中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范教學課件

1、新版中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范2021/7/91中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 2002年國家衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）。 2006年國家中醫(yī)藥管理局委托北京市中醫(yī)藥管理局編寫了中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫指南 。 在總結各地實施情況的基礎上，結合當前醫(yī)療機構管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局對中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行） 進行了修訂和完善，制定了新的中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范。 新規(guī)范自2010年7月1日起施行。 2021/7/92規(guī)范書寫中醫(yī)病歷意義 1. 反映患者病情；2. 體現(xiàn)醫(yī)療水平、管理質(zhì)量； 3. 為醫(yī)療、科研、教學提供資料

2、； . 提供各級職能部門決策依據(jù)；提供法律證據(jù)；相關醫(yī)療保險付費依據(jù)。 2021/7/93中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 新規(guī)范包括五章，三十九條。 第一章 基本要求，共十一條； 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求，共五條； 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求，共十五條； 第四章 打印病歷內(nèi)容及要求，共三條； 第五章 其他，共五條。2021/7/94中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 本次講座方式 對比新舊規(guī)范； 參考書寫指南；參考病歷書寫規(guī)范；結合侵權責任法； 結合作者學習體會： .1 突出中醫(yī)； .2 強調(diào)規(guī)范； .3 加強防范； .4 重視告知。2021/7/95新規(guī)范主要變化 1. 重要修訂 : 第一章 知情同

3、意書患方 簽字資格； 2.重要完善： 散在各章 中醫(yī)四診、辨證施治、 辨證調(diào)護； 第一章 病歷書寫原則； 第二章 急診留觀記錄； 第三章 入院記錄； 首次病程記錄； 3.重要刪除： 手術護理記錄；一般護理記錄。 2021/7/96新規(guī)范主要變化 4.重要新增 第一章 24小時計時制； 第三章 4.1 有創(chuàng)操作 有創(chuàng)診療操作記錄； 4.2 手術相關 麻醉術前訪視記錄； 麻醉術后訪視記錄； 手術安全核查記錄； 4.3 告知相關 麻醉同意書； 輸血治療同意書； 病危（重）通知書； 第四章 打印病歷 (3條）2021/7/97第一章 基本要求 本章講病歷定義，內(nèi)容，書寫原則，使用筆墨、文字、數(shù)字、術語

4、要求，修改方法，醫(yī)患書寫、簽字資格。 第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。 第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、 規(guī)范。2021/7/98第一章 基本要求 中華人民共和國侵權責任法第條：患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有錯：偽造、篡改或者銷毀病歷資料。中華人民共和國侵權責任法第條：醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑

5、單、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。2021/7/99第一章 基本要求 第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，中醫(yī)術語的使用依照相關標準、規(guī)范執(zhí)行。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 2021/7/9109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/232022/7/23Saturday, July 23,

6、202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/232022/7/232022/7/237/23/2022 8:21:12 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/232022/7/232022/7/23Jul-2223-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/232022/7/232022/7/23Saturday, July 23, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/237/23/202214、抱最大的希望，作最大的努力。23 七月 20222022/7/232022/7/232022/7

7、/2315、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/232022/7/232022/7/237/23/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/232022/7/2323 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/232022/7/232022/7/232022/7/232021/7/911第一章 基本要求西醫(yī)疾病診斷及手術名稱依照國家標準疾病和有關 健康問題的國際統(tǒng)計分類（ICD10）；中藥名稱的使用依照中華人民共和國藥典中醫(yī)術語的使用依照如下國家標準和中醫(yī)藥行業(yè)標準： 1.中醫(yī)臨床診療術語（疾病部分、證候部分、治法 部分）

8、； 2.中醫(yī)病證分類與代碼； 3.中醫(yī)病證診斷療效標準； 4.中醫(yī)急癥診療規(guī)范； 5.中醫(yī)護理常規(guī)、技術操作規(guī)程。 以上標準以國家頒布的最新標準為依據(jù)。2021/7/912第一章 基本要求 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 2021/7/913第一章 基本要求 第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)

9、療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 2021/7/914第一章 基本要求 注意 醫(yī)師簽字：正楷全名,清晰、可辨； 不能打印或印章代替。 醫(yī)師、患者或家屬簽字： 必需由本人親筆簽署， 不得由他人模仿或代替 。2021/7/915第一章 基本要求 第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 此條為新增內(nèi)容，過去我院常用“am”表示上午，“pm”表示下午。以后下午兩點應寫“14:00”，不寫“2pm”。 第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷和證侯診斷。 中醫(yī)治療應當遵循辨證論治的原則。2021/7/916第一章 基本

10、要求中醫(yī)疾病診斷： 1.疾病診斷； 2.證候診斷； 3.有二種以上疾病診斷時， 證候診斷只寫第一種。西醫(yī)疾病診斷： 1.需寫疾病的全稱； 2.診斷必須寫中文； 3.英文診斷應有中英文對照。 2021/7/917第一章 基本要求 第十一條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。2021/7/918第一章 基本要求 （上接第十一條） 實施保護性醫(yī)療措施不因宜向患者說明情況的，

11、應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。2021/7/919第一章 基本要求“對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動”， 1. 特殊檢查; 2. 特殊治療; 3. 手術; 4. 實驗性臨床醫(yī)療等。 2021/7/920第一章 基本要求 簽署書面同意書簽字資格： 1.患者本人； 2.患者法定代理人； 3.患者授權人； 4.醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。2021/7/921第一章 基本要求 患者親自行使知情同意權必須具備3個條件： 1.必須具備完全民事行為能力；民法通則規(guī)定，年

12、齡18周歲以上的公民，或16周歲以上、不滿18周歲的公民，但以自己的勞動收入為主要生活來源的，為完全民事行為能力人。 2.智思維正常；即能完全辨認自己的行為，能進行正常邏輯思維。排除了昏迷、醉酒、精神病人或植物人狀態(tài)的成年人。 3.有一定的判斷能力；能正確理解醫(yī)師告知內(nèi)容并做出理智決斷。排除年長的老年人、教育程度低下的人或意志比較脆弱的人。2021/7/922第一章 基本要求 “ 法定代理人”概念 中華人民共和國民法通則第十四條：無民事行為能力人、限制民事行為能力人的監(jiān)護人是他的法定代理人。 無民事行為能力人、限制民事行為能力人指以下兩類人： 1：未成年人； 2：精神病人。2021/7/923

13、第一章 基本要求 （一）：未成年人 限制民事行為能力人: 中華人民共和國民法通則第十二條：十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人,可以進行與他的年齡、智力相適應的民事活動，其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 無民事行為能力人： 不滿十周歲的未成年人是無民事行為能力人，由他的法定代理人代理民事活動。，2021/7/924第一章 基本要求 （二）：精神病人 限制民事行為能力人: 中華人民共和國民法通則第十三條：不能完全辨認自己行為的精神病人是限制民事行為能力人，可以進行與他的精神健康狀況相適應的民事活動，其他民事活動由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意

14、。 無民事行為能力人： 不能辨認自己行為的精神病人是無民事行為能力人，2021/7/925第一章 基本要求 中華人民共和國民法通則第十六條：未成年人的父母是未成年人的監(jiān)護人。 未成年人的父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護能力的，由下列人員中具有監(jiān)護能力的人擔任監(jiān)護人。 1. 祖父母、外祖父母； 2.兄、姐； 3.關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經(jīng)未成年人的父、母的所在單位或者未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意的。2021/7/926第一章 基本要求 中華人民共和國民法通則第十七條 ：無民事行為能力人、限制民事行為能力的精神病人，由下列人員擔任監(jiān)護人： 1.配偶; 2.父母； 3.成年子

15、女； 4.其他近親屬； 5.關系密切的其他親屬、朋友愿意承擔監(jiān)護責任，經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意的。2021/7/927第一章 基本要求 授權人 簽署知情同意書時，非患者本人或法定代理人簽字時，可以由患者的授權人簽署，但必須有患者親筆簽名的書面授權委托書。2021/7/928第一章 基本要求 過去簽署知情同意書內(nèi)容為“患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。” 保留“法定代理人”；將“近親屬、關系人”的概念刪除，以“授權人”概念取

16、而代之。只有實施保護性醫(yī)療措施時，才保留“近親屬”、“關系人”的概念。2021/7/929第一章 基本要求 “近親屬”的概念 中華人民共和國民法通則規(guī)定的近親屬包括： 1. 配偶 2.父母 3.子女 4.同胞兄弟姐妹 5.祖父母、外祖父母 6. 孫子女、外孫子女 （其他具有撫養(yǎng)、贍養(yǎng)關系的親屬）2021/7/930 第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容 第十三條門（急）診病歷首頁內(nèi)容 第十四條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及

17、治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。 內(nèi)容與舊規(guī)范相同。 2021/7/931第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 第十六條 急診留觀記錄 是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辯證施治情況等。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要

18、求執(zhí)行。 此條多為新完善內(nèi)容。2021/7/932第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 1留觀記錄要另頁紙張書寫。 2急診患者因病情不能離院又不能立即住院而需要留院觀察治療時，應該書寫急診留觀記錄，時間應具體到分鐘。記錄內(nèi)容及要求同入院病歷的病程記錄。2021/7/933第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求 3急診留觀記錄要求留觀患者在院24小時內(nèi)完成。每天應有2次查房記錄，患者留觀24小時內(nèi)應有主治醫(yī)師查房記錄，48（72）小時內(nèi)應有副主任醫(yī)師及以上醫(yī)生的查房記錄。病情變化時，隨時處置并書寫記錄。 4留觀患者需要會診時，應及時完成會診記錄（參照會診記錄書寫格式及要求），并請會診醫(yī)師簽名以示負

19、責。 5急診留觀記錄應注明患者的最終去向（收住院、死亡、轉(zhuǎn)院、病情好轉(zhuǎn)回家、自動離院等），應記錄患者離院時的病情及隨診要求，必要時請患者及家屬簽名。2021/7/934第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。 入院記錄，舊規(guī)范稱“入院志”。輔助檢查報告單，過去為“化驗單（檢驗報告）”，增加“麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書”。 2021/7/935第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求

20、 抓住以下五寫個要點學習： 1.何種情況寫; 2. 何人寫; 3. 寫什么; 4. 何時寫; 5. 誰簽字。 2021/7/936第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第十八條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。2021/7/937第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第十九條

21、入院記錄的要求及內(nèi)容(十條）（一）患者一般情況 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。（二）主訴 是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（三）現(xiàn)病史 是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。2021/7/938第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描

22、述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。2021/7/939第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。. 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防

23、接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。2021/7/940第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 以上加粗部分為新加具體內(nèi)容。 2021/7/941第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)

24、容（六）中醫(yī)望、聞、切診 應當記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等。（七）體格檢查 應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（八）?？魄闆r 應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。2021/7/942第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容（九）輔助檢查 指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。（十）初步診斷 是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，

25、綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。2021/7/943第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄，要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。2021/7/944第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十一條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、

26、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 第二十二條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。2021/7/945第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十三條病程記錄 是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化及證侯演變情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 中醫(yī)方藥記錄格式

27、參照中藥飲片處方相關規(guī)定執(zhí)行。2021/7/946第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 病程記錄內(nèi)容: 1. 首 次 病 程 記 錄； 2. 日 常 病 程 記 錄； 3. 上 級 醫(yī) 師 查 房 記 錄； 4. 疑 難 病 例 討 論 記 錄； 5. 交（接）班 記 錄 ; 6 . 轉(zhuǎn) 科 記 錄; 7. 階 段 小 結; 8. 搶 救 記 錄; 10 . 會 診 記 錄;2021/7/947第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 病程記錄內(nèi)容： 9. 有 創(chuàng) 診 療 操 作 記 錄; 11. 術 前 小 結; 12. 術 前 討 論 記 錄; 13. 麻 醉 術 前 訪 視 記 錄； 14. 麻 醉 記

28、 錄； 15. 手 術 記 錄； 16. 手 術 安 全 核 查 記 錄； 17. 手 術 清 點 記 錄； 18. 術 后 首 次 病 程 記 錄； 19. 麻 醉 術 后 訪 視 記 錄；2021/7/948第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 病程記錄內(nèi)容： 20. 出 院 記 錄 ； 21. 死 亡 記 錄 ； 22. 死 亡 病 例 討 論 記 錄； 23. 病重（病危）患者護理記錄。2021/7/949第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點

29、、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點： 應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2021/7/950第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。3.診療計劃： 提出具體的檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護。（擬查項目；中醫(yī)治法、方藥；西醫(yī)治療原則、藥物及有關內(nèi)容；對調(diào)攝、護理、

30、生活起居中宜忌的具體要求。）2021/7/951第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （二）日常病程記錄 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。 日常查房記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及變化依據(jù)等。 中醫(yī)規(guī)范過去有“病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。”現(xiàn)已刪除。2021/7/

31、952第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （三）上級醫(yī)師查房記錄 是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄 應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、理法方藥分析、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情和理法方藥的分析和診療意見等。2021/7/953第三章 住院病

32、歷書寫要求及內(nèi)容1查房記錄格式：查房日期，上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務。另起一行書寫查房分析內(nèi)容。記錄醫(yī)師簽名，查房醫(yī)師閱改并簽名。 2主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，日常查房每周至少記錄一次；主任（副主任）醫(yī)師或科主任首次查房記錄應當于患者入院7天內(nèi)完成。日常查房每月至少記錄一次；危重病患者入院當天，必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師）的查房記錄。病重者入院后，24小時內(nèi)須有上級醫(yī)師的查房記錄。節(jié)假日期間也必須有上級醫(yī)師查房。2021/7/954第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （四）疑難病例討論記錄 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有

33、關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。 2021/7/955第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容（五）交（接）班記錄 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。2021/7/956第三章 住院病歷書寫要求及

34、內(nèi)容（六）轉(zhuǎn)科記錄 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。2021/7/957第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （七）階段小結 是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內(nèi)容包括入院日期、小結

35、日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結。(再次階段小結的時間應以轉(zhuǎn)入或交班記錄時間為基礎進行計算。手術記錄不得代替階段小結。) 2021/7/958第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （八）搶救記錄 是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。 2021/7/959第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容（

36、十）會診記錄（含會診意見） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。2021/7/960第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容（十）會診記錄（含會診意見）（接上頁）常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應

37、在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。2021/7/961第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （九）有創(chuàng)診療操作記錄 是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 此條為新增內(nèi)容2021/7/962第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （十一）術前小結 是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關

38、情況等。2021/7/963第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （十二）術前討論記錄 是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。2021/7/964第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （十三）麻醉術前訪視記錄 是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病

39、史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 2021/7/965第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （十四）麻醉記錄 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。 2021/7/966第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （十五）手術記錄 是指手術者書寫的反映手術一般情況

40、、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。 2021/7/967第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （十六）手術安全核查記錄 是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。

41、應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。 2021/7/968第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （十七）手術清點記錄 是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。 此條為舊規(guī)范為“手術護理記錄”，除以上內(nèi)容外，還有巡回護士對手術患者術中護理情況的記錄。2021/7/969第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （十八）術后首次病程記錄 是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間

42、、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 2021/7/970第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （十九）麻醉術后訪視記錄 是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 2021/7/971第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容（二十）出院記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期

43、、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、中醫(yī)調(diào)護、醫(yī)師簽名等。2021/7/972第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容（二十一）死亡記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。2021/7/973第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容（二十二）死亡病例討論記錄 是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持

44、人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。2021/7/974第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 （二十三）病重（病危）患者護理記錄 是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。 采用中醫(yī)護理措施應當體現(xiàn)辨證施護。 2021/7/975第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十三條手術同意書 第二十四條 麻醉同意書

45、第二十五條 輸血治療知情同意書 第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書 第二十七條 病危（重）通知書 以上第二十四條、第二十五條 、第二十七條為新規(guī)范特殊單列的內(nèi)容。 2021/7/976第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 告知內(nèi)容： （l）告知病人所患疾病的概況。（2）應當立即采取的診斷措施和方法及可能發(fā)生的意外和風險。 （3）病人所患疾病的診斷或暫時不能確定的診斷。 （4）擬采取的治療措施（包括藥物治療、手術治療及其他治療）的近期和遠期后果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉(zhuǎn)、可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥；以及能夠預測的后果；如存在有多種可能的治療措施時，應同時向病人說明幾種不同措施的不同效果。2

46、021/7/977第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容（5）診斷和治療所要付出的費用，特別要告知哪些是醫(yī)療保險（或公費醫(yī)療）的付費項目，哪些是自費項目。如存在采取不同措施的可能，要同時說明不同措施的費用（6）病人或家屬應予配合及注意相關事項（7）如遇本院難以診斷、治療的情況，應及時向病人或家屬說明，并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請外院醫(yī)生來院會診、治療的建議。 注：設計各種、各類知情同意書必須符合法律、法規(guī)、行業(yè)標準、醫(yī)療、教學、科研、管理、醫(yī)療保險、商業(yè)保險的基本要求。2021/7/978第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 對病人告知的內(nèi)容可分為： 1.重要情況告知； 2.一般情況告知。 重要情況告知，由主治醫(yī)師

47、、主刀醫(yī)師與病人或病人家屬進行認真切實的交談，并履行必要的文字程序； 一般情況告知，如服藥、注射等，也應準確告知，可在處置前進行，一般無需履行文字承諾，但應在病歷中記載。2021/7/979第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 侵權責任法第55條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。2021/7/980第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十三條手術同意

48、書 是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。 2021/7/981第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十四條 麻醉同意書 是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期

49、。2021/7/982第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十五條 輸血治療知情同意書 是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。 2021/7/983第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 一、輸血前必須完善項目1輸血知情同意書要求內(nèi)容填寫正確，不能空項；特別注意簽字、日期、時間；準確填寫化驗結果；結果未歸應填寫：“血已抽，結果未歸”，待結果回報后在輸血知情同意書背面相應欄目中填寫結果

50、。2輸血前九項檢測：乙型肝炎標志物檢測（HbsAg；Anti-HBs；HbeAg； Anti-Hbe；Anti-HBc）、丙型肝炎抗體檢測（Anti-HCV）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、艾滋病抗體檢測（Anti-HIV）、梅毒抗體檢測（Anti-TP）。3血常規(guī)化驗。 2021/7/984第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 二、輸血記錄必須完善項目1“輸血記錄”要求描述輸血指征、輸血成分、輸血數(shù)量、輸血過程中患者各種變化；描述輸血不良反應及處置過程；輸血后病情評估。2“輸血記錄單”要求輸血數(shù)量與醫(yī)囑相符。2021/7/985第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 三、手術中輸血必須完善項目1“麻醉記錄單

51、”要求填寫出血量、輸血量。同時還應記錄自體輸血量、術中放血量或血液回收記錄。2“手術室收費單”填寫輸血成分及數(shù)量。3“手術記錄”要記錄出血量、輸血成分及數(shù)量。4“術后病程記錄”要記錄出血量、輸血指征、輸血成分、輸血數(shù)量。5“術后護理記錄”要記錄輸血時間、輸血過程中患者病情變化。 四、病歷首頁必須完善項目要準確填寫輸血的血型、輸血反應、輸血成分及輸血總量。2021/7/986第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書 是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱

52、、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。2021/7/987第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機構管理條例實施細則（1994年衛(wèi)生部令第35號）第88條有關規(guī)定執(zhí)行。 特殊檢查、特殊治療指以下四種情況： 1.有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。 2.由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。 3.臨床實驗性檢查和治療。 4.收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。2021/7/988第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 特殊檢查、特殊治療的診療項目 1.各種有創(chuàng)性檢查、治療； 2.輸注血液及血液制品； 3.實施麻醉； 4

53、.開展臨床 實驗性治療； 5實施手術中冰凍切片快速病理檢查； 6.對病人實施化療、放療、抗癆治療等； 7.醫(yī)保病人使用自費藥品及醫(yī)用材料； 8.使用貴重藥品及醫(yī)用材料。 2021/7/989第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目 1. 手術； 2. 注射：指球旁注射、硬化劑注射等； 3.各種內(nèi)鏡檢查、治療； 4.活檢：淋巴結活檢、腫物活檢；肌肉活檢等； 5.穿刺；如胸腔穿刺、腹腔穿刺等； 6.超聲、普通x光線引導下介入治療； 7.各種造影、支架置入、栓塞化療術； 8.氣管插管、切開；2021/7/990第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容必須履行書面知情同意手續(xù)的

54、有創(chuàng)檢查、治療項目 9.眼、耳、鼻、咽、喉活檢、穿刺，膿腫切開等； 10.婦產(chǎn)科各類清宮術、穿刺術等； 11.體外碎石，恥骨上膀胱穿刺造瘺； 12.腦出血血腫吸出術，頸動脈穿刺融栓術等； 13.神經(jīng)封閉； 14.闌尾、直腸周圍膿腫經(jīng)直腸穿刺抽膿； 15.胸腔閉式引流術等； 16.心臟運動負荷實驗，臨時及永久起搏器安裝等2021/7/991第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目 17.動靜脈內(nèi)瘺成形術； 18.血液凈化治療； 19.腹膜透析，腹水超濾回輸術； 20.食管、十二指腸、幽門狹窄擴張術等； 21.CT強化掃描； 22.鮮紅斑痣激光治療； 23.皮膚電

55、灼、冷凍、搔刮術； 24.骨折復位、骨牽引； 25.其他2021/7/992第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十七條 病危（重）通知書 是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。2021/7/993第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十八條醫(yī)囑 是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止

56、日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。2021/7/994第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。2021/7/995第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 第二十九條輔助檢查報告單 是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查

57、結果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。 第三十條 體溫單 為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 2021/7/996第四章 打印病歷內(nèi)容及要求 第三十二條 打印病歷 是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。 第三十三條 醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清

58、楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。 第三十四條 打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 此章三條均為新增內(nèi)容。2021/7/997第五章 其他 第三十五條 中醫(yī)住院病案首頁按照國家中醫(yī)藥管理局關于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知（國中醫(yī)藥發(fā)20016號）的規(guī)定書寫。 第三十六條 特殊檢查、特殊治療按照醫(yī)療機構管理條例實施細則（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關規(guī)定執(zhí)行。 第三十七條中西醫(yī)結合病歷書寫參照本規(guī)范執(zhí)行。民族醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范由有關省、自治區(qū)、直轄市中醫(yī)藥行政管理部門依據(jù)本規(guī)范另行制定。 第三十八條 中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局另行

59、制定。 第三十九條本規(guī)范自2010年7月1日起施行。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫基本規(guī)范（試行）（國中醫(yī)藥發(fā)200236號）同時廢止。2021/7/9982021/7/999其他常見錯誤 病歷內(nèi)容不完整； 院內(nèi)感染漏報； 報告單丟失； 報告單粘貼不規(guī)范； 醫(yī)師簽名不規(guī)范； 字跡潦草難辨； 一頁內(nèi)容里有3處以上錯誤； 簽名潦草難辨； 眉欄填寫不全； 病歷順序排列錯誤。2021/7/9100第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 我院醫(yī)囑常見錯誤有：通用名商品名不全；學生下醫(yī)囑未簽字，只有帶教老師簽字，未做到雙簽字； 上下未封口；“取消”醫(yī)囑時，醫(yī)師未簽字；醫(yī)囑不規(guī)范

60、；醫(yī)囑內(nèi)容順序有誤；（以長期醫(yī)囑為例：護理級別；體位；飲食；一般項目；中藥：先開口服制劑，再開外用制劑；靜脈用藥：依次為靜脈點滴（ivgtt）、靜脈注射（iv）、加小壺；皮下（iH、H）；肌肉注射(im、m)；口服藥；次數(shù)順序：每4小時1次（Q4h）、日4次（Qid）、日3次（Tid）、日2次（Bid）、日1次（Qd）、隔日1次（Qod）。2021/7/9101第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 我院各種告知書常見錯誤有：手術協(xié)議書內(nèi)容打??；告知內(nèi)容為學生書寫；填寫內(nèi)容不規(guī)范；重要檢查結果填寫不清或未填，容易產(chǎn)生歧義；告知內(nèi)容不全；告知內(nèi)容修改、補充無醫(yī)患雙方再次簽字及時間；醫(yī)患雙方簽字不全；無簽