妊娠期合并癥(精)(醫(yī)學(xué)PPT課件)

1、第八章 妊娠期合并癥吳鳳蘭第一節(jié) 心臟病概 述先天性心臟病最多見其次是風(fēng)濕性心臟病等。妊娠、分娩對心臟病的影響 1妊娠期 心臟負(fù)擔(dān)重，容易出現(xiàn)心衰高峰時期：妊娠3234周心電圖：電軸左偏心臟位置：向左上方移位2分娩期第一產(chǎn)程：心臟負(fù)擔(dān)加重（宮縮） 第二產(chǎn)程：更易發(fā)生心力衰竭（產(chǎn)力、肺循環(huán)）第三產(chǎn)程：極易發(fā)生心力衰竭（血流急劇變化） 妊娠、分娩對心臟病的影響 3產(chǎn)褥期 易發(fā)生心力衰竭產(chǎn)后3d，組織中潴留的大量水分回到體循環(huán)，血容量再度增加，心臟負(fù)擔(dān)也相應(yīng)增加。妊娠3234周、分娩期和產(chǎn)后3天內(nèi)尤其是產(chǎn)后24小時，是心力衰竭的高發(fā)時期。妊娠、分娩對心臟病的影響 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣狹窄：最多見二尖

2、瓣關(guān)閉不全：輕度不全尚能適應(yīng)妊娠，很少發(fā)生心衰。心臟病對妊娠的影響先天性心臟病 大部分無紫紺型先心病患者：能安全渡過孕產(chǎn)各期紫紺型和無紫紺型中的主動脈縮窄患者，不宜妊娠。心臟病對妊娠的影響心臟病對妊娠的影響妊娠高血壓疾病性心臟病 病因:冠狀動脈痙攣（小動脈痙攣）臨床表現(xiàn)圍生期心肌病 定義：臨床表現(xiàn)：呼吸困難、咯血、胸痛、全心衰竭癥狀注意：一部分經(jīng)治療可恢復(fù)，再次妊娠可能復(fù)發(fā)。心臟病對妊娠的影響診斷 1妊娠合并心臟病的診斷 孕婦有如下癥狀或體征時高度警惕心臟病 進行性呼吸困難、夜間咳嗽等 杵狀指、心臟雜音等 心律失常 心臟增大 心肌肥厚等癥狀體征 心電圖X線超聲2心臟代償功能分級 根據(jù)患者主觀功

3、能評估心臟病嚴(yán)重程度級：不受限級：輕度受限級：明顯受限級：不能進行輕微活動3心力衰竭的診斷（1）早期心力衰竭 輕微活動后即感胸悶、心悸、氣急、干咳；夜間陣發(fā)性呼吸困難；休息時心率超過110次/分，呼吸超過20次/分，肺底有濕啰音，咳嗽后不消失。3心力衰竭的診斷（2）心力衰竭 氣急、紫紺、端坐呼吸、咳嗽或痰中帶血肺底部有持續(xù)性啰音，頸靜脈充盈，肝腫大伴有壓痛等。1妊娠期的處理 心功能級以上者，不宜妊娠。心功能級者可妊娠應(yīng)密切觀察，防止發(fā)生心力衰竭。心臟手術(shù)后妊娠，如心臟瓣膜置換術(shù)后的婦女可否妊娠則取決于原發(fā)病變是否消除和心功能改善的程度。防治 （1）終止妊娠指征：心功能級有心衰病史肺動脈高壓、主

4、動脈縮窄、風(fēng)濕活動期、感染性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重的心律失常紫紺型先天性心臟病防治 方法：妊娠3個月內(nèi)行人工流產(chǎn)術(shù)。（2）繼續(xù)妊娠的處理：加強孕期檢查。保證充分休息、糾正貧血。積極防治引起心衰的誘因和各種并發(fā)癥。預(yù)產(chǎn)期前兩周入院待產(chǎn)。有心力衰竭征象者應(yīng)及時入院治療。防治 2分娩期的處理（1）剖宮產(chǎn)術(shù)： 有產(chǎn)科指征或心功能級應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。防治 （2）經(jīng)陰道分娩：第一產(chǎn)程：消除其緊張情緒。第二產(chǎn)程:縮短第二產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：給予鎮(zhèn)靜劑。胎兒娩出后，應(yīng)立即腹部用沙袋加壓，有心衰的病人不常規(guī)用宮縮劑，以免回心血量驟增，但有產(chǎn)后出血傾向時可用催產(chǎn)素，禁用麥角新堿及垂體后葉素。防治 3產(chǎn)褥期的處理 防治心衰心功能級者

5、不宜哺乳使用抗感染藥物防治 4絕育和以后再有妊娠問題 指導(dǎo)病人避孕或絕育。不宜再妊娠者，剖宮產(chǎn)時同時行輸卵管結(jié)扎術(shù)；陰道分娩者，病情允許，產(chǎn)后7天左右可行輸卵管結(jié)扎術(shù)。防治 第二節(jié) 妊娠合并病毒性肝炎妊娠期肝臟的生理變化 妊娠期肝臟 血清蛋白 總蛋白60g/L，白蛋白降低為主，白/球比值下降。血清酶活性 ALT和AST多在正常范圍，少數(shù)在妊娠晚期稍升高。堿性磷酸酶在妊娠前半期輕度升高，在妊娠7個月后可達非孕時2倍。凝血功能檢查 血液處于高凝狀態(tài)。妊娠對病毒性肝炎的影響 1.妊娠期 代謝增加，肝糖原儲備降低，肝臟負(fù)擔(dān)增加,易使肝炎病情加重。易轉(zhuǎn)變?yōu)槁愿窝?。妊娠并不增加感染肝炎病毒的易感性?分

6、娩期 疲勞、出血、損傷及麻醉藥物等引起組織缺氧和新陳代謝障礙，加重肝功能損害。病毒性肝炎對妊娠的影響 1對母體的影響 早期不易識別妊娠晚期妊娠期高血壓疾病發(fā)生率增高產(chǎn)后出血率增高重癥肝炎，常并發(fā)DIC，直接威脅母兒生命病毒性肝炎對妊娠的影響2對胎兒的影響 妊娠早期：胎兒畸形發(fā)生率升高約2倍。肝炎病毒感染胎兒，使流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)或新生兒死亡發(fā)生率較正常孕婦顯著增高圍生兒死亡率明顯增加。病毒性肝炎對妊娠的影響3母嬰傳播 乙型、丙型和丁型肝炎病毒易發(fā)生母嬰垂直傳播丙型和丁型肝炎的母嬰垂直傳播相對少見甲型和戊型肝炎病毒主要經(jīng)糞口途徑傳播，不通過胎盤傳給胎兒，但新生兒可以通過分娩時接觸母體血液或糞

7、便污染而感染臨床表現(xiàn) 癥狀： 乏力、食欲不振、嘔吐、肝區(qū)疼痛等； 部分患者有發(fā)熱、黃疸和一過性皮膚瘙癢；體征：肝腫大、肝區(qū)有觸痛或叩擊痛。 診斷 1病史 有病毒性肝炎病人接觸史，或有輸血、注射血液制品病史有病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)2輔助檢查 肝功能檢測 血清ALT增高，特別是數(shù)值很高（大于正常10倍以上），血清總膽紅素在17mol/L以上，尿膽紅素陽性，排除其他原因引起將有助診斷。病原學(xué)檢測診斷 3妊娠合并重癥肝炎的診斷要點血清膽紅素170mol/L(10mg/dl)，黃疸迅速加深。肝臟進行性縮小，有肝臭氣味。中毒性腸麻痹，出現(xiàn)腹水和嚴(yán)重的消化道癥狀。迅速出現(xiàn)肝性腦病的神經(jīng)精神癥狀。肝功能嚴(yán)重?fù)p害

8、，凝血酶原時間延長。急性腎功能衰竭，即出現(xiàn)肝腎綜合征。診斷 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥 妊娠期高血壓疾病引起的肝損害 妊娠劇吐藥物性肝損害 妊娠急性脂肪肝 鑒別診斷預(yù)防 肝炎的育齡婦女應(yīng)避孕，待肝炎痊愈后至少半年，最好2年后再妊娠。HBV-DNA或HbeAg陽性孕婦所分娩的新生兒，采取被動免疫和主動免疫相結(jié)合的方法，以阻斷乙型肝炎病毒的母嬰傳播。HBV-DNA或HbeAg陽性孕婦，其乳汁中乙肝炎病毒DNA陽性率高，原則上不宜哺乳。但如肝功正常，新生兒進行了聯(lián)合免疫，可以哺乳。1.一般處理2保肝治療 補充大量的葡萄糖和多種維生素。保肝藥物 三磷酸腺苷（ATP）、輔酶A、細(xì)胞色素C、門冬氨酸鉀鎂、多烯磷脂

9、酰膽堿等。輸新鮮血、血漿、人血白蛋白等，可糾正血漿低蛋白和促進肝細(xì)胞再生。3.重癥肝炎的治療治療 4產(chǎn)科處理（1）妊娠期：妊娠早期： 輕型急性肝炎可繼續(xù)妊娠 重型和慢性活動性病毒性肝炎應(yīng)終止妊娠。妊娠中、晚期： 一般不終止妊娠，病情繼續(xù)發(fā)展時，考慮終止妊娠。治療 4產(chǎn)科處理（2）分娩期：縮短產(chǎn)程，及時剖宮產(chǎn)。防治出血。做好搶救休克和新生兒窒息的準(zhǔn)備。（3）產(chǎn)褥期：預(yù)防感染。產(chǎn)后不哺乳者，退奶。治療 第三節(jié) 妊娠合并糖尿病概述主要包括妊娠期糖尿病和妊娠合并糖尿病。妊娠期糖尿?。?指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖尿病。糖尿病合并妊娠 指在原有糖尿病基礎(chǔ)上合并妊娠，或妊娠前為隱性糖尿病，妊娠后發(fā)展為顯性

10、糖尿病。妊娠對糖尿病的影響 1妊娠使孕婦對胰島素的需求量增加 2妊娠使糖尿病診斷和治療難度加大 妊娠早期的食欲不振和劇烈嘔吐；分娩期體力消耗加大，造成大量糖原消耗；分娩后由于胎盤娩出后，胰島素需要量驟減；腎排糖閾降低，尿糖不能準(zhǔn)確反映病情；易引起酮癥酸中毒、低血糖等并發(fā)癥的發(fā)生。糖尿病對孕婦、胎兒及新生兒的影響 1糖尿病對孕婦的影響 妊娠期高血壓疾病的發(fā)病率高。 感染發(fā)病率高，而感染易引起酮癥酸中毒。產(chǎn)科其它并發(fā)癥：羊水過多、胎膜早破、早產(chǎn)等。產(chǎn)后出血率高。2糖尿病對胎兒的影響巨大胎兒發(fā)生率高?；翁喊l(fā)生率高。 胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎發(fā)生率高。 3.糖尿病對新生兒的影響 新生兒低血糖發(fā)生率高。 新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)病率高。糖尿病對孕婦、胎兒及新生兒的影響 診斷 1病史及臨床表現(xiàn) 既往有死胎、死產(chǎn)、巨大兒、畸形兒分娩史。糖尿病家族史。孕期有三多癥狀或反復(fù)發(fā)作的外陰、陰道假絲酵母菌病。孕婦體重90kg，本次妊娠伴有羊水過多或巨大兒應(yīng)警惕糖尿病。診斷2實驗室檢查尿糖測定糖篩查口服葡萄糖耐量試驗：3點血糖值診斷標(biāo)準(zhǔn)：處理 1產(chǎn)前咨詢 不宜妊娠 嚴(yán)重的心血管病史糖