干眼診斷和治療

1、干眼的診斷(zhndun)和治療北京同仁(tngrn)眼科中心 共六十八頁2干眼的定義(dngy)稱謂干眼、干眼癥、干眼病、干燥性角膜結(jié)膜炎和“淚液功能障礙綜合征”（dysfunctional tear syndrome）等NEI (1995)由于淚液缺乏或蒸發(fā)過強(qiáng)導(dǎo)致淚膜不穩(wěn)定和瞼裂部眼表損害，伴隨眼部各種不適癥狀I(lǐng)nternational Dry Eye WorkShop (2005)多種因素所致的一種淚液和眼表疾病，包括眼表不適癥狀、視力變化和淚膜不穩(wěn)定并具有(jyu)潛在眼表損害，伴隨淚液滲透壓升高和眼表炎癥Behrens A, et al. Dysfunctional tear sy

2、ndrome: a Delphi approach to treatment recommendations. Cornea. 2006; 25: 900907.Dogru M, et al. Changing Trends in the Definition and Diagnosis of Dry Eyes. Am J Ophthalmol, 2005, 104: e1-e4.共六十八頁干眼涉及淚腺支配神經(jīng)、淚腺/副淚腺、眼表上皮細(xì)胞和淚道系統(tǒng)多病因(bngyn)疾病獨(dú)立疾病？其它眼表疾病的伴發(fā)癥狀原因年齡、糖皮質(zhì)激素/藥物應(yīng)用、感染免疫、營養(yǎng)缺乏、外傷或手術(shù)、神經(jīng)營養(yǎng)等干眼的危害降低患者

3、生活質(zhì)量，一般不致失明3共六十八頁4 淚液(liy)產(chǎn)生基礎(chǔ)淚腺黏液腺杯狀細(xì)胞；Henle腺；Manz腺神經(jīng)、細(xì)胞因子、維生素A參與調(diào)節(jié)粘液(zhn y)分泌漿液腺Kruse腺； Wolfring腺副交感神經(jīng)、性激素、多肽如VIP、 a-MSH、ACTH等調(diào)節(jié)脂質(zhì)腺瞼板腺；Moll 腺；Zeis腺交感、副交感和感覺神經(jīng)、ACh, VIP 和神經(jīng)多肽Y反射淚腺：眶瞼部淚腺共六十八頁5粘蛋白(dnbi)層生理作用構(gòu)成由粘蛋白和無機(jī)鹽組成 眼表粘蛋白亞型作用角膜上皮具有疏水親脂的特性粘蛋白具有親水核親脂兩個(gè)部分，當(dāng)其親脂部位被角膜上皮細(xì)胞吸附后，可保護(hù)上皮細(xì)胞的微絨毛，同時(shí)提供新的親水表面包裹角膜表

4、面的異物顆粒使易被排除降低淚液的表面張力，使之分布(fnb)均勻共六十八頁6淚膜(水液層)生理功能構(gòu)成水、電解質(zhì)、多肽、維生素微量元素、乳鐵蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF-、bFGF 和激素含無機(jī)鹽、具抗菌和免疫作用機(jī)械性沖洗清潔作用作用潤濕眼表，維持角膜透明性潤滑瞼球結(jié)膜(jim)界面，利于瞼球運(yùn)動構(gòu)成光滑的光學(xué)界面營養(yǎng)角結(jié)膜上皮細(xì)胞層，供應(yīng)氧和葡萄糖共六十八頁7淚膜(脂質(zhì)層)生理功能構(gòu)成相對厚的外層，由非極性脂質(zhì)如蠟酯、甾醇酯、碳?xì)浠衔?、甘油三酯?gòu)成薄的極性內(nèi)層，主要由磷脂組成 作用(zuyng)極性脂質(zhì)在親水的水粘蛋白層和 疏水抗蒸發(fā)非極性脂質(zhì)層間構(gòu)成 一個(gè)有效表面活性劑層，

5、防止淚液過度蒸發(fā)極性脂質(zhì)層結(jié)構(gòu)缺陷，造成非極性脂質(zhì)層漏和蒸發(fā)性干眼 共六十八頁8干眼分類(fn li)脂質(zhì)不足型水液不足型混合型特殊型角膜接觸鏡角膜知覺降低、反射淚液減少、瞬目減少導(dǎo)致蒸發(fā)提高(t go)等維生素A缺乏 杯狀細(xì)胞發(fā)育障礙和淚腺損害Sjgren綜合征主要是一種水液缺乏，但是meibomian腺損害導(dǎo)致蒸發(fā)過強(qiáng)也是一種因素共六十八頁9水液性淚液(liy)不足（ATD）伴有Sjogren綜合征（SS）ATD Shirmer /均為低分泌或無分泌 染色(rns)（+），重度上皮鱗狀化生非SS ATD Shirmer 低分泌或無分泌 Shirmer 部分保留 染色（），輕度上皮鱗狀化生共

6、六十八頁10脂質(zhì)性淚液(liy)不足（LTD）特點(diǎn)淚膜破裂時(shí)間短淚液蒸發(fā)速率高（約0.43ml/分，正常0.14ml/分）淚液滲透壓高淚液清除(qngch)遲緩（DTC）共六十八頁11干眼的診斷(zhndun)病史引致角膜緣干細(xì)胞缺失眼疾、外傷、手術(shù)、接觸鏡、放療及嚴(yán)重感染用藥史長期服用全身藥物如抗高血壓、抗抑郁藥物等長期應(yīng)用各種滴眼液藥物過敏史工作性質(zhì)、環(huán)境(hunjng)（大樓空調(diào)、電腦）全身狀況、自身免疫性疾病共六十八頁12干眼的診斷(zhndun)癥狀干澀、刺疼、磨砂樣感異物感疼痛感癢感眨眼頻率(pnl)增加畏光視物模糊，可以隨眨眼暫時(shí)性明亮眼紅、粘性分泌物不能耐受角膜接觸鏡流淚角膜刺

7、激所致反射淚液共六十八頁13干眼的診斷(zhndun)檢查 外眼檢查： 結(jié)膜色澤、充血、瘢痕、乳頭、瞼球粘連 角膜光澤、點(diǎn)染(din rn)、絲狀物、角化、角膜表面粘性 分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜緣新生血管 瞼緣充血、變形、腺口分泌物 淚河高度 0.35mm共六十八頁14淚河檢查(jinch)淚河彎曲面的曲率半徑(bnjng) 正常（R1）干眼（R2） 正常為0.51.0mm干眼為 0.35 mm共六十八頁15臨床常用(chn yn)檢查方法淚液容量(rngling)和分泌Schirmer (基礎(chǔ)）10 mm/5minSchirmer (反射）10 mm/5min（鼻粘膜刺激）酚紅棉絲試驗(yàn)

8、淚膜穩(wěn)定性BUT10 sec（熒光素、藍(lán)色激發(fā)光、黃色濾光片）共六十八頁16酚紅棉絲試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)70酚紅棉絲置于下瞼穹隆部，被檢者前視15s，變紅色部分9/15s為陽性置棉絲120秒鐘后取出測濕長美國人正常值為23 .99. 5/120日本人18 .88 .6/120此檢查比Schirmer Test刺激小，故結(jié)果更為可靠淚液(liy)分泌量的檢查共六十八頁淚液質(zhì)量（粘蛋白(dnbi)）檢查淚液羊齒狀物試驗(yàn)(MFT)用毛細(xì)滴管從下穹隆部淚河中取23l淚液吹入載玻片，在室溫下干燥10-20分鐘，光學(xué)顯微鏡下觀察分級標(biāo)準(zhǔn)級：出現(xiàn)均勻、致密的羊齒狀分支結(jié)晶圖，分支間的空間間隔很小級：出現(xiàn)

9、的羊齒狀結(jié)晶圖的分支數(shù)量較少、形態(tài)較小，分支間的空間間隔增大(zn d)級：結(jié)晶圖分支明顯減少，分支間的空間間隔顯著增大，增大的間隔足以形成新的結(jié)晶級：幾乎觀察不到羊齒狀的結(jié)晶圖，只能看見少量、不定型的結(jié)晶、級為淚膜功能正常，、級為淚膜功能異常（提示淚液中粘液成分缺乏）正常干眼患者共六十八頁18淚液滲透壓的測定微量淚液收集(shuj)管從淚河取0.1的淚液滲透壓測量儀檢測312mmosm/為陽性淚液(liy)質(zhì)量的檢查共六十八頁19淚液更新率5微升熒光素滴入結(jié)膜囊10, 20, 30min標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)Schirmer濾紙1min，濾紙上熒光素染色長度正常：20分鐘后熒光素消失角結(jié)膜上皮

10、損害熒光素染色虎紅染色麗絲胺綠臨床常用檢查(jinch)方法共六十八頁20眼表上皮狀態(tài)(zhungti)監(jiān)測熒光素染色提示角膜上皮細(xì)胞層的完整性被破壞注意:干眼最早出現(xiàn)眼表損害是發(fā)生于結(jié)膜(jim)，而不是角膜共六十八頁21虎紅染色(rns)外眼像1（下球結(jié)膜(jim)） 外眼像2（內(nèi)眥）上皮細(xì)胞缺乏粘蛋白覆蓋共六十八頁22眼表上皮狀態(tài)(zhungti)監(jiān)測麗絲胺綠染色(rns) 失活變性的角結(jié)膜上皮細(xì)胞著染共六十八頁23實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)淚液乳鐵蛋白 (Lactoferrin)含量測定 反映淚液分泌功能 正常值：1.460.32mg/ml 異常： 69歲 1.04mg/ml 70歲 0

11、.85mg/ml干眼癥患者乳鐵蛋白濃度下降隨病情惡化而持續(xù)下降乳鐵蛋白僅出現(xiàn)在反射性淚液中，對輕、中度干眼癥及淚腺功能尚好者診斷(zhndun)價(jià)值有限共六十八頁24實(shí)驗(yàn)室檢查(jinch)淚液2球蛋白：淚腺淋巴細(xì)胞浸潤分泌血清學(xué)：查自身(zshn)抗體對SS較重要結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)（Impression Cytology) 檢查了解眼表上皮細(xì)胞表型共六十八頁25眼表上皮狀態(tài)(zhungti)監(jiān)測結(jié)膜印跡(yn j)細(xì)胞學(xué)檢查取材正常結(jié)膜印跡細(xì)胞干眼結(jié)膜印跡細(xì)胞中度角化，核固縮表麻后吸干下穹隆淚液-0.2um孔徑醋酸纖維素膜輕壓顳側(cè)角膜緣2mm外結(jié)膜-60g壓力持續(xù)6秒-10%甲醛固定-PAS染色

12、-二甲苯透明-中性樹膠封片-鏡下觀察 共六十八頁26 正常結(jié)膜(jim)上皮細(xì)胞+杯狀細(xì)胞（箭頭）共六十八頁27KCS(脂) 上皮散在，無杯狀細(xì)胞(xbo)共六十八頁28正常下方球結(jié)膜(jim) 正常上皮細(xì)胞+大量杯狀細(xì)胞共六十八頁29儀器(yq)檢查干眼儀 淚膜干涉成像儀（Tear film interferonietry) 了解淚膜脂質(zhì)分布波前像差 總像差和高階相差增加(zngji)角膜地形圖 了解角膜表面規(guī)則性 表面規(guī)則性指數(shù) SRI 表面不對稱指數(shù) SAI干眼癥均增高共六十八頁30干眼儀檢查(jinch)0級1級1級2級3級4級4級共六十八頁31共六十八頁32角膜(jiom)地形圖檢查

13、表面(biomin)規(guī)則指數(shù)0.63睜眼10S后表面規(guī)則指數(shù)0.84正常人表面規(guī)則指數(shù)1.4睜眼10S后表面規(guī)則指數(shù)6.28干眼患者共六十八頁33干眼的基本診斷(zhndun)步驟問診（自覺癥狀、患病背景：VDT、CL、LASIK）功能性視力（睜開眼注視1020秒檢查）瞬目狀態(tài)（瞬目頻率、眼瞼閉合狀態(tài)）確定上下眼瞼位置Schirmer試驗(yàn)淚河高度觀察淚膜中有無過多的碎屑和粘液 BUT檢查特殊染色檢查眼表上皮有無損害其它（印記細(xì)胞、淚液(liy)結(jié)晶、乳鐵蛋白、自身抗體等）裂隙燈檢查共六十八頁診斷(zhndun)方法的特異性和敏感性 棉線(minxin)法 Schirmer BUT 淚膜鏡 問卷

14、調(diào)查特異性 85% 59% 90% 83% 95% 敏感性 50% 89% 66% 76% 92%Lowther P. Dryness, Tears and Contact lens. 1997; pp7181共六十八頁35水液缺乏性干眼的治療(zhlio) 原則(yunz) 治療- 補(bǔ)充淚液 人工淚液，自家血清 保存淚液 淚點(diǎn)封閉，膠原/硅膠塞子 減少蒸發(fā) 遮蓋，增加脂質(zhì)層（口服四 環(huán)素或強(qiáng)力霉素） 減少暴露 增加瞬目次數(shù)，瞼緣縫合 減輕炎癥 CsA,糖皮質(zhì)激素 增加淚液分泌 性激素等 -共六十八頁36膠原塞 硅膠塞共六十八頁LTD與瞼緣炎前瞼緣炎鱗屑性、潰瘍性、眥部 后瞼緣炎繼發(fā)于MGD，

15、可合并葡萄球菌感染(gnrn)瞼板腺功能障礙(Meibomian gland dysfunction,MGD) 導(dǎo)致瞼緣炎的各種瞼板腺異常的不同臨床表現(xiàn) 脂溢性 高分泌型阻塞性 低分泌型阻塞性合并干眼共六十八頁38共六十八頁39共六十八頁 瞼板腺油脂的細(xì)菌(xjn)培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)(piyng)結(jié)果 眼(n) （）無細(xì)菌生長 36 43.9表皮葡萄球菌 24 29.3金葡球菌 16 19.5棒狀桿菌 6 7.3王穎，張文華，潘志強(qiáng). 慢性瞼緣炎與蒸發(fā)過強(qiáng)干眼癥的臨床觀察. 中華眼科雜志，2006；42（2）：162-5.共六十八頁藥敏試驗(yàn)(shyn) 表皮葡 金葡 棒狀桿菌 （24） （1

16、6） （6）阿米卡星利福平慶大妥布諾氟氧氟左旋氧氟環(huán)丙沙星 16（66.6） 6（37.5） 4（66.6） 14（58.3） 6（37.5） 4（66.6） 12（50.0） 6（37.5） 4（66.6） 12（50.0） 6（37.5） 2（33.3） 4（16.7） 2（12.5） 2（33.3） 8（33.3） 4（25.0） 2（33.3） 14（58.3） 6（37.5） 4（66.6） 8（33.3） 4（25.0） 2（33.3）共六十八頁 瞼板腺油脂的細(xì)菌培養(yǎng)(piyng)藥敏試驗(yàn)細(xì)菌培養(yǎng)(piyng)結(jié)果 眼(n) （）無細(xì)菌生長 36 43.9表皮葡萄球菌 24 29.

17、3金葡球菌 16 19.5棒狀桿菌 6 7.3共六十八頁藥敏試驗(yàn)(shyn) 表皮葡 金葡 棒狀桿菌 （24） （16） （6）阿米卡星利福平慶大妥布諾氟氧氟左旋氧氟環(huán)丙沙星 16（66.6） 6（37.5） 4（66.6） 14（58.3） 6（37.5） 4（66.6） 12（50.0） 6（37.5） 4（66.6） 12（50.0） 6（37.5） 2（33.3） 4（16.7） 2（12.5） 2（33.3） 8（33.3） 4（25.0） 2（33.3） 14（58.3） 6（37.5） 4（66.6） 8（33.3） 4（25.0） 2（33.3）共六十八頁44LTD的治療(zh

18、lio)治療瞼板腺功能障礙清潔眼瞼緣、熱敷、瞼板腺按摩(nm)治療瞼緣不規(guī)整、戴接觸鏡，繃帶包扎甾體、非甾體激素類抗炎藥局部抗菌素，如有細(xì)菌感染治療螨蟲感染甲硝唑全身應(yīng)用四環(huán)素等治療全身性疾?。喝琊畀彙⒕圃惚?、脂溢性皮炎、Sjgren綜合征等脂質(zhì)替代療法 共六十八頁MGD的治療(zhlio)局部(jb)熱敷按摩口服強(qiáng)力霉素50mg，2次/日局部抗生素及脂質(zhì)替代物共六十八頁46常見(chn jin)人工淚液及眼表潤滑劑 品名 主要成分-淚然 右旋糖酐70，羥丙基甲基纖維素(HPMC-2910), 硼酸(pn sun)鈉，PolyQuad倍然 右旋糖酐70，羥丙基甲基纖維素 ， (HPMC-291

19、0), 硼酸鈉潤舒 玻璃酸鈉，氯霉素,氯化芐烷胺愛麗 0.1-0.3%透明質(zhì)酸鈉，氯化芐烷胺 亮視 0.5%羧甲基纖維素鈉(CMC), 水,電解質(zhì) 瀟萊威 1%羧甲基纖維素鈉(CMC), 水,電解質(zhì) 唯地息 卡波姆940，鹽溴棕三甲銨 貝復(fù)舒 重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子，卡波姆，氯化芐烷胺易貝 重組人表皮細(xì)胞生長因子等睿保特 小牛血去蛋白提取物眼凝膠_共六十八頁人工淚液選擇(xunz)目的共六十八頁（約）C14（約）C16（約）最佳(zu ji)C12（約）參天(cntin)的選擇共六十八頁 方法投與液：0.001%-0.03% BAK C 12 , 0.001%-0.03% BAK C m

20、ix , 0.005% and 0.03% BAK C 14 動物：雄性日本白色兔910周, 2.012.26kg投與：間隔30分鐘給予投與液50 L，點(diǎn)眼10次觀察：最后投與后小時(shí)做角膜掃描電鏡觀察（n=3）結(jié)果: 每只眼的平均(pngjn)得分BAK濃度(nngd)0.001%0.003%0.005%0.01%0.03%BAK C120000.32.7BAK Cmix03.3角膜上皮BAK C14not testednot tested1.3not tested3.3BAK C1200000BAK Cmix00000角膜內(nèi)皮BAK C14not testednot tes

21、ted0not tested0-對角膜上皮的損害：BAK C12 BAK Cmix BAK C14 -對角膜內(nèi)皮的損害：任何一種試驗(yàn)對象都沒有1;微絨毛輕度減少、細(xì)胞間隙破壞2;微絨毛顯著減少、30%以下的表層細(xì)胞剝離3;30%70%的表層細(xì)胞剝離4;70%以上的表層細(xì)胞剝離5;第2層和第3層細(xì)胞的重度障礙評分BAK對兔角膜上皮和內(nèi)皮細(xì)胞的作用數(shù)據(jù)來源：參天制藥奈良眼科研究所共六十八頁幾種玻璃(b l)酸鈉滴眼液的角膜上皮安全性的對比研究報(bào)告數(shù)據(jù)來源(liyun)：北京市藥品檢驗(yàn)所 2006年 本實(shí)驗(yàn)采用MTS法，以SV40不死性人體角膜上皮細(xì)胞的活性為指標(biāo)，在相同條件下進(jìn)行兩次實(shí)驗(yàn)。 細(xì)胞存

22、活率（%）=供試品組實(shí)測值（ABS）/空白對照組實(shí)測值（ABS）100%共六十八頁愛麗點(diǎn)眼的安全性高病例數(shù)發(fā)生率總調(diào)查患者數(shù)4208不良反應(yīng)總數(shù)511.76%眼瞼瘙癢感190.45%眼刺激感150.36%結(jié)膜充血100.24%眼瞼炎70.17%來源(liyun): PMS數(shù)據(jù)共六十八頁免疫(miny)抑制劑美國(mi u)CsA的III期臨床試驗(yàn)表明 （Restasis）局部滴用0.05%CsA，1天2次，使用6m干眼癥患者眼表面炎癥標(biāo)志物IL-6、CD11a及HLADR的表達(dá)明顯降低杯狀細(xì)胞密度明顯增加Smith Ocul Surg News Int 199850Sabbagh Eye Wo

23、rld 199812共六十八頁53角膜(jiom)結(jié)膜干燥癥共六十八頁手術(shù)(shush)治療 腮腺導(dǎo)管移植 1951年Filato與Chevaljev首先將腮腺導(dǎo)管移植到結(jié)膜下穹窿部，行涎管-結(jié)膜顯微吻合治療重癥干眼 國內(nèi)張汗承總結(jié)了40例的腮腺導(dǎo)管移植術(shù) 缺點(diǎn) 腮腺分泌量大 手術(shù)技術(shù)性困難 分泌的液體與內(nèi)源性淚液(liy)在成分上存在較大差異腮腺只分泌漿液，而真正的淚液是漿、黏液混合物共六十八頁手術(shù)(shush)治療 自體舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，為最小的一對大唾液腺，分泌液主要為黏液，含有(hn yu)少量漿液，每日分泌量約1525 ml 1986 年Murube 5例患者進(jìn)行舌下腺

24、移植，將自體舌下腺移植到淚腺窩 結(jié)果：2例移植舌下腺壞死，3例存活的患者中1例患者Schirmer 試驗(yàn)由0mm增加到2 mm，其余2例存活腺體無功能共六十八頁手術(shù)(shush)治療 自體頜下腺移植：頜下腺是涎腺的一對器官,扁橢圓形， 為混合(hnh)分泌腺，分泌液成分接近于內(nèi)源性淚液 1986 年 Murube首次對3例重癥干眼病人實(shí)施，結(jié)果2例成功 Kumar PA等和俞光巖等實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)自體頜下腺移植可適當(dāng)增加角結(jié)膜干燥癥淚液量，移植腺體分泌的唾液不會對眼部結(jié)構(gòu)造成破壞，是治療角結(jié)膜干燥癥的有效方法共六十八頁共六十八頁共六十八頁May 5 ,2008弧形(h xn)切口 手術(shù)過程共六十八頁May 5 ,2008手術(shù)過程 顯