壓瘡護理進展綜述(共6頁)

1、壓瘡護理(hl)進展摘要(zhiyo):壓瘡又稱壓力性潰瘍，是臨床(ln chun)上常見的護理問題，是評定護理質量的指標。同時壓瘡的防護是臨床護理工作的難點之一，正確作好患者的護理評估，針對不同患者采取不同護理措施，同時加強基礎護理，采取有效預防措施，能有效降低壓瘡的發(fā)生率。關鍵詞:壓瘡，護理進展壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，導致血液循環(huán)障礙，皮膚和皮下組織不能得到所需營養(yǎng)物質而失去正常的功能，形成血液阻塞的壞死狀態(tài)。一旦發(fā)生，不僅給患者增加痛苦，加重病情，嚴重時可繼發(fā)感染引起膿毒敗血癥危及生命，及時應用有效的護理預防措施，可大大降低壓瘡發(fā)生率。近年來，國內外對壓瘡及其治療提出了新概念、新

2、方法，現(xiàn)將壓瘡護理進展進行論述。1.壓瘡概念的更新1.1 2009國際NPUAP-EPUAP 壓瘡定義1：壓瘡是指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起的。1.2 壓瘡的分期 2009國際NPUAP-EPUAP壓瘡分級系統(tǒng)1 ：I期：指壓不變白的紅腫，通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。膚色深的可沒有明顯的壓紅，但顏色可能與周圍皮膚不同。與鄰近組織相比，該部位可能有疼痛、硬腫或松軟、溫期較熱或較冷；II期：真皮層部分缺損，表現(xiàn)為一個淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍。也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的充滿漿液或血清液體的

3、水皰。創(chuàng)面為一個有光澤的或干燥的周圍無壞死組織或淤腫的淺表潰瘍；III期：全皮膚層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道；IV期：組織全層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道；不可分期：皮膚全層或組織全層缺損深度未知， 缺損涉及組織全層，但潰瘍的實際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織（黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、棕色或黑色）所掩蓋。無法確定其實際深度，除非徹底清除壞死組織和/或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部。這種情況可能屬于 III 期或者 IV 期。足跟部固定的焦痂（干燥、附著緊密、完整且無

4、紅腫或波動性）相當于“機體天然的（生物的）遮蓋物”，不應該被清除；可疑深部組織損傷期深度未知，由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織受損，在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色，或形成充血性水皰。與鄰近組織相比，該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛、硬腫、糜爛、松軟、較冷或較熱。深部組織損傷在膚色深的個體比較難診斷。此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰，可能會發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即便接受最佳治療，也可能會快速發(fā)展成為深層組織的破潰。1 2.壓瘡的評估和預防2.1 壓瘡的評估 壓瘡預防護理管理(gunl)應做到“五早五到位”2.1.1五早評估，患者(hunzh)入院24h內進行壓瘡危險因素首次評估。早報告，

5、確認(qurn)壓瘡高危患者，立即報告護士長，特殊病例24h內向科護上長、護理部逐級上報。早落實，根據(jù)患者病情立即落實各項護理措施。早指導，對特殊病例護士長、護理部應及時會診制定針對性及適宜性的護理措施。早督查，護士長、護理部12d督查高危患者護理質量。2.1.2五到位落實到位，制定護理措施落實到位。評估評價到位，壓瘡危險因素動態(tài)評估、患者皮膚情況及壓瘡發(fā)生情況動態(tài)評價要到位。進行壓瘡危險因素的探查并采取相應措施是目前護理界正在采用的方法，常用的有 Braden 壓瘡評分法，其評分內容包括感覺、 潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力六部分，分值越少，壓瘡發(fā)生的危險性越高；其評估的內容和項目與

6、壓瘡的形成因素相符，已在世界上各醫(yī)療機構中廣泛應用，使用Braden 評分法對高危患者采取干預措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50% 60%2指導督查到位，護士長、科護士長、護理部對壓瘡預防護理指導、質量督查的三級管理到位。培JllN位，對護士進行壓瘡相關知識培訓到位。持續(xù)改進到位，科室、質量管理小組堅持每月對壓瘡預防管理情況匯總分析，針對存在問題改進，改進措施落實到位。壓瘡危險因素的正確評估現(xiàn)有的各種壓瘡評估表有助于系統(tǒng)的評估各種危險因素，國內外常有的Braden、Norton和Waterlow等評分表。評估除在入院時進行外，還強調在入院后定期或隨時進行，因隨著治療的實施或病程的進展，入院不存在的

7、或潛在危險因素會產(chǎn)生并表現(xiàn)出來，評估后對高?；颊邔嵭兄攸c預防，可使有限的醫(yī)療資源得以合理分配和利用.52.2 壓瘡的預防(yfng)2.2.1 健全(jin qun)管理制度 使用 Braden 量表評分，對高危患者實行重點預防，針對壓瘡發(fā)生的原因采取相應措施進行分級預防，建立預防壓瘡翻身卡，做好宣教工作，讓患者及家屬知道壓瘡發(fā)生的原因、后果及預防常識，讓他們對預防壓瘡有一定的認識(rn shi)，使他們意識到一旦發(fā)生壓瘡，就會增加不必要的痛苦，經(jīng)濟負擔加重，間接影響身體的恢復，從而更主動更好地配合治療。 2.2.2 間歇性解除局部壓力、減少剪切力及摩擦力減輕壓力解除壓迫是預防壓瘡的主要原則，

8、又是治療壓瘡的先決條件。盡管各種坐墊、床墊及支具不斷改進，各種翻身床、氣墊床的應用取得較好的效果。但最基本、最簡單有效的預防措施是護理人員給病人翻身。翻身方法：對于病情穩(wěn)定者定期給予翻身，采取翻身循環(huán)臥位，即翻身間隔時間根據(jù)局部受壓和肢體的情況，每2h一次，嚴格按時間進行。翻身交替順序為：右側位30.一左側位30.一平臥位(抬高床頭不應超過3O.，半臥位時，床頭抬高超過45.病人最易滑動，尾骶部剪切力會大大增加，5.30.之間為宜)，并配合軟墊墊起，每種臥位持續(xù)12h，可相應保證了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循環(huán)，從而減小易發(fā)部位的壓瘡的風險。病情不穩(wěn)定患者，則應用氣墊

9、床的充放氣功能，交替更換并按摩受壓部位。同時可在骨隆突處用棕墊、涼水墊51、谷粒墊、茶葉墊、薺麥皮墊、決明子墊等。可使用 YQ P 型壓瘡墊預防壓瘡.4其次對因病情禁止或不能翻身的重癥患者，可用手拍打水墊，產(chǎn)生震動傳播，起到按摩局部皮膚的作用。減少摩擦力和剪力翻身或移動患者時忌拖、拉、拽、扯，可，充放低床頭，保持床面平整。平行抬起患者減少皮膚摩擦，用力要在一個平面上，減少剪力的形成。半臥位時對于膝部和足部進行恰當固定，在足部和床底之間墊棉墊，使用床的起降功能提升膝部或用枕頭起膝部，防止患者身體下滑導致的摩擦增加。2 2.2.3 做好皮膚護理 在潮濕的環(huán)境下患者發(fā)生壓瘡的危險會增加5 倍5。Al

10、lman 指出：大便失禁時由于(yuy)有更多的細菌及毒素，比尿失禁更危險，這種污染物浸漬誘發(fā)感染使情況更趨惡化6。因此保持皮膚清潔干燥，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，及時更換床褥，用溫濕的毛巾和柔軟干毛巾依次(yc)擦拭皮膚，動作輕柔，并可用賽膚潤、維生素E、護臀膏、麻油涂于皮膚表面，能夠在皮膚上形成保護層，防止皮膚水分過度蒸發(fā)，保護皮膚的柔軟性和彈性，還可使摩擦系數(shù)減少到原來的1/81/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠爾透明貼保護兩側髖部及骶尾部等骨突出部位預防壓瘡的發(fā)生。大便失禁患者采用強生O.B衛(wèi)生棉條塞入肛門防止大便外溢，每34h更換1次。取O.B衛(wèi)生棉條前，先在肛周涂一薄層橄欖

11、油，待大便排干凈后，用濕紙巾擦拭肛周皮膚，再用溫水擦洗后，涂上賽霉安。 2.2.4 改善(gishn)患者的全身營養(yǎng)狀況 重癥長期臥床患者，由于疾病消耗，加之營養(yǎng)攝入減少，吸收功能下降，導致患者出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥。而低蛋白血癥患者有近半數(shù)以上易發(fā)生壓瘡。根據(jù)病情盡量應用胃腸內營養(yǎng)，應予胃腸功能調理、高蛋白、高熱量、高維生素、富含鈣、鋅等的飲食。若腸內營養(yǎng)不能滿足需要時，增加靜脈營養(yǎng)，必要時輸注血漿和白蛋白，保證全身營養(yǎng)支持，有利于提高皮膚的屏障功能，有效預防壓瘡的發(fā)生，增強抵抗力和組織修復能力。2.2.5避免護理誤區(qū)避免頻繁、過度的清潔皮膚，不建議對局部發(fā)紅皮膚進行按摩，避免使用碘酒或酒精等

12、消毒劑擦拭皮膚，避免在局部創(chuàng)面使用冰敷、吹風機或烤燈，皮膚褶皺處避免涂抹凡士林等油性試劑，防止局部皮膚浸漬，甚至潰爛。慎用橡皮圈，橡皮氣圈會因為放置不當，造成氣圈部位的靜脈回流受阻，使氣圈中間的組織發(fā)生水腫，故現(xiàn)在已不提倡使用.2.2.6心理護理：我們應多與患者溝通，指導患者的傷后生活，并要做好家屬的工作，告訴他們疾病的轉歸及愈合，并通過(tnggu)現(xiàn)身說法、舉例等幫助他們樹立信心，讓他們明白現(xiàn)在對于患者而言，親情最重要，促使患者及家屬主動配合治療，以利于疾病轉歸。33 壓瘡的治療(zhlio)與新理念目前認為在無菌條件下濕潤有利于創(chuàng)面上皮細胞形成，促進肉芽組織生長和創(chuàng)面的愈合，提出濕潤療法

13、7，但無論采取何種方法(fngf)，均需切除壞死組織。 3.1 不同形式的能量用于治療壓瘡已被研究多年。其中包括聲能、機械能和動能，以及電磁波能量（EMS）。生物物理療法可向傷口床釋放特殊的治療成分1。對于頑固的II 期壓瘡，以及III 和IV 期的壓瘡，可使用直接接觸（電容）電刺激（ES）或使用脈沖電磁場療法（PEMF）；對于清潔但細菌嚴重定植的III和IV期壓瘡，可使用完整療程的紫外光治療，作為減少細菌負荷的輔助療法；對于較深的、分級/等級為III和IV級的壓瘡，可將負壓傷口療法（NPWT）作為早期輔助治療。 3.2 敷料的種類 新型密閉式敷料主要種類有：水凝膠敷料、薄膜類敷料、藻酸鹽類敷

14、料、泡沫類敷料8。在進行壓瘡患者的傷口護理前，應先評估創(chuàng)面的大小、部位、分期和外觀，根據(jù)創(chuàng)面所處的不同階段，選用相應敷料保持創(chuàng)面濕潤，以利于局部組織的生長?？梢再N透明的護皮膜。這種生物液體敷料是天然海洋生物材料，對創(chuàng)傷皮膚具有良好的生物相容性，在創(chuàng)面形成透明薄膜，內層的水膠物質可以維持一種濕性環(huán)境，從溫度、濕度、pH值等方面可以提供最佳的愈合條件，并能防止神經(jīng)末梢死亡和外露，促進上皮細胞移行及膠原蛋白的合成，減少更換敷料時對創(chuàng)面的損傷；提供pH值為516的偏酸性環(huán)境，以利于殺滅入侵的致病菌，縮短創(chuàng)面愈合時間，緩解皮膚表面張力，抑制瘢痕形成 3.3 渦流式水流沖洗傷口每日換藥時用20毫升注射器先

15、后抽取3%的雙氧水和生理鹽水以每秒2毫升的速度推出水流,由瘡面中心點環(huán)形向外沖洗，形成渦流式水流，反復沖洗直至傷口清潔。因此像IV期壓瘡，建議用水流沖洗傷口、使用注射器加壓力形成渦流式水流，這種方法清潔傷口徹底，對新生肉芽無損傷，還可有效地降低瘡面的細菌數(shù)量，在控制瘡面感染中起了重要作用。10 4.總結通過有效的評估，連續(xù)、定期、全面多層次評估監(jiān)控，詳盡有效的護理計劃，不斷根據(jù)危險因素改善護理措施，并以病人為中心，一切從病人的實際(shj)出發(fā)，強調“個性化”的護理，即針對不同的個案、不同的病因，客觀地對待壓瘡發(fā)生的危險因素，充分認識其危害，并努力研究，壓瘡的預防和護理才能取得突破性進展。隨著

16、人們對壓瘡認識的不斷加深，壓瘡的治療和護理的方法也越來越多。只有不斷創(chuàng)新才能取得突破性的進展6,7,8,9。參考文獻：1 HYPERLINK /kns/popup/knetsearchNew.aspx?sdb=CJFQ&sfield=%e4%bd%9c%e8%80%85&skey=%e7%8e%8b%e7%90%bc%e8%8b%b1&scode= t knet 王瓊英(qin yn); HYPERLINK /kns/popup/knetsearchNew.aspx?sdb=CJFQ&sfield=%e4%bd%9c%e8%80%85&skey=%e6%b1%9f%e6%99%93%e6%9e

17、%97&scode= t knet 江曉林 . HYPERLINK /kns/detail/detail.aspx?QueryID=13&CurRec=1&recid=&FileName=YYXK201418052&DbName=CJFDTEMP&DbCode=CJFQ&pr= t _blank 壓瘡護理進展(jnzhn) J 中國醫(yī)藥指南，2014,06，(30)2丁雪清 .壓瘡的臨床護理進展J . 內蒙古中醫(yī)藥，2014,06，(30)3王惠敏 . 壓瘡的護理及預防研究進展 J 中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2014,06(15)4余讓碧，鄢杰YQ P 型褥瘡墊在預防褥瘡中的作用J 護理學雜志，2001，16(5)：2755 劉紅，付小悅 壓瘡危險因素評估及預防研究進展J 中國護理管理，2007，7(2)6 孟麗芳，袁小潤，翟旭麗 . 壓瘡預防及護理新方法的應用 J. 基層醫(yī)學論壇，2014,05,(20)7王悅，宋輝 . 壓瘡危險因素評估量表的研究進展 J .天津護理，2013,10(28)8馬麗霞. 壓瘡的預防和護