壓瘡的評估及護理--ppt課件

1、壓瘡的評估與護理 1PPT課件我們的目標是建立主動預防的觀念掌握預防措施熟悉壓瘡的分期及各期護理要點2PPT課件壓瘡的定義 機體某一部位因長期過度受壓，由于壓力、剪切力或摩擦力而導致的皮膚和深部組織的潰瘍。3PPT課件壓瘡發(fā)生的原因1.力學因素：壓力、摩擦力和剪切力2.局部經(jīng)常受潮濕或排泄物刺激3.全身營養(yǎng)障礙4PPT課件原因1、力學因素三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪切力垂直壓力局部組織受到持續(xù)的垂直壓力,當壓力超過局部毛細血管壓時，血流阻斷，造成組織壞死5PPT課件原因1、力學因素（續(xù)）三個主要物理力：垂直壓力、摩擦力、剪力摩擦力病人在活動時，皮膚受床單、輪椅墊表面逆行阻力摩擦，易損害

2、皮膚角質層，皮膚擦傷后如受汗、尿、糞刺激則容易發(fā)生壓瘡。6PPT課件 1、力學因素（續(xù)）原因垂直壓力剪切力摩擦力7PPT課件2、皮膚受潮濕的刺激原因皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種引流物的刺激變得潮濕，使皮膚抵抗力降低。皮膚組織極易破損。除了 使皮膚潮濕外，更有化學的刺激8PPT課件原因3、全身營養(yǎng)障礙營養(yǎng)不良是導致壓瘡發(fā)生的內(nèi)因。全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護，容易引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。9PPT課件壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科，腦外科，骨科，ICU，等共同危險因素10PPT課件牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當、松緊不適 昏迷

3、、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久感覺障礙運動障礙癱瘓、年老、體弱11PPT課件壓瘡的好發(fā)部位1、仰 臥 位足跟部骶尾部肘部肩胛部枕部12PPT課件2、側 臥 位 膝關節(jié)的內(nèi)外側 內(nèi)外踝部髖部肋部肩峰耳部13PPT課件14PPT課件15PPT課件避免潮濕和浸漬誤區(qū)1：使用爽身粉誤區(qū)2：涂抹凡士林氧化鋅軟膏等油劑誤區(qū)3：使用烤燈16PPT課件營養(yǎng)不良既是壓瘡的主要危險因素,又是壓瘡久治不愈的主要原因。低蛋白血癥是壓瘡發(fā)生的獨立危險因素高達82.86%的患者血漿白蛋白低于正常。補充血漿、白蛋白。17PPT課件注 意：使用便盆搬運患者上下床或送患者去做輔助檢查時 18PPT課件重點1:翻身！所有的

4、高危人群都應更換體位。側臥位的角度傳統(tǒng)：90翻身法(完全側臥）現(xiàn)在：保持床鋪和病員背部之間成30角,背部墊一軟枕,使一部分重力壓在軟枕上,另一部分落在臀大肌上,避開了粗隆部的骨隆突處。 （交替著，右側，平臥，左側）19PPT課件重 點2：1、皮膚評估時：變白反應、局部疼痛、局部過熱，水腫，硬結，都被定為壓瘡發(fā)生的警惕跡象。2、當更換體位時，抬高而不是拖拽患者3、避免把患者直接置于醫(yī)療設備上，如鼻飼管或引流管4、避免患者已出現(xiàn)壓之不變白的紅斑的骨隆突處受壓。5、如果需要坐在床上，避免床頭升起和懶散的姿勢，以免把壓力和剪切力集中在骶骨和尾骨。20PPT課件發(fā)生壓瘡該怎么辦？21PPT課件壓瘡的局部

5、評估壓瘡的部位，大小，分期，組織形態(tài)，氣味，滲出液量，潛行隧道，有無存在感染。周圍皮膚情況，病人一般情況及基礎疾病都需要做記錄竇道（sinus）由于壞死形成的開口于表面的深在性盲管稱為竇道，兩端開口的通道樣壞死性缺損稱為瘺管。 22PPT課件壓瘡分期可疑的深部組織損傷期（Stage ）：淤血紅潤期期（Stage ）：炎性浸潤期期（Stage ）：淺度潰瘍期期（Stage ）：深度潰瘍期23PPT課件在骨隆突處皮膚出現(xiàn)壓之不褪色的局限紅斑，但皮膚完整，深色皮膚可能沒有明顯的蒼白改變，但其顏色可能和周圍的皮膚不同。局部有紅腫、痛、麻木感；壓瘡I期 期壓瘡剖面圖和患者照片24PPT課件期壓瘡的護理處

6、理原則： 加強防護措施 解除局部受壓改善局部血運 去除危險因素 加強營養(yǎng)攝入 避免壓瘡進展25PPT課件壓瘡II期：局部皮膚紫紅色，皮下有硬結、有水皰易破損；表皮和真皮缺失，在臨床可表現(xiàn)為粉紅色的擦傷、完整的或開放/破裂的充血性水皰或表淺的潰瘍。期壓瘡組織剖面圖和患者照片26PPT課件二期壓瘡的護理處理原則：防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。 濕性愈合！27PPT課件壓瘡III期：全層傷口失去全層皮膚組織，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露處，可見皮下組織，有壞死組織脫落，但壞死

7、組織的深度不太明確，可能有潛行和竇道。淺表潰瘍，有黃色滲液，感染時有膿液，疼痛；期壓瘡的組織剖面圖和患者照片28PPT課件三期壓瘡的護理要盡量保持局部清潔、干燥，減少滲出，以外科無菌換藥法處理瘡面。對壞死組織可用一些去腐生肌的藥物或水凝膠敷料清創(chuàng)，并結合外科清創(chuàng)，創(chuàng)面新鮮后處理同二期壓瘡。29PPT課件壓瘡IV期：全層傷口，失去全層皮膚組織，伴骨頭、肌腱或肌肉外露，局部可出現(xiàn)壞死組織脫落或焦痂，有潛行、竇道。感染向周邊、深部擴散，可深達肌層、骨面，壞死組織發(fā)黑，有臭味，可致敗血癥。期壓瘡的組織剖面圖和患者照片30PPT課件四期壓瘡的處理處理原則：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長 1.

8、對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液 沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2.感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。 3.對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損組織。 31PPT課件-期壓瘡的敷料選用存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長鹽水紗布濕敷；根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋。32PPT課件不可分期壓瘡：全層傷口，失去

9、全層皮膚組織，潰瘍的底部腐爛（黃色、黃褐色、灰色、綠色、褐色）和痂皮（黃褐色、褐色、黑色）覆蓋。33PPT課件可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡：先進行清創(chuàng)，然后根據(jù)各期特點采取相應治療措施，同時采取減壓措施，防止再次受壓 。34PPT課件發(fā)生壓瘡的后果：1.增加患者的痛苦。2.增加患者的住院費用。3.延長患者的住院天數(shù)。4.增加護理難度。5.嚴重并發(fā)癥：感染、敗血癥等。 壓瘡發(fā)生前的預防措施比發(fā)生之后外用治療更為重要35PPT課件一、皮膚的護理1、全面檢查皮膚2、按時的給予患者翻身，避免局部持續(xù)受壓3、用手的背面來感覺柔軟或發(fā)熱的區(qū)域。發(fā)紅區(qū)域不要按摩4、當皮膚受到大小便污染時及時清洗5、沐浴時

10、使用溫水和中性肥皂6、預防皮膚過分干燥，使用乳制劑、油膏或油劑7、選擇合適的皮膚保護產(chǎn)品36PPT課件二、經(jīng)常改變體位1、經(jīng)常改變體位以減少骨隆突處的壓力。2、變換體位時小心不要摩擦到敏感區(qū)域。3、避免直接壓迫在骨隆突處。4、不能直接按摩壓紅區(qū)域、壓瘡處及骨隆突處（膝蓋、肘部）。37PPT課件1、使用氣墊床來減少壓力（氣墊床充氣之后不可過飽過硬）2、根據(jù)患者的身體狀況將床頭盡可能抬得低一點和時間短一點3、使用枕頭來避免膝部和足踝的相互壓迫4、保持床單平整5、穿的衣服不要有粗大的縫合處6、熱水袋不要用于沒有感覺的身體部分三、使用設備來減少壓力38PPT課件四、加強營養(yǎng)1、健康飲食以保持皮膚的健康2、攝入水分充足3、營養(yǎng)的健康教育4、一些研究表明鋅和維生素C能促進大傷口的愈合39PPT課件氧氣療法：適用一次性保鮮袋（最好用2%戊二醛熏蒸消毒）固定于創(chuàng)面周圍的皮膚上，將氧氣導管置入，調(diào)節(jié)氧流量6-8升/分，20分/次，于更換敷料前進行。氧療法是利用純氧抑制創(chuàng)面厭氧菌的生長，提高創(chuàng)面組織中的供氧量，改善局部組織代謝。生物膜療法：（雞蛋內(nèi)膜、