2016年醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理實施方案

1、聊城市精神衛(wèi)生中心聊城市第四人民醫(yī)院聊城市精神衛(wèi)生中心 2016年醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療水平，增強(qiáng)服務(wù)意識，確保醫(yī)療安全，合理醫(yī)療收費，推進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的持續(xù)改進(jìn)；滿足醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵管理、深化內(nèi)部改革、提高管理效益的需要，在2015年“強(qiáng)基創(chuàng)優(yōu)年”活動的基礎(chǔ)上 ，現(xiàn)制定我院2016年度全面質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案。 一、 指導(dǎo)思想 貫徹落實省衛(wèi)生廳山東省三級精神病醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則要求，與醫(yī)院“突出一個主題、深化兩項改革”活動相結(jié)合，結(jié)合醫(yī)院今年六項重點工作，淡化經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)

2、量管理和服務(wù)質(zhì)量管理，強(qiáng)化科主任、護(hù)士長的管理職責(zé)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和收費行為，強(qiáng)化日常管理和考核，引導(dǎo)醫(yī)院和科室管理向精細(xì)化管理發(fā)展，為早日實現(xiàn)“冀魯豫三省交界疑難精神病診療中心”的目標(biāo)而努力。 二、 組織體系 1、規(guī)范設(shè)立了獨立的質(zhì)量與安全管理部門，體現(xiàn)了決策、控制與執(zhí)行三個層次：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（決策層）負(fù)責(zé)確定組織的目標(biāo)、綱領(lǐng)和實施方案，進(jìn)行宏觀控制；各個質(zhì)量管理委員會（控制層），把決策層制定的方針、政策貫徹到各個職能部門的工作中去，對日常工作進(jìn)行組織、管理和協(xié)調(diào)；科室質(zhì)量與安全管理小組和各委員會下設(shè)辦公室（執(zhí)行層），在決策層的領(lǐng)導(dǎo)和管理層的協(xié)調(diào)下，把組織目標(biāo)轉(zhuǎn)化為具體行動。 2、

3、建立健全了醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)各相關(guān)委員會工作；職能部門負(fù)責(zé)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能；科主任為科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作。 3、為更好的落實質(zhì)量管理，設(shè)立院級質(zhì)控員隊伍，選取工作能力強(qiáng)、管理能力強(qiáng)，責(zé)任心強(qiáng)的人員，進(jìn)行系統(tǒng)的管理知識、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，每月按計劃對臨床、醫(yī)技科室進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控，檢查結(jié)果與績效掛鉤。三、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。 1、分級管理及考核： （1）各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出

4、改進(jìn)意見及措施。 （2）職能部門定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。 （3）分管院長組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 （4）院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。 （5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、 HYPERLINK /zongjie.html t _blank 總結(jié)、上報。 2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組制定切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)

5、做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。 3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機(jī)制。 科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改進(jìn)的事項及重點，制定改進(jìn)措施，結(jié)合每月質(zhì)控指標(biāo)形成科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。 （2）醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)量控制科、藥學(xué)部、醫(yī)院感染科等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反饋，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門。 （3）質(zhì)量控制科每月將匯總各職能科室的考核結(jié)果，形成醫(yī)院質(zhì)控通報，為醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。 （4）各質(zhì)量管理委員會每季度召開全 HYPERLINK /xindetihui.h

6、tml t _blank 體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改 HYPERLINK /jihua.html t _blank 計劃及措施。 四、實施內(nèi)容 2016年我院工作思路是：突出“一個主題”、“深化兩項改革”、做好“六項重點工作”。今年我院提出的主題是“精益管理年”，這就要求我們在不增加硬件建設(shè)的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格按照三級甲等精神?？漆t(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，通過加強(qiáng)科室管理、床位周轉(zhuǎn)、流程再造、通過創(chuàng)新、改進(jìn)技術(shù)、降低成本，提高質(zhì)量，減少誤差，增加收入。在醫(yī)院科學(xué)化、精益化、智能化、預(yù)算化管理方面做出進(jìn)一步的探索及嘗試，實現(xiàn)我院安全生產(chǎn)、農(nóng)合醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)

7、、醫(yī)療質(zhì)量、藥事工作、感染管理、設(shè)備管理等各項工作的創(chuàng)優(yōu)。 （一）基礎(chǔ)質(zhì)量管理 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 1.制度建設(shè) 嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)及醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，結(jié)合我院實際情況建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 2.依法執(zhí)業(yè) 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章制度，按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)

8、。 3.人力資源管理 專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。加強(qiáng)人才培養(yǎng)及引進(jìn),建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員準(zhǔn)入、考核、評價體系，落實醫(yī)師考核辦法，建立專業(yè)技術(shù)檔案。 4.員工成長 把員工成長作為今年工作的重點，走出去，請進(jìn)來。通過“四個工程”：強(qiáng)基工程、科研工程、導(dǎo)師制培養(yǎng)工程、創(chuàng)新工程。定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù) HYPERLINK /huodong.html t _blank 活

9、動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。提高醫(yī)院整體醫(yī)療水平，為實現(xiàn)“冀魯豫三省交界疑難精神病診療中心”奠定基礎(chǔ)。 5.醫(yī)院服務(wù)水平 改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄，門診設(shè)立導(dǎo)醫(yī)臺，便民服務(wù)臺、便民服務(wù)輪椅，一人一患一診室，保護(hù)患者隱私、診費公開，提供查詢，保持清潔安靜舒適的診療環(huán)境。 6.學(xué)科建設(shè) 在抓好精神科和康復(fù)科省級重點?？平ㄔO(shè)及國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)的同時，根據(jù)社會的需求，逐步完善精神科二級專業(yè)科室的設(shè)置，在成立心理康復(fù)病房、老年精神科病房、兒少精神科病房、物質(zhì)依賴病房的基礎(chǔ)上，新增抑郁

10、癥病房、心身疾病病房，逐步促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學(xué)工作水平的提高。加強(qiáng)重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。 7. 服務(wù)臨床一線醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等相關(guān)職能科室經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線。8.公共衛(wèi)生工作做好精神疾病三級網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，全面開展“686項目”，加大精神衛(wèi)生法和重性精神疾病規(guī)范管理力度，加大貧困重性精神病人的救助力度，做好精神疾病的流行病調(diào)查研究工作。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理 醫(yī)院質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量。 1、職工必須自覺履行崗位職責(zé)。全院各崗位人員，必

11、須嚴(yán)格履行自己的崗位職責(zé)，履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科兩級要經(jīng)常開展履職教育。 2、抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。 3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 抓好三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度、會診、病例討論、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。 抓好查對制度的落實。 做好危重病人、MECT病人和特殊病人的管理。 抓好臨床輸血管理，確保用血安全。 抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。 抓好值班制度，節(jié)假日值班

12、技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。 抓好病歷書寫制度，規(guī)范病歷書寫和管理，及時客觀準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作中互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。 實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。 持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。 抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。 在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能

13、由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。(三) 終末質(zhì)量管理 1臨床路徑管理 確定臨床路徑病種：精神分裂癥、雙相情感障礙、抑郁癥、偏執(zhí)型精神障礙、分裂情感性精神障礙。規(guī)范診療方案，制定治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日、平均醫(yī)療費用等質(zhì)量控制指標(biāo)。分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1次，并督促整改。 2質(zhì)量指標(biāo)管理 醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是通過月報進(jìn)行管理，定期分

14、析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“甲級病案率”、“七日歸檔率”等作為重點考核內(nèi)容。 3.病人滿意度管理 （1）召開醫(yī)患座談會,征求患方對于住院病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、醫(yī)生護(hù)士醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院后勤服務(wù)管理5個方面的建議。 （2）患方辦理出院手續(xù)時,在結(jié)算處領(lǐng)取滿意度調(diào)查表,對住院期間醫(yī)務(wù)人員診療護(hù)理工作質(zhì)量、患方知情同意權(quán)維護(hù)、醫(yī)技科室工作人員服務(wù)態(tài)度以及醫(yī)療收費是否合理等進(jìn)行書面調(diào)查,并針對患方提出的問題及時核實與答復(fù)。 （3）定期對出院患者進(jìn)行電話隨訪,內(nèi)容包括住院期間醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)

15、度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)情況及業(yè)務(wù)水平評價;對于患方提出的合理化意見和建議,及時上報醫(yī)院決策層并付諸實施等。四、醫(yī)院質(zhì)量安全管理控制指標(biāo)（一） 臨床醫(yī)療1.床位使用率2.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)3.出院患者平均住院日75天，（其中急性住院45天）；綜合科15天4.入院三日確診率95%5.入出院診斷符合率95%6.急危重癥搶救急診成功率80% 7.住院治愈好轉(zhuǎn)率80%8.不良事件知曉率100%9.甲級病歷率90% 無丙級病歷10.無重大醫(yī)療事故，無發(fā)生定性為一、二級負(fù)主要和完全責(zé)任的醫(yī)療事故11.院內(nèi)急會診到位時間10分鐘12.院內(nèi)普通會診到位時間24小時13.麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%14.各種知

16、情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%15.各種檢查申請單合格率95%16.法定傳染病報告率、報告及時率100%17.完成政府指令性任務(wù)比例100%（包括支邊、扶貧等）18.輸血適應(yīng)癥合格率90%，受血前按相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查100%，輸血治療病程記錄符合要求100%19.三基三嚴(yán)培訓(xùn)覆蓋率100% 三基三嚴(yán)培訓(xùn)合格率100%20.病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%21.主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，出院記錄100%規(guī)范22.出院病歷7日內(nèi)歸檔率 100%23.醫(yī)療核心制度落實率100%24.醫(yī)務(wù)人員與患者或家屬溝通及時率100%25.出院病人隨訪率70%2

17、6.護(hù)理級別與患者病情符合率100% 27.出院患者 藥費收入占醫(yī)療總收入比重10%（精神科）；30%（綜合科）（二） 精神科執(zhí)行:1.非自愿住院病情評估率100%2.自愿住院病情評估率100%3.住院超過120天病人比例4.出院時多種（3種）抗精神病或抗抑郁藥聯(lián)合使用率5.聯(lián)合用藥評估率100%6.入院時完成攻擊、自傷和自殺風(fēng)險、物質(zhì)濫用、不良生活事件等評估率100%7.5種重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、平均住院日與平均住院費用8.MECT安全核查率100%，麻醉師參加MECT安全核查并簽字100%9.界定的MECT術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%10.住院期間約束和隔離措施使用

18、率11.出院前社會功能評估的完成率12.出院后持續(xù)性服務(wù)計劃制定率、實施率（三）急診1.急救、生命支持裝備（器械、儀器）完好率100%2.急診留觀平均時間 精神病人72小時、其它病人48小時 3.急救藥品、物品完好率100%4.急診高?；颊咴凇熬G色通道”平均停留時間60分鐘5.進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)6.接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)7.急診分診與急診就診患者例數(shù)之比8.急診高危患者收住院比例（%）（四）門診1.門診處方合格率99%2.門診病歷書寫合格率90%3.門診病歷與出院診斷符合率80%4.普通門診（主治）醫(yī)師以上醫(yī)師比例60%5.掛號、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間10分鐘6.不斷提

19、高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上7.門診各診室按時出勤和在崗率100%（五）護(hù)理1.急救藥品合格率100%，急救物品完好率100%2.技術(shù)操作合格率（85分合格）90%3.理論考試合格率（80分合格）90%4.患者身份識別正確率100% 5.重點環(huán)節(jié)交接落實率100%6.住院患者腕帶佩戴率100%7.約束患者護(hù)理合格率90%8.查對流程規(guī)范落實率100%9.住院患者滿意度95%10.危重患者入院風(fēng)險評估率（入院、高風(fēng)險）100%12.給藥錯誤例數(shù)13.住院患者壓瘡、醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床、燙傷、噎食、自殺/自傷、傷人/毀物、擅自離院的發(fā)生率；(六)醫(yī)院感染1.醫(yī)院感染發(fā)病率10%2.醫(yī)

20、院感染現(xiàn)患率（每年一次）10%3.醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查實查率100%4.醫(yī)院感染漏報率10% 5.醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%6.醫(yī)療廢物暫時儲存時間48小時7.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性95%，醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%8.接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率50% 9.接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物標(biāo)本送檢率80% （七）醫(yī)技共性質(zhì)量指標(biāo)1.醫(yī)技科室檢查報告正確率95% 2.所有醫(yī)技檢驗報告時限符合性90%3.檢查報告審核率100%4.危急值報告10分鐘內(nèi)報告率100%1.檢驗科：所有POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)

21、質(zhì)控，并參加室間質(zhì)評。POCT項目比對達(dá)100%臨床化學(xué)室間質(zhì)評全年平均及格（VIS120）尿沉渣鏡檢率100%，尿沉渣異常復(fù)檢率100% 試劑符合國家標(biāo)準(zhǔn)100%標(biāo)本采集、運送規(guī)范、標(biāo)本合格率95% 儀器、設(shè)備規(guī)范操作合格率100%儲血冰箱溫度檢測4次/日血液的出入庫記錄完整率100%，受血者血型復(fù)查率100% 急診檢驗報告時間30分鐘；急診生化等血清項目報告2小時 血尿便常規(guī)檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘；生化凝血免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間24小時；微生物檢驗項目自檢查開始到出具結(jié)果時間4個工作日，時限符合率90% 計量檢測合格標(biāo)志（100%有效期內(nèi)）張貼率100%相

22、關(guān)人員對化學(xué)危險品制度預(yù)案知曉率100%檢驗報告合格率100% 2.放射科：X光攝片甲級片率50%大型X光機(jī)檢查陽性率50%CT、MRI檢查陽性率60%醫(yī)學(xué)影像疑難病例分析與讀片會參加人員覆蓋科室人員80%門診常規(guī)普通檢查出報告時限2小時；急診檢查出報告時限30分鐘；特殊檢查（如CT三維重建、造影等）24小時設(shè)備運行完好率95%心、腦電圖室：心電圖、腦電圖常規(guī)檢查自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘 急診床邊心電圖檢查10分鐘之內(nèi)執(zhí)行率100%記錄圖形規(guī)范率95%儀器設(shè)備維護(hù)及時率100%設(shè)備運行完好率95%報告書寫規(guī)范率95%4. 超聲科：超聲自檢查開始到出具結(jié)果時間30分鐘執(zhí)行醫(yī)師簽字率100

23、%儀器設(shè)備維護(hù)及時率100%設(shè)備運行完好率95%藥學(xué)部： 1.處方復(fù)核率95% 2.處方藥品通用名使用率100%3.調(diào)劑室年出門差錯率0.01%4.無假冒偽劣藥品；定期對藥庫、調(diào)劑室藥品質(zhì)量進(jìn)行抽檢，合格率99.8%；庫房發(fā)出藥品質(zhì)量合格率100%5.門診處方合格率99%6.臨床藥師按有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療相關(guān)工作的時間85%7.執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法相關(guān)規(guī)定，符合率100%8.85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10-15日9每年增減調(diào)整藥品率5% 10.住院患者抗菌藥物使用率5% 、二級綜合60%11.抗菌藥物使用強(qiáng)度5DDDs/每百人天 、二級綜合40DDDs每百人天12.門診患者抗菌藥物處方比例5%、二級綜合10%13.急診患者抗菌藥物處方比例10% 14.急診有24小時的藥學(xué)調(diào)劑服務(wù)15.醫(yī)院抗菌藥物品種10種16.抗菌藥物占西藥出庫總金額比重（九）醫(yī)學(xué)物理科1.治療前訪視、風(fēng)險評估、知情同意簽署執(zhí)行率100%2.治療前準(zhǔn)備制度落實執(zhí)行率100%；治療前準(zhǔn)備的核對執(zhí)行率100%3.電休克治療操作流程執(zhí)行正確率100%4.麻醉副反應(yīng)率3%5.科室專業(yè)人員工作制度知曉率100%6