流行病學(xué)基本知識(shí)課件

1、流行病學(xué)基本知識(shí)流行病學(xué)教研室袁萍一、基本概念流行病學(xué)的定義 研究人群中疾病和健康分布及影響因素，藉以探索病因和流行規(guī)律，擬定并評價(jià)防治疾病、增進(jìn)健康的對策和措施的科學(xué)。 流行病學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)的主干學(xué)科，是醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。 流行病學(xué)的任務(wù) 大體上可以分為三個(gè)階段： 第一階段的任務(wù)是“揭示現(xiàn)象” 第二階段為“找出原因或影響因素” 第三階段為“提供措施” 橫斷面研究 描述性研究 比例死亡比研究 觀察性研究 生態(tài)學(xué)研究 分析性研究 病例對照研究 隊(duì)列研究（隨訪研究） 實(shí)驗(yàn)性研究 現(xiàn)場試驗(yàn) 社區(qū)干預(yù)試驗(yàn) 臨床試驗(yàn) 理論性研究 理論流行病學(xué)流行病學(xué)研究方法流行病學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)中的主干學(xué)科基本概念、基本知識(shí)和

2、基本技能的學(xué)習(xí)和掌握對健康管理師 科學(xué)思維方式的培養(yǎng) 知識(shí)結(jié)構(gòu)的完善 專業(yè)工作能力的提高 意義重大。學(xué)習(xí)意義二、常用指標(biāo)率和比比例 （proportion） 表示同一事物局部與總體之間數(shù)量上的比值，分子和分母的單位相同，而且分子包含于分母之中。 P=a/(a+b+c+d)比 比（ratio）也稱相對比，是表示兩個(gè)數(shù)相除所得的值，說明兩者的相對水平，常用倍數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示,分子分母互不包含。 相對比=甲指標(biāo)/乙指標(biāo)率 表示在一定的條件下某現(xiàn)象實(shí)際發(fā)生的例數(shù)與可能發(fā)生該現(xiàn)象的總例數(shù)之比，說明單位時(shí)間內(nèi)某現(xiàn)象發(fā)生的頻率或強(qiáng)度。 率=（實(shí)際發(fā)生的例數(shù)/可能發(fā)生該現(xiàn)象的總?cè)藬?shù)）K K=100%，1000，

3、10000/萬，100000/10萬發(fā)病指標(biāo) 發(fā)病率: 表示一定時(shí)期內(nèi)，某一定人群中新發(fā)生某病的頻率。 K、(或1000/1000，10萬/10萬)患病率(現(xiàn)患率): 指某特定時(shí)間內(nèi)，一定人群中某病的新舊病例數(shù)所占的比例。死亡指標(biāo) 死亡率 表示在一定期間內(nèi)，在一定人群中，死于某?。ɑ蛩烙谒性颍┑念l率，是測量人群死亡危險(xiǎn)的最常用指標(biāo)。 K1000/1000、10萬/10萬病死率（fatality rate） 表示一定時(shí)期內(nèi)（通常為年），患某病的全部病人中因該病死亡者的比例。三、流行學(xué)常用的病因?qū)W研究方法 描述性流行病學(xué)：現(xiàn)況調(diào)查: 提出病因線索 分析性流行病學(xué)：病例對照研究: 初步驗(yàn)證病因假

4、設(shè) 隊(duì)列研究: 驗(yàn)證病因假設(shè) 實(shí)驗(yàn)流行病學(xué): 干預(yù)性研究: 進(jìn)一步驗(yàn)證病因假說 病因推論四、流行病學(xué)研究的時(shí)間概念過去 現(xiàn)在 將來 病例對照研究 前瞻隊(duì)列研究 回顧隊(duì)列研究 干預(yù)性研究 五、流行病學(xué)研究方法的特征群體的特征對比的特征概率論和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的特征社會(huì)醫(yī)學(xué)的特征預(yù)防為主的特征現(xiàn)況研究概念 收集特定時(shí)點(diǎn)或期間和特定范圍內(nèi)人群中的有關(guān)變量(因素)、疾病或健康狀況的資料，以描述目前疾病或健康狀況的分布及某因素與疾?。ń】禒顩r）的關(guān)系。 從時(shí)間上來說這項(xiàng)研究工作是在特定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行的，也稱它為橫斷面調(diào)查(cross-sectional study) 。 它所用的指標(biāo)主要是患病率，故又稱患病率調(diào)查

5、(prevalence study) 。現(xiàn)況調(diào)查方法面訪信訪電話訪問自填式問卷調(diào)查體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查現(xiàn)況調(diào)查種類普查概念 在一定時(shí)間內(nèi)對一定范圍的人群中每一成員所作的調(diào)查或檢查。抽樣調(diào)查概念 指從全體被研究對象中，按照一定的方法抽取一部分對象作為代表進(jìn)行調(diào)查分析，以此推論全體被研究對象狀況的一種調(diào)查。原理 抽樣隨機(jī)化 樣本必須足夠大抽樣方法 單純隨機(jī)抽樣 系統(tǒng)抽樣 分層抽樣 整群抽樣和多級抽樣優(yōu)點(diǎn) 結(jié)果有較強(qiáng)推廣意義;節(jié)省人力、物力和時(shí)間缺點(diǎn) 設(shè)計(jì)、實(shí)施與資料分析比較復(fù)雜； 不適用于患病率過低的疾病 樣本大小的確定 預(yù)期現(xiàn)患率 ( P )、允許誤差（d）、顯著性水平（） 計(jì)量資料樣本大小的估

6、計(jì)公式 計(jì)數(shù)資料樣本大小的估計(jì)公式現(xiàn)況調(diào)查的實(shí)施步驟確定研究目的確定研究對象確定研究類型和方法確定研究變量和制定調(diào)查表資料的收集資料的整理資料分析 描述分布：觀察疾病的三間分布特征 相關(guān)分析 單因素對比分析 多因素分析結(jié)果的解釋研究目的描述疾病或健康狀況的三間分布情況(地區(qū)、時(shí)間和人群) 發(fā)現(xiàn)病因線索評價(jià)防治效果用于疾病的二級預(yù)防用于疾病監(jiān)測特點(diǎn)一般不設(shè)對照組在時(shí)序上屬于橫斷面研究確定因果聯(lián)系受限一般不用于病程較短的疾病現(xiàn)況調(diào)查中可能發(fā)生的幾種偏倚及控制措施選擇偏倚無應(yīng)答偏倚選擇性偏倚存活者偏倚信息偏倚回憶偏倚調(diào)查員偏倚測量偏倚病例對照研究基本原理 選擇患有某特定疾病的病人作為病例，以不患有該

7、病但具有可比性的個(gè)體作為對照，調(diào)查他們發(fā)病前對某個(gè)（些）因素的暴露情況，比較兩組中暴露率和暴露水平的差異，研究該疾病與這個(gè)（些）因素的關(guān)系。 圖1 病例對照研究原理示意圖調(diào)查方向：收集回顧性資料人數(shù)病例對照+acbd疾病暴露比較病例對照研究的實(shí)施病例與對照的選擇基本原則 代表性 病例能代表總體的病例 對照能代表產(chǎn)生病例的總體人群或源人群 可比性 兩組主要特征方面無明顯差異病例的選擇 要求診斷可靠，盡量使用金標(biāo)準(zhǔn) 選擇確診的新病例 來源總體人群中的全部病例或者隨機(jī)樣本人群中的全部病例 醫(yī)院住院或門診的病例對照的選擇 原則 候選對象必須來自產(chǎn)生病例的總體對照一旦發(fā)生所研究疾病便成為病例組的研究對象

8、 來源 研究總體人群或抽樣人群中具有代表性的非病例 醫(yī)院中患有其他疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學(xué)等資料來源 醫(yī)院病案記錄，疾病登記報(bào)告等摘錄 檢測病人的標(biāo)本或病人的環(huán)境獲得 對病例或?qū)φ盏脑儐栒{(diào)查中取得樣本含量的估計(jì) 病例組的暴露率（P1 ） 對照組暴露（P0 ） 相對危險(xiǎn)度的估計(jì)值（odds ratio, OR） 值 把握度1- 查表法、公式法資料整理與結(jié)果分析 均衡性檢驗(yàn) 比較病例組與對照組在研究因素以外的其他主要特征方面有否可比性，兩組非研究因素均衡，其暴露率的差異與發(fā)病有關(guān)。 暴露差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn) OR計(jì)算與可信限的估計(jì)及其意義 OR為衡量暴露因素與疾病聯(lián)系強(qiáng)度的指標(biāo) OR1 正相

9、關(guān) 危險(xiǎn)因素 (OR3) OR1 負(fù)相關(guān) 保護(hù)因素 OR=1 無聯(lián)系OR 95%CI=病例對照研究的特點(diǎn)疾病發(fā)生后進(jìn)行 分成病例組與對照組暴露是由研究對象從現(xiàn)在對過去的回顧 由果推因 分析暴露與疾病的聯(lián)系優(yōu)點(diǎn)樣本量小，病例易獲取，工作量不大，出結(jié)果快 可同時(shí)對一種疾病的多種病因進(jìn)行研究 適合于對病因復(fù)雜、發(fā)病率低、潛伏期長的疾病 易受回憶偏倚的影響選擇合理的對照較困難結(jié)果的可靠性不如隊(duì)列研究不能計(jì)算暴露與無暴露人群的發(fā)病率缺點(diǎn) 隊(duì)列研究概念 將特定的人群按其是否暴露于某因素（或按不同暴露水平）分為n個(gè)群組（或隊(duì)列），追蹤觀察一定時(shí)間，比較兩組或各組結(jié)局的差異，以檢驗(yàn)該因素與某疾病有無因果聯(lián)系及

10、聯(lián)系強(qiáng)度大小的一種觀察性研究方法。 目標(biāo)人群 未患某研究 疾病代表性樣本Yes NoYes No暴露組非暴露組時(shí)間順序 是否暴露某個(gè)危險(xiǎn)因子結(jié)局（疾病）隊(duì)列研究的結(jié)構(gòu)模式圖實(shí)施確定研究目的確定研究因素主要暴露因素：在描述性研究和 病例對照研究的基礎(chǔ)上確定暴露測量：性質(zhì)：定性、定量選擇研究對象暴露人群的選擇特殊暴露人群或職業(yè)人群一般人群有組織的人群對照的選擇內(nèi)對照外對照不另設(shè)對照 確定樣本量對照人群的估計(jì)發(fā)病率 p0暴露人群的估計(jì)發(fā)病率 p1所要求的顯著性水平把握度(power) 1-確定結(jié)局發(fā)病死亡生理、生化指標(biāo)變化隨訪隨訪期研究對象的隨訪隨訪的方法觀察終點(diǎn)與終止時(shí)間調(diào)查員的培訓(xùn)隊(duì)列研究的資料

11、分析病例非病例合計(jì)暴露組aba+b非暴露組cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d 暴露組發(fā)病率=a/(a+b) 對照組發(fā)病率=c/(c+d) 如果二者差異顯著，并且無明顯偏倚，則暴露因素與疾病之間有可能存在因果關(guān)系率的計(jì)算累積發(fā)病率 (cumulative incidence)相對危險(xiǎn)度常見的偏倚及控制選擇偏倚失訪偏倚信息偏倚混雜偏倚隊(duì)列研究的特點(diǎn)屬于前瞻性研究研究對象按暴露與否進(jìn)行分組 由因到果的研究優(yōu)點(diǎn)直接獲得發(fā)病率或死亡率直接估計(jì)危險(xiǎn)度符合時(shí)間順序，驗(yàn)證病因的能力較強(qiáng)獲得一種暴露與多種結(jié)局的關(guān)系收集的資料完整可靠，不存在回憶偏倚可研究疾病的自然史缺點(diǎn)不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究 易

12、發(fā)生失訪偏倚 耗時(shí)，耗人力、物力、財(cái)力 設(shè)計(jì)要求嚴(yán)密，資料的收集和分析難度較大 實(shí)驗(yàn)性研究 概念 將研究對象（病人或正常人），按隨機(jī)分配原則分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，將所研究的干預(yù)措施給予實(shí)驗(yàn)組人群后，隨訪觀察一段時(shí)間并比較兩組人群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率等，據(jù)此評價(jià)干預(yù)因素對疾病的效果。 其主要研究類型有：臨床試驗(yàn)、現(xiàn)場試驗(yàn)、社區(qū)試驗(yàn)和類實(shí)驗(yàn)等。 社區(qū)試驗(yàn)概念 以正常人為研究對象，以群體為研究單位，將研究單位隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，將所研究的干預(yù)措施給予實(shí)驗(yàn)組人群后，隨訪觀察一段時(shí)間并比較兩組人群的結(jié)局，如發(fā)病率、死亡率、治愈率、健康狀況改變情況等，對比分析兩組之間效應(yīng)上的差別，從而判斷干

13、預(yù)措施的效果的一種前瞻性、實(shí)驗(yàn)性研究方法。 社區(qū)干預(yù)研究的結(jié)構(gòu)示意圖研究對象（未患病者）實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）無效無效有效對照組 有效實(shí)驗(yàn)現(xiàn)場的確定人口穩(wěn)定，流動(dòng)性小，并有足夠的數(shù)量疾病發(fā)病率在該地區(qū)較高而且穩(wěn)定評價(jià)疫苗免疫學(xué)效果時(shí)，選擇近期內(nèi)未發(fā)生該疾病流行的地區(qū)有較好的醫(yī)療衛(wèi)生條件領(lǐng)導(dǎo)重視，群眾愿意接受，協(xié)作條件較好臨床試驗(yàn) 臨床試驗(yàn)（clinical trial）是在臨床上評價(jià)新藥、新療法療效的一種試驗(yàn)，目的是觀察和論證某個(gè)或某些研究因素對研究對象產(chǎn)生的效應(yīng)或影響。它是運(yùn)用隨機(jī)分配的原則將試驗(yàn)對象（患者）分為試驗(yàn)組和對照組，給前者某種治療措施，不給后者這種措施或給以安慰劑，經(jīng)過一段時(shí)間后評價(jià)該

14、措施的效果與價(jià)值的一種前瞻性研究。糖尿病患病史 研究對象（病人）實(shí)驗(yàn)組(干預(yù)組）無效無效有效對照組 有效臨床試驗(yàn)研究的結(jié)構(gòu)示意圖特征 前瞻性研究 必須對實(shí)驗(yàn)對象施加一種或多種干預(yù)措施 研究對象是符合某試驗(yàn)要求的特定總體的 代表人群，隨機(jī)分組 必須有平行的實(shí)驗(yàn)組和對照組優(yōu)點(diǎn)不存在回憶誤差帶來的信息偏倚 研究對象來自同一總體的隨機(jī)抽樣樣本，且隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，均衡性好 實(shí)驗(yàn)組和對照組同步比較，最終作出肯定性的結(jié)論，因而檢驗(yàn)假設(shè)的能力比隊(duì)列研究強(qiáng)缺點(diǎn)要求高、控制嚴(yán)、難度大研究費(fèi)時(shí)間、費(fèi)人力、花費(fèi)高受干預(yù)措施適用范圍約束，影響結(jié)果推論到總體 依從性不易做得很好，影響實(shí)驗(yàn)效應(yīng)的評價(jià)長期的隨訪造成的

15、失訪難以避免涉及醫(yī)德問題診斷試驗(yàn)的評價(jià)研究 一、診斷試驗(yàn)的相關(guān)概念 診斷試驗(yàn)（diagnostic test）是對疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法。它包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查、病史體檢所獲得的臨床資料、X線、超聲診斷等各種公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且利用這些資料和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)對疾病和健康狀況做出確切的結(jié)論。 診斷試驗(yàn)的指標(biāo)可分為以下三類： 客觀指標(biāo)，即能用客觀儀器測定的指標(biāo)，很少依賴診斷者的主觀判斷和被診斷者的主訴，如用體溫計(jì)測定體溫、用X線片觀察肺部或骨骼病變等； 主觀指標(biāo)，即完全根據(jù)被診斷者的主訴來決定，如疼痛、乏力、食欲不振等； 半客觀指標(biāo) 即根據(jù)診斷者的主觀感知判斷，如腫物的硬度、大小等。(一). 基本方法 將待

16、評價(jià)的診斷試驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)診斷（金標(biāo)準(zhǔn) Gold standard）做比較性研究。將受檢對象（可疑病例）按標(biāo)準(zhǔn)診斷法分為患某病組與未患某病組，用待評價(jià)的診斷試驗(yàn)把結(jié)果分為陽性和陰性，匯入四格表，然后分別計(jì)算各種結(jié)果的發(fā)生概率。二. 研究設(shè)計(jì)診斷試驗(yàn)評價(jià)四格表- - 計(jì) - - - 標(biāo)準(zhǔn)診斷法診斷試驗(yàn)(待評價(jià))a + bc + d 計(jì) a + c b + d n陽 性陰 性真陽性（a）真陰性（d）假陰性（c）假陽性（b）患某病未患某病(二).評價(jià)指標(biāo)真實(shí)、可靠、簡單、易行 1. 真實(shí)性（validity）: 表示測量值與實(shí)際值符合的程度(1)靈敏度（sensitivity,Se）又稱真陽性率，是實(shí)際患

17、病且被診斷試驗(yàn)正確判為該病患者的百分比，即患者被判為陽性的概率。 a Se= a+c反映檢出患者的能力，該值愈大愈好。（2）漏診率（omission diagnostic rate,） 又稱假陰性率，是實(shí)際患病而被診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤診斷為非患者的百分比，即患者被判為陰性的概率。 =c/(a+c) (3)特異度（specificity,Sp） 又稱真陰性率，是實(shí)際未患病被診斷試驗(yàn)正確判為非患者的百分比，即非患者被判為陰性的概率。 d Sp= b+d 反映鑒別非患者的能力，該值愈大愈好。（4）誤診率（mistake diagnostic rate,）又稱假陽性率，是實(shí)際未患病而被診斷試驗(yàn)錯(cuò)誤診斷為患者的

18、百分比，即非患者中被判為陽性的概率。 = b/(b+d) （5）似然比（likelihoodratio,LR）: 是診斷試驗(yàn)的結(jié)果在患者中出現(xiàn)的概率與在非患者中出現(xiàn)的概率之比。 陽性似然比（+LR）真陽性率假陽性率 陰性似然比（-LR）假陰性率真陰性率（6）正確診斷指數(shù)（約登指數(shù)） 約登指數(shù)（靈敏度特異度）12.可靠性指標(biāo)：重復(fù)性、穩(wěn)定性、可靠性（reliability）又稱可重復(fù)性（repeatability），表示在完全相同的情況下，進(jìn)行重復(fù)操作獲得結(jié)果彼此接近的程度。反映診斷試驗(yàn)的穩(wěn)定性。測量中的變異是普遍存在的，幾乎不可避免，應(yīng)做出估計(jì)。影響可靠性的因素(1). 實(shí)驗(yàn)所用試劑、儀器和

19、實(shí)驗(yàn)條件變異(2). 觀察者變異(3). 調(diào)查對象的生物學(xué)變異評價(jià)可靠性指標(biāo)(1) 變異系數(shù) 測量值均數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)CV= - 100% 測量值均數(shù)(X)（2）符合率（準(zhǔn)確度）又稱總符合率，粗一致性，是真陽性與真陰性之和占受檢總?cè)藬?shù)的百分比。 a+d accuracy= a+b+c+d（3）卡帕值（Kappa value）3. 收益（1）陽性預(yù)測值 是陽性結(jié)果中真陽性所占的百分比,它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陽性時(shí)患有該病的概率。 +PV = a/(a+b) （2）陰性預(yù)測值 是陰性結(jié)果中真陰性所占的百分比，它表示當(dāng)診斷試驗(yàn)結(jié)果為陰性時(shí)未患該病的概率。 - PV = d/(c+d). 評價(jià)指標(biāo)間

20、的相互關(guān)系真實(shí)性與可靠性不是必定一致的。真實(shí)性好，不一定可靠性也好。 2. 靈敏度與漏診率、特異度與誤診率互為補(bǔ)數(shù) 3. 靈敏度與特異度提高其中一個(gè)，必降另一個(gè), 恰當(dāng)?shù)剡x擇截?cái)帱c(diǎn)，兼顧Se和Sp 。三.提高診斷質(zhì)量的方法 （一） 聯(lián)合試驗(yàn)1、平行（并聯(lián)）實(shí)驗(yàn)即幾個(gè)試驗(yàn)中只要有一個(gè)試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性即診斷為陽性。其優(yōu)點(diǎn)是靈敏度增高，漏診率降低；但同時(shí)特異度降低，誤診率增高。 2、系列（串聯(lián)）實(shí)驗(yàn) 即幾個(gè)試驗(yàn)中有一個(gè)陰性即診斷為陰性，全部陽性才能判為陽性。其優(yōu)點(diǎn)是特異度增高，誤診率降低；缺點(diǎn)為靈敏度降低，漏診率增高。（二）選擇患病率高的人群 聯(lián)合試驗(yàn)結(jié)果的判定方法見表- 聯(lián)合試驗(yàn) 結(jié) 果 判斷結(jié)果 試驗(yàn)1 試驗(yàn)2 _ _平行試驗(yàn)系列試驗(yàn) 不必作 醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的基本知識(shí)一、基本概念1、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)的定義 根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)的原理和方法，研究醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)收集、表達(dá)和分析的一門應(yīng)用學(xué)科2、研究對象 具有不確定性的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)，其基本的研究方法是通過收集大量資料，通常是人、動(dòng)物或生物財(cái)力的測定值，發(fā)現(xiàn)蘊(yùn)含其中的統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律。3、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)資料的類型（1）計(jì)量資料：有計(jì)量單位，有連續(xù)性