分3分輔助檢查4.22，頸部淋巴結(jié)活檢：淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，代之以中等大小腫瘤細(xì)胞彌漫性分布，胞漿透亮差，核分裂相易見(jiàn)。CD3+,CD5+,CD7-,CD20-,CD43+,CD79-,CD68-.診斷：頸部淋巴結(jié)外周T細(xì)胞性淋巴瘤。手術(shù)后發(fā)熱術(shù)后感染引起發(fā)熱 SSISSI約占全部醫(yī)院感染的15%SSI占外科患者醫(yī)院感染的35%40% 肺部感染 泌尿系感染 血流感染（包括導(dǎo)管相關(guān)感染、敗血癥等）其它原因引起的發(fā)熱中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)。中華外科雜志。2019年44卷23期 -1594-

28、1596頁(yè)宮頸癌術(shù)后病人病人，30歲，宮頸癌術(shù)后10余天術(shù)后診斷宮頸癌早期每天體溫39度以上外周血白細(xì)胞2.310E9/L，CRP：65mg/L沒(méi)有手術(shù)部位積液沒(méi)有置管診斷及治療方案？四、經(jīng)驗(yàn)性用藥如何選?是否感染？Yes感染部位？那種病原體可能性大？ 病毒？細(xì)菌？非典型病原體？結(jié)核？真菌？那類細(xì)菌?革蘭陽(yáng)性菌可能性大？陰性菌？ 陰性菌可能性大：腸桿菌科？非發(fā)酵菌？耐藥性？ 產(chǎn)ESBLs?產(chǎn)AmpC酶?兩種酶均產(chǎn)? 革蘭陽(yáng)性菌：金葡菌：MRSA？腸球菌？ 肺炎鏈球菌：青霉素是否高耐？ 病情的評(píng)估？ 確定給藥方案如何區(qū)分細(xì)菌還是病毒感染?血常規(guī)及中性分類CRPNAPPCT?病毒感染是否并發(fā)細(xì)菌感

29、染?(甲流) 確定給藥方案臨床病情的判定 發(fā)熱（38C）或低溫（36C） 寒戰(zhàn) 白細(xì)胞增多（計(jì)數(shù)大于10，000109/L，特別有“核 左移” 未成熟的或桿狀核的白細(xì)胞） 粒細(xì)胞減少（成熟的多核白細(xì)胞MICs 60%以上MIC（8ug/ml)MIC32ug/ml如果是腹腔,膽道,泌尿道感染時(shí):經(jīng)驗(yàn)性治療首先要覆蓋:大腸埃希菌肺炎克雷伯菌China : 7-Centre survey% resistance(community)All(1651)E. coli(953)Klebsiella(357)EnterobacterCitrobacter, Serratia (175)ESBL +ve?1

30、617?Imipenem0000Ertapenem0000Cefotaxime14.714.415.425.1Ceftazidime(5.9)(2.7)(8.1)20.0Pip/taz9.57.113.221.7Ciprofloxacin40.850.625.222.9Ling et al AAC 2019, 50, 374 Species Distribution of GNB Causing IAIs 2,292 Isolates, China, SMART, 2019-2007 Rates of ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae from

31、Community-onset (Data from SMART 48 h in China) 48hours2019 2019 2019201920192019E.coli6566656012197E.coli w ESBL3191673335Precentage5%29%25%12%27%36%K.pneumoniae253117244046K.pneumoniae w ESBL455277Precentage16%16%29%8%18%15%大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌可能產(chǎn)ESBLs的危險(xiǎn)因素 反復(fù)使用抗菌藥物 結(jié)石梗阻和結(jié)構(gòu)異常等患者，女，48歲，2009年8月1日入院主訴：外耳道及鼻流

32、液1周余，頭痛發(fā)熱5天?，F(xiàn)病史：患者1周余前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)外耳道流液，呈黃色膿液，量較多，伴有耳鳴耳痛，聽(tīng)力較前未明顯下降，后又出現(xiàn)雙側(cè)鼻孔流水樣液體，量多，無(wú)法控制，當(dāng)時(shí)未測(cè)體溫，自服藥物后（具體不詳）流液停止。5天前患者出現(xiàn)頭痛，以枕顳部為主，呈持續(xù)性脹痛，站立時(shí)較明顯，伴有發(fā)熱，最高體溫達(dá)39.2C，伴有惡心，感乏力，無(wú)嘔吐，無(wú)意識(shí)不清，無(wú)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)視物模糊，無(wú)肢體麻木無(wú)力，無(wú)四肢抽搐，無(wú)大小便失禁。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以左克、頭孢呋辛等抗炎補(bǔ)液治療，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，反而有加重趨勢(shì)。為求進(jìn)一步診治收住入院。自病以來(lái)，神清精神稍軟，胃納較差，睡眠一般，二便無(wú)殊，體重?zé)o明顯減輕。

33、既往史：鼻咽癌放療后31年，惡性淋巴瘤手術(shù)及化療后14年，左耳長(zhǎng)期流液10余年 股骨頭置換術(shù)后8年，髖骨外傷骨折半年.查體：頸抵抗（+），克氏征及布氏征（-），余無(wú)明顯異常。腰椎穿刺檢查（2009.8.1） ：腦脊液壓力220mmH2O，白細(xì)胞1570/ul，N%62%， 蛋白1573.3mg/L，葡萄糖42mg/dl， 氯化物112.45mmol/l。頭顱CT(2009.8.1)： 顱腦CT平掃顱內(nèi)未見(jiàn)異常。診斷：化膿性腦膜炎8-18-78-128-228-108-23頭孢曲松美羅培南莫西沙星左氧氟沙星萬(wàn)古霉素利奈唑胺8-209-1氫化可的松強(qiáng)的松治療過(guò)程入院第一周頭孢曲松 2g q12h美

34、洛培南 2g q8h入院第二周萬(wàn)古霉素 1.0g q12h 莫西沙星0.4g qd入院第三周氫化可的松 100mg qd1301300入院第四周利奈唑胺 0.6g q12h入院第五周腦脊液WBCN%潘氏試驗(yàn)蛋白 mg/l葡萄糖mg/dl氯化物 mmol/l抗生素8.1157062%+157342112頭孢曲松 8-18.688065+113948113美羅培南 8-78.10430075+140841100萬(wàn)古霉素 8-108.1713032+1442471128.19130065+178934103利奈唑胺 8-238.2512062+676521208.314044+585122989.8

35、4028+502641169.143820-42559114五、盡可能明確病原體是正確治療的關(guān)鍵是合理用藥的基礎(chǔ)病例介紹患者江某某，男，62歲，農(nóng)民反復(fù)皮膚腫痛1月余，發(fā)熱1周 患者1月前雙下肢大腿內(nèi)側(cè)皮膚紅腫熱痛伴雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腫痛，行走困難，無(wú)發(fā)熱血WBC 11.8109/L，N 81.0尿常規(guī)WBC+ 患者出現(xiàn)尿痛，伴低熱CRP 74.4mg/L，ESR 45mm/h 頭孢西丁，左氧頭孢西丁雙下肢紅腫好轉(zhuǎn)，無(wú)發(fā)熱2019.6.22出院 出院后患者逐漸出現(xiàn)左側(cè)陰囊腫痛發(fā)紅，行走時(shí)明顯2019.6.27再次入住當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 一周前，停用地塞米松患者出現(xiàn)高熱，39.5左右伴畏寒，體溫高時(shí)伴頭痛 來(lái)立信

36、地塞米松 舒普深左克患者仍反復(fù)發(fā)熱，39.5左右2019.7.9入住我院 過(guò)去史 半年前患者因“乏力、醬油色尿”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“自身免疫性溶血性貧血”，給予強(qiáng)的松治療（具體不詳），本次起病前服用強(qiáng)的松15mg BID，目前已減量為15mg早，10mg中患者1月余前曾插秧時(shí)致手皮膚破損個(gè)人史、婚育史、家族史均無(wú)殊體格檢查 精神差，T38.9，P98次/分，R 20次/分，BP109/74mmHg 咽紅充血，腹部可見(jiàn)小片狀分布出血點(diǎn)頸抵抗可疑，病理征未引出左側(cè)陰囊腫脹，有觸痛 入院診斷1.發(fā)熱待查：敗血癥？2.自身免疫性溶血性貧血診斷依據(jù)患者，老年男性因自身免疫性溶血性貧血，長(zhǎng)期服用激素 有感染

37、的危險(xiǎn)因素本次起病有大腿的皮膚腫痛，陰囊腫痛血象明顯升高，CRP升高 首先需考慮敗血癥泰能0.5 q8h磷霉素4.0 q8h入院檢查血常規(guī)、CRP+ASO+RF、ESR、抗結(jié)核抗體、血培養(yǎng)、PPD試驗(yàn)ANA、AMA、ANCA、免疫球蛋白補(bǔ)體腫瘤標(biāo)志物胸片，心電圖，腹部B超腰穿檢驗(yàn)結(jié)果（7.9）血常規(guī)：WBC 13.6109/L，N 89.3CRP：6.02mg/LESR：29mm/h腰穿結(jié)果（7.10）壓力230mmH2O治療更改停泰能磷霉素美平0.5 q8h穩(wěn)可信0.5 q12h加用20甘露醇125ml q8h繼續(xù)強(qiáng)的松早15mg、中10mg2019.7.10入院第1周體溫變化腰穿結(jié)果（7.

38、14）壓力30mmH2O，壓頸試驗(yàn)陰性怎么辦？更改藥物（7.14）：停美平、穩(wěn)可信、強(qiáng)的松拜復(fù)樂(lè)0.4 qd 或可樂(lè)必妥0.5 qd 磷霉素4.0 bid羅氏芬2.0 bid甲強(qiáng)龍40mg qd呼吸科會(huì)診：兩肺彌漫性玻璃樣病變，ANA1：160陽(yáng)性，排查風(fēng)濕性疾病肺部表現(xiàn)風(fēng)濕科會(huì)診：患者目前血沉、CRP不高，且目前溶貧控制，風(fēng)濕病處于未活動(dòng)期，發(fā)熱仍考慮化腦入院第2周體溫變化腰穿結(jié)果（7.18）壓力150mmH2O再次更改抗菌藥物停羅氏芬和呼吸喹諾酮繼續(xù)磷霉素加用美平0.6 q6h入院第2-3周體溫變化患者體溫再度上升，WHY?腰穿結(jié)果（7.23）壓力120mmH2O四次腰穿腦脊液白細(xì)胞變化泰

39、磷美萬(wàn)拜羅磷美磷住院期間體溫變化及抗菌藥物應(yīng)用情況頭顱MRI（7.25） 顱內(nèi)多發(fā)異常信號(hào)，考慮為寄生蟲可能性大，炎癥待排 追問(wèn)病史：患者家中養(yǎng)狗腦弓形蟲?。磕X囊蟲??？腦吸蟲?。磕X包蟲??？加用阿齊霉素0.5 qd靜滴7.27顱內(nèi)出血：頭顱CT示左側(cè)腦出血伴大面積腦梗塞，自動(dòng)出院7.28峰回路轉(zhuǎn)23日腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性抗酸染色弱陽(yáng)性治療膿腫直徑25 cm應(yīng)立即抽出膿液，如逐漸加重或治療無(wú)反應(yīng)則需行顱骨切開術(shù)大多數(shù)患者需要全身治療和局部治療結(jié)合，多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用以提高治愈率趙某某病例姓 名:趙某某年 齡:36 歲 性 別:女 職業(yè)：個(gè)體入院時(shí)間:2019-11-23 科室:呼吸內(nèi)科病房(2-14)

40、病 區(qū):呼吸內(nèi)科病房(2-14) 床號(hào):09 住院號(hào):00524478 病史主 訴：咳嗽10月，咯血8月，寒戰(zhàn)20余天患者于10月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)晨起及夜間陣發(fā)性咳嗽，初無(wú)痰，后為少許白痰。無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)體重減輕，無(wú)食欲不振，無(wú)消瘦，無(wú)胸悶胸痛。反復(fù)多種抗生素治療無(wú)好轉(zhuǎn)。8月前患者出現(xiàn)咯血，為痰中帶血及整口血痰。病史就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，2019年3月22日3月31日住院，肺部CT:右肺中葉肺不張，建議纖支鏡檢查。氣管鏡：右中葉支氣管入口處新生物阻塞，總氣道及各段支氣管管腔通暢。病理：粘膜慢性炎伴間質(zhì)纖維組織增生。術(shù)后患者自覺(jué)咳嗽漸消失，無(wú)咯血及其他不適。術(shù)前氣管鏡檢查右中葉支氣管入口處新生物阻塞，

41、總氣道及各段支氣管管腔通暢。術(shù)前肺部CT右肺中葉肺不張，建議纖支鏡檢查。予剖胸右肺中葉切除術(shù)，病理：右肺中葉炎性包塊，肺葉支氣管旁淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。術(shù)前氣管鏡檢查光鏡 HE染色病理：粘膜慢性炎伴間質(zhì)纖維組織增生。術(shù)前氣管鏡檢查光鏡 HE染色纖支鏡毛刷未見(jiàn)異型細(xì)胞。病史5月前（2019.6）患者行左乳皮脂腺囊腫切除術(shù)，術(shù)后手術(shù)切口不愈合。2月前（2019.9） ，患者右側(cè)手術(shù)切口突然出現(xiàn)雞蛋大小隆起，后皮膚破潰，流出膿瘍液體，外科處理后手術(shù)切口愈合。患者出現(xiàn)頭痛，無(wú)惡心嘔吐。至胸外科會(huì)診考慮結(jié)核，于2019年10月28日11月15日口服異煙肼，利福平，乙胺丁醇。期間出現(xiàn)寒戰(zhàn)，無(wú)明顯規(guī)律，有發(fā)熱，

42、體溫未測(cè)。病史患者攜右肺中葉及右皮膚皮下組織病理切片至本院及上海胸科醫(yī)院病理科閱片：考慮真菌所至肉芽腫性炎。一周前停用抗結(jié)核藥物，口服伊曲康唑，4天前自覺(jué)寒戰(zhàn)緩解。為求進(jìn)一步診治，收住本科。 右肺中葉及右皮膚皮下組織病理糖原（PAS）染色六銨銀染色粘液卡紅染色考慮真菌所至肉芽腫性炎皮下結(jié)節(jié)直徑約3cm，質(zhì)地韌、活動(dòng)度可，無(wú)壓痛，中間有紅斑輔 檢日期WBC(*10e9/L）N%CRP(mg/L)ESR(mm/L)ANA全套抗O(IU/ml)類風(fēng)濕因子(IU/ml)07.8.179.467%7.815ND9.57.707.10.2310.8791323陰性NDND術(shù)后肺部CT右肺中葉術(shù)后改變，左肺

43、尖后段和右肺下葉內(nèi)基底段小結(jié)節(jié)灶，考慮炎性結(jié)節(jié)。 頭顱MRI07.11. 27:左側(cè)顳葉及局部腦膜異常強(qiáng)化，結(jié)合病史，提示腦炎可能 腦脊液墨汁染色隱球菌（正在出芽） 病原體明確的病人抗菌藥物如何選擇?根據(jù)細(xì)菌耐藥機(jī)制(有一定規(guī)律)病情評(píng)估新的藥物使用 抗菌活性(與成熟的比較) 組織濃度 安全性 現(xiàn)有使用經(jīng)驗(yàn)ESBL prevalence in China% Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2019, 51, 201-208, NPRS data CMS data, 10 hospitals in China；SEANIR, 15 ho

44、spitals in China. yearPrevalence of ESBLsCHINET surveillance, China, 2019-2019抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性抗菌藥物對(duì)產(chǎn)ESBLs菌抗菌活性ESBL-associated bacteraemia ：risk factor for increased moralitybroad-spectrum cephalosporinBloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia

45、 coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality and Treatment Outcome, with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2019, 48,(12),p. 45744581ESBL-associated bacteraemia: clinical outcome of empirical treatment with different antibioticClinical Infectious Diseases 2019; 39:317carbap

46、enemESBL-associated bacteraemia: clinical outcome of empirical treatment with different antibioticUse of carbapenemas empirical antibiotic may be reasonable.Bloodstream Infections Due to Extended-SpectrumBeta-Lactamase-Producing Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae:Risk Factors for Mortality a

47、nd Treatment Outcome, with SpecialEmphasis on Antimicrobial Therapy. AAC. 2019, 48,(12),p. 45744581Survival probabilityDifferent treatment: Thirty-day mortality ratescarbapenem 12.9% (8 of 62)Ciprofloxacin10.3% (3 of 29）cephalosporin26.9% (7 of 26)aminoglycosides26.9% (7 of 26)產(chǎn)ESBLs菌株感染: 抗菌藥物的選擇Ext

48、ended-Spectrum -Lactamases: a Clinical UpdateCLINICAL MICROBIOLOGY REVIEWS, Oct. 2019, p. 657686根據(jù)病人的疾病及病情選擇抗菌藥物國(guó)內(nèi)ESBLs菌株感染治療1. 嚴(yán)重感染的病人：碳青霉烯類；2. 輕中度的感染：可選擇復(fù)合制劑（舒普深或 特治星），應(yīng)用時(shí)劑量應(yīng)適當(dāng)加大；療效不佳 時(shí)可改碳青霉烯類；3. 頭霉素也可應(yīng)用，但耐藥比國(guó)外嚴(yán)重；4. 環(huán)丙沙星85%左右耐藥；阿米卡星50%左右耐藥。六、正確對(duì)待培養(yǎng)結(jié)果區(qū)分作為病原菌的可能性?多份標(biāo)本陽(yáng)性?多種細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性?療效不佳時(shí)?更加注意診斷的問(wèn)題!SSI：

49、根據(jù)手術(shù)部位可能病原菌及耐藥性選藥65歲，糖尿病，膽石癥患者反復(fù)出現(xiàn)敗血癥（大腸埃希菌ESBLs）腹腔鏡術(shù)后發(fā)熱CRP：35MG/L，膽囊窩積液血培養(yǎng)：溶血葡萄球菌亞胺培能 替考拉寧 亞胺培能手術(shù)后繼發(fā)尿路感染選藥導(dǎo)管相關(guān)感染 以尿液白細(xì)胞和膿細(xì)胞為主要診斷依據(jù) 正確看待尿培養(yǎng)結(jié)果腸桿菌科細(xì)菌為主真菌、革蘭陽(yáng)性菌均有可能盡量拔管根據(jù)可能病原菌選藥手術(shù)后繼發(fā)血流感染選藥導(dǎo)管相關(guān)感染繼發(fā)敗血癥兩者病原體有差異處理有差異診斷方法有差異主要炎癥指標(biāo)一致（血常規(guī)、CRP、PCT）評(píng)價(jià)指標(biāo)停藥指標(biāo)類似導(dǎo)管相關(guān)血流感染拔除導(dǎo)管診斷的確立 血培養(yǎng)可能的病原菌 凝固酶陰性葡萄球菌 念珠菌繼發(fā)敗血癥根據(jù)可能的來(lái)源

50、部位判定病原菌確立診斷及時(shí)進(jìn)行有效治療七、及時(shí)給予有效治療Delay in treatment (hours) from hypotension onset to effective antimicrobial therapySurvivial (%)Each hour of delay carries 7.6% reduction in survivalKumar et al. Crit Care Med 2019; 34:1589-1596.2154 patients with septic shock78.9% got effective antimicrobial therapy迅速的

51、合理的治療重要嗎？ 產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇異變形桿菌引起的菌血癥21天病死率Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2019定義：首次血培養(yǎng)陽(yáng)性， 72小時(shí)后應(yīng)用體外敏感的抗菌藥物進(jìn)行初次治療。八、出現(xiàn)多重耐藥菌株感染時(shí)要充分發(fā)揮智慧 根據(jù)最新研究進(jìn)展 根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)RNo SHow to treat infections caused by MDR A. baumanniiSulbactam combinationsColistintigecycline2009年11家醫(yī)院1900株不動(dòng)桿菌屬(鮑曼不動(dòng)86.1%)細(xì)菌的耐藥率（%）(CHINET數(shù)據(jù)）被抑制不動(dòng)桿菌累計(jì)%舒巴坦的濃度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌有內(nèi)源性抗菌活性按照舒巴坦計(jì)算MIC分布CRAB治療-含舒巴坦制劑對(duì)不動(dòng)桿菌