自閉癥兒童行為評(píng)量表CLACGRAM

1、-PAGE . z.自閉癥兒童行為評(píng)量表CLAC GRAM兒童*： 性別：男、女 生日：年月日 實(shí)足年齡：歲月就讀機(jī)構(gòu)：地址： ：監(jiān)護(hù)人*：地址： ：家庭成員：祖父、祖母、父親、母親、兄人、弟人、姊人、妹人發(fā)現(xiàn)異常時(shí)期： 內(nèi)容：咨詢就醫(yī)情況：1.年月年月醫(yī)院、機(jī)構(gòu)名：診斷名稱或指導(dǎo)內(nèi)容：2.年月年月醫(yī)院、機(jī)構(gòu)名：診斷名稱或指導(dǎo)內(nèi)容：3.年月年月醫(yī)院、機(jī)構(gòu)名： 診斷名稱或指導(dǎo)內(nèi)容：評(píng)估者*：初評(píng)日期年月日 復(fù)評(píng)日期年月日第次 生活自理 欲食習(xí)慣 1自理程度口 需全面由他人喂食口 需由他人喂食，但偶爾會(huì)動(dòng)手抓食口 需由他人喂食，但偶爾會(huì)使用湯匙或筷子口 自己拿筷子或湯匙進(jìn)食，但食物會(huì)潑灑在外口 能

2、自己進(jìn)食 2偏食口 對(duì)吃無(wú)興趣缺乏吃的意欲口 不喜歡正餐的食物口 只吃*些特定食物口 對(duì)食物有明顯的喜惡口 幾乎無(wú)偏食現(xiàn)象 3飲食時(shí)間口 每天進(jìn)食時(shí)間、次數(shù)皆不規(guī)則口 每天進(jìn)食次數(shù)固定，時(shí)間則不定想吃時(shí)就吃口 有自己進(jìn)食的時(shí)間口 和家人一起用餐，但途中會(huì)站起來(lái)走動(dòng)口 和家人一起好好地用餐排 泄 4小便白天口 需使用尿布口 有小便訓(xùn)練，但一不注意就尿在褲子上口 有小便訓(xùn)練，且自己有便意時(shí)會(huì)做意思表示，但需他人全面協(xié)助口 有便意時(shí)會(huì)自行如厠，但需局部協(xié)助口 能自己處理小便5大 便 口 需使用尿布 口 有大便訓(xùn)練，但不留意時(shí)就排在褲上 口 有大便訓(xùn)練，且有便意時(shí)會(huì)做意思表示，但需他人全面協(xié)助 口 有

3、便意時(shí)會(huì)自行如厠，但需局部協(xié)助 口 能自己處理大便睡 眠 口 睡眠時(shí)間很長(zhǎng)，約 口 睡眠時(shí)間很短，約 口 容易入睡 口 睡不安穩(wěn)，常會(huì)醒來(lái)或哭鬧 口 其他6穿脫衣服 口 需全面協(xié)助 口 能自己脫衣但不會(huì)穿上 口 能扣按扣 口 能扣鈕扣，但有時(shí)需局部協(xié)助 口 能自己穿脫衣服游 戲請(qǐng)先針對(duì)以下各項(xiàng)作答(在適當(dāng)處打，并具體記下玩法) 完全不玩 偶爾玩 經(jīng)常玩 玩法A 水 口 口 口 玩偶類 口 口 口 樂器類 口 口 口 書籍 口 口 口 積木類 口 口 口 交通工具類 口 口 口 其他玩具 口 口 口 B . 玩弄身體部位 口 口 口 喜歡爬到高處 口 口 口 . 排列物品 口 口 口 . 旋轉(zhuǎn)物

4、品 口 口 口 其 他 口 口 口 7電 視口 毫無(wú)興趣口 不看電視，但一關(guān)機(jī)即生氣口 看電視，但僅限于廣告或特定節(jié)目口 除廣告及特定節(jié)目外，亦觀看兒童節(jié)目口 無(wú)特別限制，且能興致勃勃地觀看電視8和大人的游玩 口 漠視、逃避 口 經(jīng)誘引、慫恿也不會(huì)一起玩 口 經(jīng)誘引、慫恿?xí)黄鹜?口 會(huì)慫勇對(duì)方一起玩 口 會(huì)慫恿對(duì)方，也會(huì)承受對(duì)方的慫恿一起玩9和同年輩兒童的游玩 口 漠視、逃避 口 經(jīng)誘引、慫恿亦不會(huì)一起玩 口 經(jīng)誘引、慫恿?xí)黄鹜?口 會(huì)慫勇對(duì)方一起玩 口 會(huì)慫勇對(duì)方：也會(huì)承受對(duì)方的慫恿一起玩團(tuán)體適應(yīng)10團(tuán)體適應(yīng)能力 口 對(duì)團(tuán)體全然不感興趣 口 對(duì)團(tuán)體有*種程度的意識(shí)，但多自我任性行為 口

5、在小團(tuán)體中能有適當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn) 口 在大團(tuán)體中能有局部適當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)，或多或少能在大團(tuán)體中活動(dòng) 口 在大團(tuán)體中能有相當(dāng)適當(dāng)?shù)男袨楸憩F(xiàn)人際關(guān)系11和家庭中大人的相處口 沒興趣，漠視、逃避口 偶爾能有適當(dāng)反響，會(huì)拉大人手表示需求口 假設(shè)配合其步調(diào)能有*種程度的相互作用口 對(duì)特定*人的要求會(huì)有反響口 能和大家有適當(dāng)?shù)慕涣?2和兄弟姐妹的相處口 沒興趣，漠視、逃避口 偶爾能有適當(dāng)反響，會(huì)拉他人手表示需求口 假設(shè)配合其步調(diào)能有*種程度的相互作用口 對(duì)特定*人的要求會(huì)有所反響口 能和大家有適當(dāng)?shù)慕涣?3和其他大人的相處 口 沒興趣，漠視、逃避 口 偶爾能有適當(dāng)反響，會(huì)拉大人手表示需求 口 假設(shè)配合其步調(diào)能有

6、*種程度的相互作用 口 對(duì)特定*人的要求會(huì)有反響 口 能和大家有適當(dāng)?shù)慕涣?4和其他同年輩孩子的相處 口 沒興趣，漠視、逃避 口 偶爾能有適當(dāng)反響，會(huì)拉大人手表示需求 口 假設(shè)配合其步調(diào)能有*種程度的相互作用 口 對(duì)特定*人的要求會(huì)有反響 口 能和大家有適當(dāng)?shù)慕涣?5模仿能力 口 無(wú)模仿他人的意欲 口 有模仿他人的意欲，在協(xié)助下能模仿一些單純的動(dòng)作 口 能模仿身體一局部的動(dòng)作 口 能模仿得相當(dāng)好 口 能和同年輩孩子模仿得一樣好課題解決16自發(fā)性(主動(dòng)性口 缺乏自發(fā)性，所有的反響皆為無(wú)目的的反響口 雖多為無(wú)目的的反響，但偶爾也有適合其場(chǎng)面的反響出現(xiàn)口 對(duì)特定的興趣及要求能有適切的反響出現(xiàn)口 對(duì)熟

7、習(xí)的環(huán)境常有適切的反響出現(xiàn)口 在一般環(huán)境中，也能有適切的自發(fā)性反響出現(xiàn)l7課題解決意愿口 課題對(duì)其而言，不具任何意義，亦無(wú)參與之意愿口 對(duì)簡(jiǎn)單的課題能有所反響如配對(duì)口 能注視一些根本的課題并加以操作(如4片以上的拼圖有語(yǔ)言指示的課題口 能對(duì)多數(shù)的訓(xùn)練課題產(chǎn)生興趣并有操作的意愿口 對(duì)訓(xùn)練課題以外的課題也感興趣，并有做的意愿18課題解決能力口 對(duì)課題無(wú)法理解，雖承受協(xié)助亦無(wú)法完成口 能完成簡(jiǎn)單的課題口 能達(dá)成根本的課題口 能理解多數(shù)的課題并能完成它口 能完成*種程度訓(xùn)練以外的課題語(yǔ) 言19語(yǔ)言(自發(fā)性口 無(wú)聲音語(yǔ)言口 有鸚鵡式語(yǔ)言但非對(duì)答用口 與場(chǎng)面不相稱之語(yǔ)言雖多，但偶爾有對(duì)答性語(yǔ)言存在口 和大

8、人能有*種程度的對(duì)答口 和同輩孩子能有一般性的對(duì)答20語(yǔ)言訓(xùn)練過程中口 能發(fā)出數(shù)個(gè)母音、子音口 能發(fā)出數(shù)個(gè)音的連音，及簡(jiǎn)單的單字回響語(yǔ)。要求性語(yǔ)言雖存在，但以一人的自言自語(yǔ)居多口 在協(xié)助下能有*種程度的命名能力，回響語(yǔ)言確實(shí)立重復(fù)別人的語(yǔ)言口 有二語(yǔ)的結(jié)合，及具有助詞的語(yǔ)言出現(xiàn)，且不經(jīng)提示而能說出多種物品的名稱口 大體上能與他人應(yīng)對(duì)，聲調(diào)或回響語(yǔ)的問題亦極輕微表現(xiàn)能力21區(qū)分能力口 無(wú)法區(qū)分口 能區(qū)分具體物口 能區(qū)分單純的形狀及原色口 能區(qū)分稍微復(fù)雜的形狀及中間色口 能區(qū)分復(fù)雜的形狀及用途22閱讀能力口 對(duì)文字毫無(wú)興趣口 雖不會(huì)讀，但能理解何為字口 念不出，但識(shí)字口 能認(rèn)識(shí)特定的字口 能了解字的意思并可念出23書寫能力口 不會(huì)寫類似字的形狀口 能描字或數(shù)字口 能仿寫字或數(shù)字口 能理解特定的字并寫出口 能以文字表達(dá)所想表達(dá)的東西24繪畫能力口 對(duì)材料毫無(wú)興趣，也無(wú)畫的意愿口 能涂鴉口 其畫*種特定的圖形口 會(huì)畫數(shù)種圖形，并能加以著色口 能畫出前景及背景25遵從指示之能力口 全然無(wú)法遵從指示口 強(qiáng)制制止時(shí)，能遵從指示口 對(duì)有興趣或所要求之事，不需制止或限制即能遵從指示口 不僅有興趣，所要求的事，即一般指示亦能遵從口 對(duì)一般的事物頗能遵守情緒表現(xiàn)何 種 場(chǎng) 合表 現(xiàn) 方 式生 氣逃避厭惡攻 擊 性喜 悅固 執(zhí)其 他作答說明：1本評(píng)量表共計(jì)