總論-常見癥狀-R

1、第二章 神經(jīng)系統(tǒng)(shnjngxtng)疾病的常見癥狀Symptomatology of the Neurological Diseases共一百零五頁 指大腦的覺醒程度 CNS對內(nèi)外環(huán)境刺激應答反應能力(nngl) 機體對自身&周圍環(huán)境感知&理解能力 可通過語言軀體運動&行為表達出來該能力減退(jintu)或喪失即不同程度的意識障礙, 包括:意識水平(覺醒或清醒)受損意識水平正常而意識內(nèi)容(認知功能)改變意識(Consciousness)-概念共一百零五頁1. 腦干上行(shngxng)性網(wǎng)狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system)2. 廣泛的

2、大腦皮質神經(jīng)元完整性 (中樞(zhngsh)整合機構)維持意識清醒的重要結構 意識(Consciousness)-概念共一百零五頁意識(y sh)障礙程度意識障礙-臨床(ln chun)分類(1) 嗜睡 (somnolence)(2) 昏睡 (stupor)(3) 昏迷 (coma)共一百零五頁患者處于睡眠狀態(tài)喚醒后定向力基本完整, 能配合(pih)檢查意識障礙早期表現(xiàn), 常見于顱內(nèi)壓增高病人意識障礙(zhng i)程度(1) 嗜睡 (somnolence)意識障礙-臨床分類共一百零五頁較深的睡眠狀態(tài)較重的疼痛或言語刺激方可喚醒, 簡單模糊(m hu)作答, 旋即熟睡 意識障礙(zhng i)

3、程度(2) 昏睡 (stupor)意識障礙-臨床分類共一百零五頁患者起病狀態(tài)癥狀&體征可能提示昏迷(hnm)病因可分為淺中深昏迷意識障礙(zhng i)程度(3) 昏迷 (coma)意識水平嚴重下降, 是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應, 不能被喚醒意識障礙-臨床分類共一百零五頁意識障礙(zhng i)程度(3) 昏迷(hnm) (coma)表2-1 意識障礙的分級及鑒別要點意識障礙-臨床分類分級對疼痛反應喚醒反應無意識自發(fā)動作腱反射光反射生命體征嗜睡(somnolence)（+，明顯）（+，呼喚）+穩(wěn)定昏睡(stupor)（+，遲鈍）（+，大聲呼喚）+穩(wěn)定昏迷(coma) 淺昏迷+可有+無

4、變化中昏迷重刺激可有很少遲鈍輕度變化深昏迷顯著變化共一百零五頁 意識范圍縮小, 嗜睡, 常有定向力障礙, 注意力不集中 突出表現(xiàn): 錯覺, 幻覺少見, 激惹, 或與困倦交替 可伴自主神經(jīng)改變(心動過速高血壓多汗蒼白(cngbi)潮紅) 運動障礙(震顫或肌陣攣) 可見于癔癥2. 不嚴重(ynzhng)的意識水平下降(1) 急性意識模糊(acute confusion state)意識障礙-臨床分類共一百零五頁 定向力自知力障礙, 注意力渙散, 不能與外界正常接觸 常有錯覺幻覺, 錯視為主, 形象生動逼真恐懼外逃(wi to)或 傷人行為 急性譫妄狀態(tài)-高熱中毒(如阿托品類) 慢性譫妄狀態(tài)-慢性酒

5、中毒2. 不嚴重的意識水平(shupng)下降(2) 譫妄狀態(tài)(delirium state)-較前者嚴重意識障礙-臨床分類共一百零五頁3. 特殊類型(lixng)意識障礙-醒狀昏迷(coma vigil)無意識睜眼閉眼咀嚼&吞咽光角膜反射存在, 對外界刺激無反應去皮層強直狀態(tài), 病理征(+)保持(boch)覺醒-睡眠周期(上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)未受損)見于缺氧性腦病, 腦皮質廣泛損害(CVD外傷等)(1) 去皮層綜合征(decorticate syndrome)意識障礙-臨床分類共一百零五頁3. 特殊類型意識障礙(zhng i)-醒狀昏迷(coma vigil)對外界刺激無意識反應, 四肢不動不語

6、, 肌肉松弛無錐體束征, 無目的睜眼或眼球運動睡眠-醒覺(xn ju)周期保留伴自主神經(jīng)功能紊亂(體溫高心跳&呼吸節(jié)律不規(guī)則 多汗尿便潴留或失禁)(2)無動性緘默癥(akinetic mutism)腦干上部或丘腦網(wǎng)狀激活系統(tǒng), 前額葉-邊緣系統(tǒng)損害意識障礙-臨床分類共一百零五頁鑒別(jinbi)-閉鎖綜合征(locked-in syndrome)幾乎全部運動功能(gngnng)喪失(四肢癱腦橋以下腦神經(jīng)癱), 不能講話吞咽但可自主睜眼或用眼球垂直活動示意看似昏迷, 實為清醒, EEG正常多見于腦橋基底部CVD病變(雙側皮質延髓束&皮質脊髓束受損)意識障礙-臨床分類與昏迷鑒別: 讓患者 “睜開你

7、的眼睛” “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鑒別 共一百零五頁失語癥(Aphasia)概念(ginin)腦損害(snhi)導致語言交流能力障礙后天獲得的各種語言符號(口語文字手語等)表達理解能力受損或喪失共一百零五頁類型臨床特點伴隨癥狀病變部位(優(yōu)勢半球)Broca失語典型非流利型口語, 言語缺乏, 語法缺失, 電報樣言語輕偏癱Broca區(qū)(額下回后部)損害Wernicke失語流利型口語, 口語理解嚴重障礙, 語法完好, 新語錯語&詞語堆砌視野缺失Wernicke區(qū)(顳上回后部)病變傳導性失語復述不能, 理解&表達完好緣上回皮質或深部白質內(nèi)弓狀纖維束受損經(jīng)皮質性失語復述不成比

8、例的保存TCMABroca區(qū)前上部TCSA顳頂葉分水嶺區(qū)MTA分水嶺區(qū)大病灶完全性失語所有語言功能明顯障礙偏癱偏身感覺障礙大腦半球大范圍病變命名性失語命名不能顳中回后部或顳枕交界區(qū)病變表2-2 臨床常見(chn jin)的失語癥臨床特點伴隨癥狀&病變部位 失語癥臨床表現(xiàn)共一百零五頁構音障礙(dysarthria)特點發(fā)音困難(kn nn)語音不清音調&語速異常純口語(speech)語音障礙發(fā)音器官神經(jīng)肌肉病變導致運動不能或不協(xié)調語言形成&接受(jishu)能力, 聽理解閱讀書寫正常病變: 上下運動神經(jīng)元病變導致球麻痹小腦病變Parkinson病肌肉疾病(進行性肌營養(yǎng)不良重癥肌無力)鑒別診斷-構

9、音障礙失語癥臨床表現(xiàn)共一百零五頁視覺(shju)障礙 Disturbances of Vision共一百零五頁視覺障礙(Disturbances of Vision)解剖(jipu)&生理 視網(wǎng)膜 retina 視神經(jīng) optic nerve 視交叉(jioch) optic chiasm(a) 視束 optic tract 外側膝狀體 lateral geniculate nuclei 視放射 optic radiations 枕葉距狀裂皮質 calcarine cortex of the occipital lobes視覺傳導徑路(Visual pathways) 圖2-3共一百零五頁視交

10、叉處視神經(jīng)纖維重組是偏盲或象限(xingxin)盲的基礎(圖2-3)視神經(jīng)、視束及視放射纖維均按嚴格(yng)排列順序與視網(wǎng)膜每一點精確對應視覺障礙(Disturbances of Vision)解剖&生理共一百零五頁視覺(shju)系統(tǒng)動脈供血 圖2-4 眼動脈發(fā)自頸內(nèi)動脈供血視神經(jīng)分支(fnzh)視網(wǎng)膜中央動脈供血視網(wǎng)膜大腦中動脈分支供血視放射大腦后動脈供血視皮質視覺障礙(Disturbances of vision)血液供應 共一百零五頁1. 視力(shl)障礙-單眼視力(shl)障礙視覺(shju)障礙-臨床表現(xiàn)突然視力喪失單眼一過性黑朦進行性視力障礙-數(shù)h, d (ON、MS)頸內(nèi)動

11、脈TIA眼型偏頭痛不規(guī)則視野缺損后視力障礙或失明視神經(jīng)壓迫性病變(如腫瘤、A瘤)Foster-KennedySyndrome額葉底部腫瘤同側原發(fā)性視神經(jīng)萎縮對側視乳頭水腫可伴同側嗅覺喪失眼動脈或視網(wǎng)膜中央動脈閉塞共一百零五頁視覺(shju)障礙-臨床表現(xiàn)1. 視力(shl)障礙-雙眼視力障礙雙眼一過性視力障礙雙側枕葉視中樞TIA閉塞可引起皮質盲(瞳孔光反射)進行性視力障礙中毒營養(yǎng)缺乏性視神經(jīng)病原發(fā)性視神經(jīng)萎縮慢性視乳頭水腫 (腫瘤血腫炎癥ICP增高)共一百零五頁視覺(shju)障礙-臨床表現(xiàn)病變(bngbin)外側膝狀體視輻射完全損害及枕葉視中樞病變黃斑回避視中樞病變中心視野常保留(黃斑區(qū)纖維

12、投射至雙側枕葉視皮質)對側同向性偏盲兩眼病變對側視野同向偏盲2. 視野缺損共一百零五頁對側視野(shy)同向象限盲視覺(shju)障礙-臨床表現(xiàn)雙眼對側視野同向上象限盲顳葉后部病變使視輻射下部受損雙眼對側視野同向下象限盲頂葉病變(腫瘤或血管病)使視輻射上部受損2. 視野缺損共一百零五頁眼球(ynqi)運動障礙 Disturbances of Eye Movements共一百零五頁眼球(ynqi)運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders-Clinical Features)1. 周圍(zhuwi)性眼肌麻痹動眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂外斜視復視瞳孔散大光反射消失調節(jié)反射消失共一百

13、零五頁眼球(ynqi)運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders-Clinical Features)1. 周圍(zhuwi)性眼肌麻痹滑車神經(jīng)麻痹上斜肌麻痹下樓出現(xiàn)復視外展神經(jīng)麻痹內(nèi)斜視復視眼球不能外展腦動脈瘤顱底蛛網(wǎng)膜炎糖尿病共一百零五頁瞼下垂 神經(jīng)麻痹(mb)完全性 眼瞼失交感神經(jīng)支配部分性(如Horner征) 單側瞼下垂動眼神經(jīng)或上分支病變提上瞼肌麻痹 Horner征常伴瞳孔小 用力(yng l)睜眼可暫克服雙側瞼下垂提示動眼神經(jīng)核受累重癥肌無力 眼肌型肌營養(yǎng)不良眼球運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders-Clinical Feature

14、s)共一百零五頁2. 核性眼肌麻痹合并鄰近神經(jīng)結構(jigu)損害展神經(jīng)核受損常累及面神經(jīng)&錐體束分離性眼肌麻痹動眼神經(jīng)核性損害(snhi)可選擇性損害個別眼肌或雙側眼肌見于腦干血管病炎癥腫瘤眼球運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders-Clinical Features)共一百零五頁3.1 前核間性眼肌麻痹眼球(ynqi)運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders-Clinical Features)3. 核間性眼肌麻痹病變(bngbin)一側內(nèi)側縱束上行纖維受損(圖2-6)雙眼水平注視時病側眼球不能內(nèi)收對側眼球可外展(可伴眼震)但雙眼集合運動正

15、常共一百零五頁眼球(ynqi)運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders-Clinical Features)病變: 一側內(nèi)側縱束下行(xixng)纖維受損雙眼向同側注視時同側眼球不能外展對側眼球可以內(nèi)收3.2 后核間性眼肌麻痹3. 核間性眼肌麻痹共一百零五頁3.3 一個半綜合征眼球(ynqi)運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders-Clinical Features)病變一側腦橋被蓋部病變引起(ynq)該側副外展神經(jīng)核或PPRF受損向病灶側凝視麻痹同側眼球不能外展, 對側眼球不能內(nèi)收累及對側已交叉的MLF, 使同側眼球不能內(nèi)收僅對側眼球可外展,

16、 伴眼震圖2-63. 核間性眼肌麻痹共一百零五頁雙眼水平同向運動障礙凝視(nngsh)麻痹(gaze palsy)雙眼向病灶側凝視刺激性病灶 引起雙眼向病灶對側同向偏斜圖2-6病變皮層側視中樞 (眼球(ynqi)水平同向運動中樞)眼球運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders-Clinical features)4. 中樞性(核上性)眼肌麻痹共一百零五頁眼球(ynqi)運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders- Clinical Features)瞳孔(tngkng)調節(jié)障礙動眼神經(jīng)副交感纖維 支配瞳孔括約肌瞳孔調節(jié)普通光線下瞳孔正常34mm 頸上

17、交感神經(jīng)節(jié)交感纖維 支配瞳孔散大肌共一百零五頁丘腦性瞳孔瞳孔輕度縮小光反射存在丘腦占位性病變早期影響下行交感(jio n)通路臨床常見的異常(ychng)瞳孔眼球運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders- Clinical Features)散大的固定瞳孔顳葉鉤回疝抗膽堿能藥擬交感藥中毒中等大固定瞳孔中腦水平病變針尖樣瞳孔腦橋出血鴉片類藥物過量有機磷中毒神經(jīng)梅毒不對稱瞳孔累及中腦或動眼神經(jīng)病變20%人群相差1mm或更小共一百零五頁霍納征(Horner sign)一側瞳孔縮小眼裂變小(瞼板肌麻痹)眼球(ynqi)內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)可伴同側面部少汗霍納征眼球(ynqi)運動

18、障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders- Clinical Features)共一百零五頁霍納征(Horner sign)頸上交感神經(jīng)徑路(jn l)&腦干網(wǎng)狀結構交感纖維損害 (圖2-7)眼球(ynqi)運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders- Clinical Features)共一百零五頁眼球(ynqi)運動障礙-臨床表現(xiàn)(Eye Movement Disorders- Clinical Features)瞳孔(tngkng)散大無眼外肌麻痹, 見于鉤回疝早期 (副交感纖維位于動眼神經(jīng)表面最先受損) 伴失明, 見于視神經(jīng)損害 共一百零五頁面

19、肌癱瘓(tnhun)Facial Paralysis共一百零五頁鼓索與面神經(jīng)分離前伴舌前2/3味覺喪失唾液(tuy)分泌障礙 解剖(jipu)圖2-8運動感覺副交感纖維面肌癱瘓-解剖學基礎發(fā)出鐙骨肌支以上 面神經(jīng)受損 伴同側舌前2/3味覺喪失 唾液分泌障礙 聽覺過敏共一百零五頁患側額紋變淺或消失口角低垂(d chu), 鼻唇溝變淺皺額閉目鼓頰&露齒 均不能(圖2-9)周圍(zhuwi)性面癱面肌癱瘓-分型&臨床表現(xiàn)共一百零五頁 中樞性面癱(min tn) 一側皮質核束損害, 病變(bngbin)對側眼裂以下面癱, 常伴該側中樞性舌癱(皮質核束), 偏癱(皮質脊髓束受損) 見于腦血管病腫瘤等(圖

20、2-9)面肌癱瘓-分型&臨床表現(xiàn)共一百零五頁 中樞性面癱(min tn)面肌癱瘓(tnhun)-分型&臨床表現(xiàn)周圍性面癱共一百零五頁聽覺障礙(zhng i)和眩暈 Auditory Disorders & Vertigo共一百零五頁解剖(jipu)基礎-蝸神經(jīng)傳導徑路 圖2-10 1. 耳聾混合性耳聾傳導性&神經(jīng)性耳聾并存(bn cn)聽覺障礙-解剖基礎&分類傳導性耳聾(傳音性) 外耳道和中耳病變 如外耳道異物或耵聹 鼓膜穿孔 中耳炎等神經(jīng)性耳聾(感音性) 內(nèi)耳 聽神經(jīng) 蝸神經(jīng)核 核上聽覺通路病變共一百零五頁2. 耳鳴(r mng) 聽覺(tngju)障礙-臨床表現(xiàn)概念: 無外界聲音刺激, 患

21、者主觀聽到持續(xù)性聲響病變: 聽感受器&傳導徑路病理性刺激所致主觀性耳鳴共一百零五頁聽覺(tngju)障礙-臨床表現(xiàn)概念 聲音呈病理性增強(患者(hunzh)感覺 到的聲音較實際的強)病變 面神經(jīng)麻痹鐙骨肌癱瘓 (微弱聲波振動引起內(nèi)淋巴 強烈震蕩所致)3. 聽覺過敏共一百零五頁患者主觀感覺自身或外界物體旋轉感或升降直線運動傾斜頭重腳輕等自身或外界物體運動性幻覺是對自身平衡覺空間位象覺的自我(zw)體會錯誤前庭神經(jīng)傳導(chundo)徑路(圖2-11) 眩暈-概念&解剖學基礎常缺乏自身或外界物體旋轉感, 僅表現(xiàn)頭重腳輕行走不穩(wěn)眩暈(vertigo) 頭暈(dizziness)共一百零五頁延髓(yn

22、 su)麻痹Oblongatal Palsy共一百零五頁解剖學基礎(jch)概念-球麻痹(mb)舌咽迷走&舌下神經(jīng)及核的下運動神經(jīng)元病變,以及雙側皮質延髓束損害所致舌咽神經(jīng)傳導徑路及功能圖2-12迷走神經(jīng)傳導徑路及功能圖2-13延髓麻痹-概念&解剖學基礎 共一百零五頁聲音嘶啞(sy)構音障礙飲水發(fā)嗆吞咽困難1. 真性(zhnxng)球麻痹 舌咽迷走神經(jīng)核&舌下神經(jīng)病變所致咽部感覺&咽反射喪失舌肌萎縮, 肌束震顫等2. 假性球麻痹(pseudobulbar palsy)雙側皮質核束損害強哭強笑下頜掌頦反射亢進延髓麻痹-分類&臨床表現(xiàn)不同點共同點共一百零五頁表2-6 真性球麻痹(mb)與假性球麻痹

23、(mb)的鑒別要點鑒別點真性球麻痹假性球麻痹神經(jīng)元損害下運動神經(jīng)元上運動神經(jīng)元病變部位疑核舌下神經(jīng)核及, , 腦神經(jīng), 多為一側性損害雙側皮質脊髓束或皮質延髓束病史多為首次發(fā)病2次或多次腦卒中強哭強笑()(+)舌肌纖顫&萎縮(+)() 舌肌攣縮不能快速從一側伸到另側咽吸吮掌頦反射()(+)下頜反射無變化亢進四肢錐體束征多無多有排尿障礙無多有腦電圖無異?？捎袕浡援惓Ｑ铀杪楸?mb)-分類&臨床表現(xiàn)共一百零五頁延髓神經(jīng)支配肌肉病變所致雙側性, 無感覺(gnju)障礙見于MG多發(fā)性肌炎皮肌炎等3. 肌源性球麻痹(mb)延髓麻痹-分類&臨床表現(xiàn)共一百零五頁暈厥(ynju)與癇性發(fā)作Syncope &

24、 Seizure共一百零五頁暈厥(syncope)全腦血流量突然減少(jinsho), 導致短暫發(fā)作性意識喪失;姿勢性張力喪失而倒地, 可很快恢復原因血壓突然(trn)下降心輸出量減少急性廣泛性腦供血不足暈厥-概念共一百零五頁軀體感覺(gnju)障礙 Disorders of Somatic Sensation共一百零五頁感覺-作用(zuyng)于各感受器的各種形式刺激在人腦中反映一般感覺 淺感覺(痛溫觸覺) 來自(li z)皮膚粘膜 深感覺 (運動覺位置覺&震動覺) 來自肌肉肌腱骨膜&關節(jié) 皮質感覺 (復合感覺：實體覺圖形覺 兩點辨別覺定位覺重量覺 特殊感覺-視聽嗅味感覺障礙-概念共一百零五

25、頁感覺(gnju)傳導徑路(圖2-14) 共同(gngtng)特點感覺障礙-解剖學基礎均經(jīng)3個神經(jīng)元傳導2級神經(jīng)元纖維交叉到對側共一百零五頁不同點感覺(gnju)障礙-解剖學基礎傳導徑路不同是分離性感覺障礙 (痛溫覺(wnju)受損, 觸覺保留)的基礎深感覺精細觸覺纖維自后根神經(jīng)節(jié)發(fā)出, 在同側后索上行, 至薄束核楔束核 后角細胞司痛溫覺, 發(fā)出纖維交叉至對側脊髓丘腦束上行共一百零五頁對脊髓(j su)內(nèi)與髓外病變鑒別有重要意義感覺障礙(zhng i)-解剖學基礎 脊髓丘腦束自外向內(nèi)骶腰胸頸(SLTC)排列 薄束楔束自外向內(nèi)頸胸腰骶(CTLS)排列髓內(nèi)感覺傳導束的排列(圖2-15)共一百零五頁

26、節(jié)段性感覺(gnju)支配(圖2-16)皮節(jié) 每個感覺根或脊髓節(jié)段 支配一片(y pin)皮膚感覺 (31個皮節(jié))每個皮節(jié)均由3個后根重疊支配-三根定律(圖2-17)脊髓損傷上界比查體平面高1(1)感覺障礙-解剖學基礎共一百零五頁感覺障礙(zhng i)-解剖學基礎頸腰&骶部脊神經(jīng)前支形成(xngchng)頸叢腰叢&骶叢節(jié)段性支配關系有助于定位診斷周圍神經(jīng)(體表分布與脊髓的節(jié)段性分布不同)圖2-18, 2-19共一百零五頁完全性感覺(gnju)缺失(e.g, polyneuropathy)分離性感覺障礙 (e.g, syringomyelia)抑制(yzh)癥狀刺激癥狀感覺障礙-癥狀分類 感覺

27、過敏(hypersthesia) 感覺倒錯(dysesthesia) 感覺過度(hyperpathia) 感覺異常(paresthesia) 疼痛(pain)-局部性放射性擴散性&牽涉性共一百零五頁感覺(gnju)障礙-臨床表現(xiàn)感覺障礙 臨床表現(xiàn)多樣,病變部位(bwi)不同 臨床表現(xiàn)各異 (圖2-20) 共一百零五頁后根型單側節(jié)段性完全性感覺障礙(zhng i)后角型單側節(jié)段性分離性感覺障礙前連合型雙側對稱性節(jié)段性分離性 感覺障礙感覺(gnju)障礙-臨床表現(xiàn)1. 末梢型2. 周圍神經(jīng)型3. 節(jié)段型共一百零五頁感覺(gnju)障礙-臨床表現(xiàn)4.1 脊髓半切綜合征(Brown-Sequard s

28、yndrome) 病變平面以下對側痛溫覺喪失 同側深感覺(gnju)喪失 上運動神經(jīng)元癱瘓(圖2-24)4. 傳導束型4.2 脊髓橫貫性損害 病變平面以下全部感覺障礙 截癱或四肢癱 尿便障礙 見于急性脊髓炎脊髓壓迫癥后期共一百零五頁感覺(gnju)障礙-臨床表現(xiàn) 同側面部對側偏身痛溫覺減退或喪失, 伴其它結構損害癥狀(zhngzhung)&體征 e.g, 小腦后下動脈閉塞 (Wallenberg綜合征) 病變累及三叉神經(jīng)脊束脊束核&對側 已交叉的脊髓丘腦側束5. 交叉型共一百零五頁腦橋中腦丘腦(qino)&內(nèi)囊等大腦皮質感覺區(qū)分布(fnb)較廣局灶病變僅損及部分感覺感覺障礙-臨床表現(xiàn)6. 偏身

29、型7. 單肢型共一百零五頁癱瘓(tnhun) Paralysis共一百零五頁下運動神經(jīng)元癱瘓(tnhun)-解剖學基礎 脊髓前角細胞(xbo) 腦神經(jīng)運動核及發(fā)出的神經(jīng)軸突 接受錐體束錐體外系&小腦系統(tǒng)各種沖動的最 后共同通路 是運動沖動到達骨骼肌的唯一途徑共一百零五頁上運動神經(jīng)元大腦(dno)額葉中央前回運動區(qū) 第V層錐體細胞下行軸突形成錐體束 (皮質脊髓束&皮質延髓束) 特點: 經(jīng)2級神經(jīng)元傳導(圖2-21)癱瘓(tnhun)-解剖學基礎共一百零五頁痙攣性癱瘓(tnhun)與弛緩性癱瘓(tnhun)比較(表2-8)1. 弛緩(chhun)性癱瘓(flaccid paralysis)下運動神

30、經(jīng)元癱或周圍性癱下運動神經(jīng)元病變所致2. 痙攣性癱瘓(spastic paralysis)癱瘓-分類&臨床表現(xiàn)上運動神經(jīng)元癱瘓因癱瘓肢體肌張力增高而得名共一百零五頁表2-8 痙攣性癱瘓(tnhun)與弛緩性癱瘓(tnhun)的鑒別臨床特點痙攣性癱瘓弛緩性癱瘓癱瘓分布范圍較廣, 偏癱單癱截癱和四肢癱多局限(肌群為主), 或四肢癱(如GBS)肌張力增高, 呈痙攣性癱瘓減低, 呈弛緩性癱瘓反射腱反射亢進, 淺反射消失腱反射減弱或消失, 淺反射消失病理反射(+)(-)肌萎縮無, 可見輕度廢用性萎縮顯著, 早期出現(xiàn)肌束震顫無可有皮膚營養(yǎng)障礙多數(shù)無常有肌電圖神經(jīng)傳導速度正常, 無失神經(jīng)電位神經(jīng)傳導速度減低

31、, 有失神經(jīng)電位肌肉活檢正常, 后期呈廢用性肌萎縮失神經(jīng)性改變癱瘓(tnhun)-分類&臨床表現(xiàn)共一百零五頁1. 皮質(pzh)(cortex)運動區(qū)定位診斷(zhndun)-痙攣性癱瘓上運動神經(jīng)元不同部位病變 引起不同臨床表現(xiàn)(圖2-22) 刺激性病變對側軀體相應部位局限性陣發(fā)性抽搐，如杰克遜(Jackson)癲癇局限破壞性病損引起對側單肢癱對側上肢癱合并下半部(中樞性)面癱大范圍病灶可致偏癱共一百零五頁2. 皮質(pzh)下白質(放射冠區(qū))定位診斷(zhndun)-痙攣性癱瘓放射冠皮質與內(nèi)囊間的投射纖維愈接近皮質, 神經(jīng)纖維分布愈分散, 引起對側單癱愈深部纖維愈集中, 導致對側不均等性偏癱

32、共一百零五頁3. 內(nèi)囊(ni nn)(internal capsule)定位(dngwi)診斷-痙攣性癱瘓運動纖維最集中(圖2-23)出現(xiàn)“三偏”征對側均等性偏癱 (包括中樞性面癱舌下神經(jīng)癱)對側偏身感覺減退對側同向性偏盲共一百零五頁4. 腦干(brain stem)定位診斷(zhndun)-痙攣性癱瘓 交叉性癱瘓(crossed paralysis) 病灶水平同側腦神經(jīng)下運動神經(jīng)元性癱 對側肢體(zht)上運動神經(jīng)元性癱 (包括病變水平以下對側腦神經(jīng)上運動神經(jīng)元性癱) Weber綜合征 Millard-Gubler綜合征 Foville綜合征 Jackson綜合征共一百零五頁5. 脊髓(j

33、su)(spinal cord)(1) 脊髓(j su)半切損害定位診斷-痙攣性癱瘓病變同側損傷水平以下痙攣性癱(腱反射亢進病理征踝陣攣) &深感覺障礙病變對側損傷水平以下痛溫覺障礙病損同節(jié)段征象不明顯(圖2-24)共一百零五頁5. 脊髓(j su)(spinal cord)(1) 脊髓(j su)半切損害- 痙攣性癱特點踝陣攣定位診斷-痙攣性癱瘓病理征腱反射亢進共一百零五頁頸膨大以上: 四肢上運動神經(jīng)元癱頸膨大病變: 雙上肢下運動神經(jīng)元癱&雙下肢上運動 神經(jīng)元癱胸髓病變: 雙下肢痙攣性截癱(jitn)腰膨大病變: 雙下肢弛緩性截癱定位診斷(zhndun)-痙攣性癱瘓5. 脊髓(spinal

34、cord)(2) 脊髓橫貫性損害受損平面以下兩側肢體癱完全性感覺障礙括約肌功能障礙共一百零五頁1. 脊髓(j su)前角細胞節(jié)段性弛緩(chhun)性癱無感覺障礙定位診斷-弛緩性癱瘓2. 前根節(jié)段性分布弛緩性癱瘓見于髓外腫瘤椎骨病變壓迫脊髓膜炎后根常同時受累伴根性痛節(jié)段性感覺障礙共一百零五頁3. 神經(jīng)(shnjng)叢4. 周圍神經(jīng)(zhuwishnjng)一個肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓感覺障礙&自主神經(jīng)功能障礙癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)支配一致伴相應區(qū)域感覺障礙定位診斷-弛緩性癱瘓共一百零五頁步態(tài)(b ti)異常Gait Disorders共一百零五頁步態(tài)異常(ychng)-分類&臨床特征1. 皮質(

35、pzh)脊髓束病變可導致痙攣性偏癱步態(tài)&痙攣性截癱步態(tài)剪刀步態(tài) 偏癱步態(tài) 共一百零五頁步態(tài)(b ti)異常-分類&臨床特征雙側額葉病變腦積水&進行性癡呆無癱瘓或共濟失調, 但不能站立或正常行走步態(tài)不穩(wěn)或小步伐, 腳如粘在地上(d shn), 遲疑或凍結狀2. 失用步態(tài)共一百零五頁3. 小步態(tài)(b ti)(marche petit pas)步態(tài)異常-分類(fn li)&臨床特征額葉病變小步, 拖曳, 起步&轉彎緩慢, 步態(tài)不穩(wěn)易誤診Parkinsonism但小步為闊基底, 上肢有擺動動作共一百零五頁4. 錐體外系病變(bngbin)步態(tài)異常(ychng)-分類&臨床特征慌張步態(tài), 扭曲奇異步態(tài)(

36、肌張力障礙導致肢體或軀干姿勢異常)慌張步態(tài) 共一百零五頁5. 小腦(xiono)性共濟失調步態(tài)步態(tài)(b ti)異常-分類&臨床特征小腦蚓部病變導致軀干性共濟失調小腦半球病變導致步態(tài)不穩(wěn)或粗大的跳躍動作(舞蹈樣步態(tài))共濟失調步態(tài) 共一百零五頁6. 醉酒步態(tài)(b ti) 步態(tài)異常-分類&臨床(ln chun)特征見于酒精或巴比妥類中毒步態(tài)蹣跚搖晃&前后傾斜, 似欲失去平衡而跌倒不能通過視覺糾正與小腦性共濟失調步態(tài)區(qū)別: 醉酒者可在窄基底面上行走短距離, 并保持平衡; 小腦性共濟失調始終為闊基底共一百零五頁7. 感覺(gnju)性共濟失調步態(tài) 步態(tài)異常(ychng)-分類&臨床特征見于Friedre

37、ich共濟失調脊髓亞急性聯(lián)合變性 MS脊髓癆感覺神經(jīng)病患者閉眼站立不能, 搖晃易跌倒, 睜眼視覺可部分代償(Romberg征)行走下肢動作沉重, 高抬足, 重落地, 夜間走路或閉眼時加重共一百零五頁8. 跨閾步態(tài)(b ti) 步態(tài)異常(ychng)-分類&臨床特征 見于腓總神經(jīng)麻痹腓 骨肌萎縮癥進行性脊 肌萎縮癥, 脛骨前肌& 腓腸肌無力 垂足, 行走時患肢抬 高, 跨門檻樣跨閾步態(tài) 共一百零五頁9. 肌病步態(tài)(b ti) 步態(tài)異常(ychng)-分類&臨床特征見于進行性肌營養(yǎng)不良癥軀干&骨盆帶肌無力, 導致脊柱前凸, 行走時臀部左右搖擺, 狀如鴨步共一百零五頁10. 癔病(y bn)步態(tài) 步態(tài)(b ti)異常-分類&臨床特征表現(xiàn)奇形怪狀步態(tài)下肢肌力雖佳, 但不能支撐體重向各個方向搖擺似欲跌倒, 攙扶行走步態(tài)拖曳罕有跌倒致傷者見于心因性疾病癔病步態(tài) 共一百零五頁不自主運動Involuntary Movements共一百零五頁不自主運動-概念(ginin)患者在意識清醒狀態(tài)下, 出現(xiàn)不能自行控制的 骨骼肌不正常運動(yndng), 表現(xiàn)形式多樣睡眠時停止, 情緒激動增強, 基底節(jié)病變所致紋狀體結構與功能(圖2-25) 共一百零五頁主動肌與拮抗肌交替收縮, 引起(ynq)節(jié)律性顫動手指搓丸樣動