有機磷農(nóng)藥中毒有效治療新進展

1、有機磷農(nóng)藥中毒有效治療新進展定義有機磷農(nóng)藥對人畜的毒性主要是乙酰膽堿酯酶的抑制，引起乙酰膽堿的蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣，煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴重患者因昏迷和呼吸衰竭而死亡。毒性分類 國內(nèi)生產(chǎn)的有機磷農(nóng)藥毒性按大鼠 急性經(jīng)口進入體內(nèi)的半數(shù)致死量（LD50）分為4類：劇毒類：LD5010mg/kg 甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷等高毒類：LD50 10100mg/kg 甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏等中毒類：LD50 1001000mg/kg 樂果、敵百蟲、乙硫磷等低毒類：LD50 10005000mg/kg 馬拉硫磷、辛硫磷等病因生產(chǎn)性中毒：生產(chǎn)運輸中設(shè)備密封

2、不嚴導(dǎo)致使用性中毒：使用中藥液污染皮膚，吸入空氣中農(nóng)藥等生活性中毒：誤服、自服、飲用被污染的水和食物等毒理作用有機磷通過與乙酰膽堿酯酶酯解部位結(jié)合形成磷?；憠A酯酶，后者穩(wěn)定，無分解乙酰膽堿的作用，結(jié)果使乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制產(chǎn)生一系列癥狀，嚴重者昏迷，呼吸衰竭而死亡。 主要副交感神經(jīng)末梢興奮所致，表現(xiàn)為 1.平滑肌痙攣：惡心、嘔吐、腹痛、大小便失禁、尿頻、瞳孔縮小、支氣管痙攣、咳嗽、呼吸困難等 2.腺體分泌增加：多汗、流涎、心率慢分泌物增加、肺水腫等。 3.心臟表現(xiàn)：心率減慢毒蕈樣癥狀（M樣癥狀）煙堿樣癥狀（N樣癥狀） 臨床表現(xiàn)為面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動。

3、甚至全身肌肉強直性痙攣。而后發(fā)生肌力減退，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。 臨床表現(xiàn)為頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷等。中樞性表現(xiàn)診斷根據(jù)有機磷農(nóng)藥接觸史，M樣癥狀，N樣癥狀一般可做出診斷。檢測膽堿酯酶（ ChE）活力降低可確診。有機磷中毒后尿中出現(xiàn)對硝基酚;敵百蟲中毒后尿中出現(xiàn)三氯乙醇。中毒分級輕度中毒：M樣癥狀，ChE活力7050%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀， ChE活力5030%重度中毒：M樣癥狀，N樣癥狀，合并肺水腫，抽搐，昏迷，呼吸肌麻痹，腦水腫， ChE活力30%以下鑒別診斷與氨基甲酸酯類農(nóng)藥中毒鑒別一般治療迅速清除毒物，立即離開現(xiàn)場。皮膚中毒者用肥

4、皂水或清水清洗皮膚、毛發(fā)、指甲，脫去被污染的衣物?？诜卸菊?，用清水、2%SB（敵百蟲禁用）反復(fù)洗胃。用硫酸鈉20-40ml口服導(dǎo)瀉，可用活性炭吸附。同時盡早使用解毒劑。特效解毒劑膽堿酯酶復(fù)能劑 常用的藥物有氯磷定、碘解磷定、雙復(fù)磷。 解毒原理是肟類化合物的吡啶環(huán)中的季胺氮 帶正電荷被磷?；憠A酯酶陰離子部位所吸引，而其肟基與磷原子有較強的親和力，與磷形成結(jié)合物，使其與膽堿酯酶的酯解部位分離，從而恢復(fù)了乙酰膽堿酯酶的活力。膽堿酯酶復(fù)活劑對解出N樣癥狀較為明顯?？鼓憠A藥 常用藥物阿托品、鹽酸戊乙奎醚（長托寧） 解毒機理：抗膽堿藥物能與乙酰膽堿爭奪膽堿受體，阻斷乙酰膽堿的作用。阿托品具有阻斷乙酰膽

5、堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒蕈堿受體的作用，但對煙堿樣癥狀、恢復(fù)膽堿酯酶活力沒有作用。而長托寧的抗膽堿作用具有一定選擇性（對M2無作用），而且作用較強而全面（對M1、M3、N1、N2受體均有作用），故能有效對抗有機磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的膽堿能功能亢進，副作用少。有機磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表對癥治療維持正常心肺功能，保持呼吸道通暢正確氧療，應(yīng)用機械通氣抗休克、抗肺水腫、抗腦水腫血液凈化（血液灌流）輸注新鮮血液救治有機磷農(nóng)藥中毒應(yīng)關(guān)注的問題治療搶救的順序 應(yīng)首先給予特效解毒劑長托寧、阿托品，氯磷定，再行洗胃。如先行洗胃，因洗胃時間較長，耽誤已吸收的毒物治療，延誤病情。解毒劑應(yīng)用原則 早期、足量、聯(lián)合、重

6、復(fù)長托寧和阿托品的比較阿托品化 阿托品不僅能夠拮抗乙酰膽堿引起的M樣癥狀，也能對抗對中樞的抑制。因此阿托品不僅要遵循解毒劑應(yīng)用原則，而且要更加注意用藥個體化，盡早達到阿托品化。阿托品化指征:皮膚干燥，面部潮紅、瞳孔擴大、肺部啰音消失、定位癥狀好轉(zhuǎn)、心率100-140次/分，意識障礙減輕或昏迷開始蘇醒。而使用長托寧的阿托品化指征為：口干、皮膚粘膜干燥，長托寧使用中阿托品化和過量的分界以患者出現(xiàn)燥動為宜。中毒指征為出現(xiàn)神志模糊，皮膚潮紅、高熱、狂燥不安等征象。長托寧與阿托品對比的優(yōu)點長托寧外周抗M膽堿作用強于阿托品長托寧具有較強的外周抗N受體作用，而阿托品無。長托寧具有全面的中樞抗M和N受體作用，

7、阿托品只有中樞抗M作用。長托寧無阿托品導(dǎo)致的心動過速或心律失常及心臟耗氧量增加。長托寧半衰期長，用藥劑量少。膽堿酯酶復(fù)能劑：遵循早期、足量、重復(fù)推藥。使用氯磷定，復(fù)能效果好。使用較大劑量氯磷定維持較高血濃度，可明顯減少阿托品用量，并容易維持穩(wěn)定的阿托品化。病例： 患者，女性，22歲。因與丈夫爭吵，自行用注射器靜脈注射甲胺磷原液（濃度50%）510ml后，十分鐘送入院。 入院查體：T 38.6C，P 60bpm R 24次/分 BP 100/60mmHg 中度昏迷，壓眶五反應(yīng)，全身皮膚濕冷大汗。雙瞳孔針尖大小，對光反應(yīng)遲鈍，唇發(fā)紺，口鼻涌出白色泡沫液，呼氣無明顯蒜臭味。呼吸急促，雙肺中下部 可聞

8、及中等量中小水泡音。心率60次/分。律齊，腹軟，腸鳴音活躍810次/分，聲音亢進，四肢肌肉顫動，膝腱反射亢進。 入院后查ChE活力為0%，心電圖正常。立即肌肉注射長托寧4mg，氯磷定2g。給藥1h，呼吸28次/分昏迷稍減輕，出汗、流涎停止后復(fù)現(xiàn)，仍有肌顫，兩肺仍可聞及中小水泡音，又給長托寧2mg，氯磷定1g肌注。中毒后2h，查血ChE活力40%，再肌注長托寧2mg，氯磷定1g。中毒后4h，神志轉(zhuǎn)清，仍有流涎、出汗、肌顫及肺部水泡音，ChE活力20%，又肌注長托寧2mg，氯磷定1g。中毒后8h，神清，訴頭昏、頭痛、惡心、腹痛、心慌、視物模糊、嘔吐1次，但覺輕度口干。檢查見面紅，出汗、流涎停止，肌

9、顫消失，肺部啰音消失，血ChE活力40%，肌注長托寧1mg，氯磷定0.5mg。 次日除感覺輕度頭昏、無力、肌痛外，其余癥狀消失；檢查： T 36.6C P 68bpm R 20次/分 BP 108/60mmHg，雙瞳孔3mm，對光反射靈敏，已無面紅，測血ChE活力為50%，給肌注長托寧1mg，氯磷定0.5g，以維持阿托品化。 第三日好轉(zhuǎn)出院，共注射長托寧5次共10mg，氯磷定6g，并給補液、補充能量等對癥支持療法。 中間綜合癥的識別及處理識別 常發(fā)生在急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，約在急性中毒后2496h內(nèi)發(fā)生的突然死亡稱中間綜合癥。發(fā)病機理 膽堿酯酶受到長期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接

10、頭處突觸后的功能，死亡前可先有頸肌、上肢和呼吸肌麻痹。累及腦神經(jīng)者，可出現(xiàn)眼瞼下垂、眼外展障礙、面癱。處理給氧，機械通氣氯磷定沖擊治療 方法：1g im q1h*3 1g im q2h*3 1g im q3h*3 以后改為 1g im q3h-6h，根據(jù)病情酌情調(diào)整可以阻止呼吸肌麻痹的發(fā)生和縮短脫機時間。 有機磷農(nóng)藥誘發(fā)遲發(fā)性神經(jīng)病是有機磷中毒后嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率5%以下。多在急性中毒癥狀消失后23周后發(fā)病，主要累及運動神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為下肢肌肉遲緩性癱瘓和四肢肌肉萎縮等，也可出現(xiàn)遲發(fā)性雙側(cè)再發(fā)咽神經(jīng)癱瘓。此病變?yōu)槲掷兆冃?，也稱繼發(fā)變性和長神經(jīng)元脫髓鞘，認為與有機磷抑制神經(jīng)靶酯酶、破壞能量代謝過程和損害軸索結(jié)構(gòu)有關(guān)。病程演變進展期：首先出現(xiàn)雙下肢及足部燒灼、緊縮、疼