危重護理記錄單書寫要求(2)

1、關(guān)于危重護理記錄單的書寫要求 (2)第一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重護理記錄書寫的重要性危重護理記錄的書寫特點危重護理記錄的書寫格式書寫內(nèi)容護理記錄樣板第二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程進行連續(xù)、動態(tài)觀察的一種的客觀記錄。是以表格、文字書寫 形式記錄。第三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重護理記錄書寫的重要性危重患者護理記錄單是法律依據(jù)，可為 醫(yī)療、護理、教學科研，提供寶貴資料。第四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重護理記錄書寫特點穩(wěn)準快寬熟活第五張，PPT共三

2、十二頁，創(chuàng)作于2022年6月危重護理記錄書寫特點穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜，書寫時忙而不亂。準：客觀、真實、準時、準確記錄。快：一步到位，反應快，病情變化時隨時記錄。寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整。熟：書寫熟練，內(nèi)容清晰，應變能力強?；睿汉喢鞫笠攸c突出，思維靈活。第六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月書寫格式楣欄：包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、診斷、入院日期和時間、護士簽名、頁碼等。第七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月書寫格式包括記錄日期和時間、患者生命體征、意識狀態(tài)、血氧飽和度、吸氧及氧流量、皮膚情況、管路護理情況、出入液量及各種儀器檢測指標、

3、病情變化、護理措施、主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果、護士簽名。第八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月書寫要求1.根據(jù)醫(yī)囑要求及相應專科疾病護理特點，密切觀察并及時客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果等；記錄時間采用24小時制，應具體到分鐘。第九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察要點風濕科：疼痛、皮膚、肢體活動、口腔護理等。骨科：傷口情況、皮膚、牽引、石膏、末梢循環(huán)、感覺、睡眠、肢體活動等。神經(jīng)內(nèi)科：瞳孔大小、對光反射、肢體活動、皮膚等。心內(nèi)科：心率、心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫及皮膚等。腎內(nèi)科:胸悶、氣短、水腫、皮膚等。第十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2

4、022年6月根據(jù)患者的實際意識狀態(tài)選擇填寫清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。吸氧。單位為升分（Lmin)，直接在相應的欄內(nèi)填入數(shù)值，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩、鼻塞等。不需填寫數(shù)值單位。第十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月皮膚情況。根據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點、破損、水腫等）以“”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。第十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月管路護理。根據(jù)患者置管情況填寫相關(guān)置管名稱，如靜脈置管、導尿管、引流管等。管路正常者以“”表示；出現(xiàn)異常情況者以“”表示，并在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。第

5、十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月準確記錄出入量入量 單位為毫升 包括：使用靜脈輸注藥物、輸全血、紅細胞、血小板、各種液體及口服（包括經(jīng)口服及鼻飼管、腸管輸注的營養(yǎng)液等）的各種食物和飲料。第十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月出量出量 單位為毫升 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。出入量記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。第十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月3.下午7時應小結(jié)日間（7:0019:00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“小時小結(jié)

6、”，并用藍黑鋼筆雙線標識。次晨7時用藍黑鋼筆總結(jié)24小時（7:007:00）出入液量，并用紅筆雙線標識，然后記錄在體溫單上。不足12小時或24小時的按實際記錄時間小結(jié)或總結(jié)。第十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)患者病情決定記錄頻次。體溫若無特殊變化時至少每日測量6次，患者發(fā)生病情變化或搶救時應隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應在6小時內(nèi)據(jù)實補記。手術(shù)患者應記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況等。第十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡患者應重點記錄搶救經(jīng)過、搶救時間、死亡時間。按時間先后，于相應欄內(nèi)記錄備用醫(yī)囑執(zhí)行

7、情況。每次記錄應在護士簽名欄內(nèi)簽全名。第二十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月1.晨間護理、晚間護理：給予晨間（晚間）護理。2.口腔護理：給予口腔護理。3.尿道口護理：給予尿道口護理。4.皮膚護理：給予皮膚護理 。第二十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管切開：協(xié)助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，操作過程順利，妥善固定。氣管切開護理：給予氣管切開護理，更換敷料。氣管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內(nèi)吸氧4L/min,聽診雙肺呼吸音粗。第二十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氣管插管帶呼吸機：協(xié)助麻醉科醫(yī)生某某在無菌技術(shù)操作下行氣管插管人工

8、輔助呼吸，操作過程順利，聽診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助呼吸，方式為A/C+SIGH,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸呼比2：3。脫機：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機。拔管：充分吸凈口鼻腔內(nèi)的分泌物，協(xié)助醫(yī)生給予拔管。第二十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈血氣分析：給予動脈采血。靜脈采血：遵醫(yī)囑急查.，物理降溫：給予頭置冰袋，給予40的溫水擦浴，給予30%的酒精擦浴。半小時后記錄體溫變化.第二十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈置管 ：協(xié)助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術(shù)。 外周靜脈置管:在無菌操作下行外周靜

9、脈穿刺置管術(shù)。第二十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月導尿術(shù)：在無菌操作下行導尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。留置胃管：在無菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實在胃內(nèi)，固定好。第二十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。吸痰：給予吸痰，描述痰液的顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。例如：給予吸痰，白色粘痰，量少。第二十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月痰液粘稠度的判斷（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。（重度粘痰）：

10、痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液，且不易用水沖凈第二十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月入院：患者主因“”急診推入我科，精神差，醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護理，病危通知，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，鼻導管吸氧通暢，急查項目，在無菌技術(shù)操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)，建立靜脈通路，以3ml/h微量泵泵入。患者皮膚完好，囑患者絕對臥床休息，床上大小便。第二十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月交接班：患者精神差，心電監(jiān)護示：竇性心律，律齊，鼻導管吸氧通暢，靜脈留置針為第2天，液體為兩路，1路為硝酸甘油液，以3ml/h微量泵泵入。2路為丹紅液體，輸入順利，尿管留置第2天，固定好，引流通暢，胰島素泵留置第2天，貼膜固定好，通暢。胃管留置第2天，固定好，抽吸有胃液。如何雙人交接班簽名？第三十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月患者，男，60歲，主因“心慌、氣短、雙下肢浮腫半年，加重1天”于2014年11月20日8：05分輪椅推入病房。診斷冠心病、心功能IV級，患者神志清楚，精神差，8:10分醫(yī)囑給予內(nèi)科一級護理，病重通知，心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)護、鼻導管吸氧2L/min，臨時醫(yī)囑8:1