醫(yī)學專題血液與造血系統(tǒng)用藥

1、血液與造血系統(tǒng)用藥2021/7/20 星期二1教學基本要求 掌握：抗凝血藥肝素的藥理作用、作用機制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。低分子量肝素、鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑和阿司匹林藥理作用與臨床應(yīng)用。2021/7/20 星期二2抗血栓藥1.抗凝血藥 作用于凝血因子，影響凝血過程 抗凝血藥：肝素、低分子量肝素及香豆素類2.纖維蛋白溶解藥 纖維蛋白溶解藥：鏈激酶、尿激酶、阿尼 普酶及組織型纖溶酶原激活劑。3.抗血小板藥 抑制血小板的粘附、集聚和釋放作用 抗血小板藥：阿斯匹林、雙嘧達莫、噻氯匹定2021/7/20 星期二3凝血因子同義名纖維蛋白原（fibrinogen）凝血酶原（prothrombi

2、n）組織因子（tissue thromboplastin） Ca2+前加速素(proaccelerin)其實是活化后的因子前轉(zhuǎn)變素（proconvertin）抗血友病因子(antihemophilic factor, AHF)血漿凝血激酶（plasma thromboplastin component.PTC）凝血酶原激酶原（Struart-Prower factor）血漿凝血激酶前質(zhì)(plasma thromboplastin antecedent, PTA)接觸因子（hageman factor） 纖維蛋白穩(wěn)定因子(fibrin-stabilizing factor)血液凝固與凝血因子20

3、21/7/20 星期二4三條通路：1、內(nèi)源性通路2、外源性激活通路3、共同通路2021/7/20 星期二5一 抗凝血藥體內(nèi)、外的抗凝血藥- 肝素- 低分子肝素體內(nèi)抗凝血藥- 香豆素類2021/7/20 星期二6一 抗凝血藥（一）肝素由動物腸粘膜、肺臟提取是一種粘多糖硫酸酯，呈強酸性分子大，帶大量負電荷-口服不吸收，須靜脈注射。2021/7/20 星期二7作用機制作用機制：依賴抗凝血酶（AT- ）的作用。 AT-：、和含有絲氨酸殘基凝血因子的抑制劑 肝素與AT-結(jié)合，使AT-的精氨酸殘基充分暴露，加速AT-與上述凝血因子的結(jié)合。肝素AT-凝血酶2021/7/20 星期二8藥理作用 1、抑制凝血酶

4、（）和凝血因子、活性，阻止纖維蛋白原生成纖維蛋白2、阻止血小板粘附和凝聚（與抑制凝血酶有關(guān)）2021/7/20 星期二92021/7/20 星期二10臨床應(yīng)用1、防治血栓形成和栓塞 2、DIC 早期（高凝期）治療 3、其他抗凝： 心導管檢查、心臟手術(shù)體外循環(huán)、血液透析等2021/7/20 星期二11不良反應(yīng)過量引起自發(fā)性出血。處理：停藥，魚精蛋白緩慢靜注。機制：魚精蛋白呈強堿性，帶正電荷，（肝素呈強酸性，并帶負電荷）與肝素結(jié)合成穩(wěn)定的復合物而使肝素失活。2021/7/20 星期二12低分子量肝素 分子量6500Da（肝素平均分子量12KDa）特點：1、選擇性抗，對及其它凝血因子影響小。2、其抗

5、血栓明顯，出血危險小。3、引起出血也可用魚精蛋白解救2021/7/20 星期二13低分子量肝素其抗血栓明顯，出血危險小1、抗凝血因子活性/抗凝血活性比值大 低分子肝素為1.5-4.0，肝素為1左右3、抗血栓作用和抗凝血作用分離，保證其抗血栓作用，降低出血危險。2021/7/20 星期二142021/7/20 星期二15香豆素類常用藥物：雙香豆素、華法林、醋硝香豆素作用機制：拮抗維生素K，阻止凝血因子前體在肝臟轉(zhuǎn)變成凝血因子。2021/7/20 星期二162021/7/20 星期二17香豆素類作用特點：體內(nèi)抗凝、體外無效、起效慢，維持時間長臨床應(yīng)用：防治血栓形成處理自發(fā)性出血：停藥，靜脈注射Vi

6、tK或輸新鮮血（補充凝血因子）。2021/7/20 星期二18二 纖維蛋白溶解藥纖維蛋白溶解藥 使纖維蛋白溶酶原（纖溶酶原）轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白溶酶（纖溶酶），纖溶酶通過降解纖維蛋白和纖維蛋白原而限制血栓增大和溶解血栓。故又稱血栓溶解藥。2021/7/20 星期二19二 纖維蛋白溶解藥常用藥物：鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）2021/7/20 星期二20 鏈激酶+纖維蛋白溶酶原 鏈激酶纖維蛋白溶酶復合物 纖維蛋白溶酶原 纖溶酶 水解血栓中纖維蛋白 鏈激酶（streptokinase）2021/7/20 星期二21應(yīng)用：溶解新鮮血栓。不良反應(yīng)：出血，注射局部血腫。嚴重出血可注射對羧基

7、芐胺對抗。禁用：出血性疾病、新近創(chuàng)傷、消化道潰瘍、傷口愈合中及產(chǎn)婦分娩前后及懷孕6周內(nèi)。鏈激酶（streptokinase）2021/7/20 星期二22直接激活纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶特點尿激酶易被PAI所中和產(chǎn)生的纖溶酶被-抗纖溶酶（ -AP）滅活鏈激酶治療效果不佳，需等PAI和 -AP耗竭才能發(fā)揮作用。尿激酶無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，可用于對鏈激酶過敏者。尿激酶（urokinase）2021/7/20 星期二23阿尼普酶（anistreplase） 鏈激酶+賴氨酸+纖溶酶原復合物 選擇性與血栓的纖維蛋白結(jié)合，使纖溶酶原緩慢脫掉乙?；筠D(zhuǎn)變成纖溶酶而發(fā)揮溶栓作用。特點：不引起全身性纖溶活

8、性增強，故出血少。應(yīng)用：急性心肌梗死，可改善癥狀，降低病死率，亦可用于其他血栓性疾病。2021/7/20 星期二24組織型纖溶酶原激活劑（t-PA） t-PA+纖維蛋白-纖維蛋白溶酶原相結(jié)合，使纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，溶解纖維蛋白。用于治療肺栓塞和急性心肌梗死，使阻塞血管再通率比鏈激酶高，且不良反應(yīng)小，是較好的第二代溶栓藥。2021/7/20 星期二25三 抗血小板藥血小板止血及促進血栓形成與它 粘附、集聚和釋放的生理功能有密切關(guān)系2021/7/20 星期二26血小板止血和血栓形成過程2021/7/20 星期二27三 抗血小板藥血小板促凝活性：1、血小板膜的糖蛋白（GPIb和GPa）參與粘

9、附。2、其釋放的ADP、血栓烷素A2和激活的凝血酶是它聚集的主要誘導劑。3、激活的血小板為凝血因子提供了磷脂表面，參與激活凝血酶原。2021/7/20 星期二28三 抗血小板藥根據(jù)作用機制可分為：阻止血小板粘附 GPb/a受體阻斷藥。如阿伯西馬、環(huán)七肽抑制血小板聚集 抑制ADP釋放的藥物：如噻氯匹定、氯吡格雷抑制血栓素生成的藥物：如阿司匹林、磺吡酮、利多格雷降低血小板活性凝血酶抑制藥；如阿加曲班 2021/7/20 星期二29防治血栓形成2021/7/20 星期二30治療DIC阻止纖維蛋白和凝血因子的耗竭引起繼發(fā)性出血 DIC是指在某些致病因子作用下凝血因子和血小板被激活，大量可溶性促凝物質(zhì)（

10、soluble thromboplastin）入血，從而引起一個以凝血功能失常為主要特征的病理過程（或病理綜合征）。在微循環(huán)中形成大量微血栓，同時大量消耗凝血因子和血小板，繼發(fā)性纖維蛋白溶解（纖溶）過程加強，導致出血、休克、器官功能障礙和貧血等臨床表現(xiàn)分三期：高凝期、消耗性低凝期、繼發(fā)性纖溶亢進期2021/7/20 星期二31血液透析心導管治療2021/7/20 星期二32低分子量肝素選擇性抗，對及其它凝血因子影響小。1、滅活第因子只需與AT-結(jié)合，而其它因子必須同時與肝素和AT-結(jié)合2、低分子肝素分子鏈短，只能與AT-結(jié)合。肝素AT-凝血酶低分子肝素AT-因子2021/7/20 星期二33抗血小板藥阿司匹林-環(huán)氧酶抑制（COX