腹部檢查和血管檢查

1、腹部檢查和血管檢查腹腔內(nèi)有很多重要臟器： 消化、泌尿、生殖、內(nèi)分泌、血液、血管系統(tǒng)腹部檢查的重要性及其特點是體格檢查的重要組成部分；腹部檢查內(nèi)容多，復(fù)雜；觸診是腹部主要的檢查方法；觸診在腹部疾病診斷中占重要地位，是診斷學(xué)的難點和必須掌握的內(nèi)容。一、腹部的范圍上起：橫膈下至：骨盆前面：腹壁側(cè)面：腹壁后面：脊柱 腰肌 囑病人解小便，排空膀胱。 病人取仰臥位，小枕置于頭下，使 雙腿彎曲腹肌松弛。 正確暴露腹部，從乳房至恥骨聯(lián)合， 對女病人應(yīng)蓋住乳頭。 認(rèn)識下列解剖標(biāo)志，有助于描述病 變部位： 肋弓下緣、胸骨劍突、臍、 髂前上棘、腹股溝韌帶、 恥骨上緣、 腹中線、腹直肌外緣。腹股溝韌帶 腹部前面體表標(biāo)

2、志示意圖肋弓下緣髂前上棘劍突中線臍腹直肌外緣恥骨上緣為了便利于描述腹部器官的病變，通過幾條假想的線將腹部劃分成幾個區(qū)。 腹部體表分區(qū)示意圖 (九區(qū)法)右上腹部右下腹部右側(cè)腹部上腹部中腹部下腹部左側(cè)腹部左上腹部左下腹部由兩條水平線和兩條垂直線將腹部分為九區(qū)上水平線為：兩側(cè)肋弓下緣連線下水平線為：兩側(cè)髂前上棘連線 兩條垂直線為： 通過左右髂前上棘至 腹中線連線的中點左下腹腹部體表分區(qū)示意圖 (四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹 通過臍劃一水平線與一垂直線，將腹部分為四區(qū)。腹部體表分區(qū)示意圖（七區(qū)法）在九區(qū)分法的基礎(chǔ)上，將兩側(cè)腹部的三區(qū)改為通過臍水平線分上下兩區(qū)。 光線充足、柔和、從前方入投射。一、檢查方法

3、及注意事項： 醫(yī)生站于患者右側(cè) 病人仰臥位、充分暴露腹部、注意 避受涼。病人的 體位視診內(nèi)容： 腹部外形 呼吸運動 腹壁靜脈 胃腸型及蠕動波 腹壁情況 低 平:消瘦者腹部下凹低平正常 平 坦:平臥位時腹前面處于肋 緣至恥骨聯(lián)合平面略低 飽 滿:小兒及肥胖者腹部較圓， 略高于肋緣。 正常 平坦腹部外型異常1、腹部膨隆:(明顯高于肋緣恥骨平面)(1).全腹膨隆：呈球形或扁園形，見于： 腹內(nèi)巨塊: (足月妊娠、巨大卵巢囊腫、畸胎瘤) 腹腔積液：呈蛙腹(外形隨體位而變) 腹內(nèi)積氣：呈球形(不隨體位變化) 異常 全腹膨隆腹部外型局部膨隆： 見于臟器腫大、腫瘤、炎性包塊視診應(yīng)注意： 膨隆的部位、外形、與體

4、位、呼吸的關(guān)系、博動等全腹部凹陷 局部凹陷 手術(shù)后腹壁瘢收縮所致。 見于消瘦、脫水、各種慢性疾病所致的惡病質(zhì)(舟狀腹)。 正常人: 男性及小兒以腹式呼吸為主 女性以胸式呼吸為主 腹式呼吸增強： 見于癔病、胸水。 腹式呼吸減弱消失： 見于腹膜炎、腹水、劇烈腹痛、 腹內(nèi)巨塊、妊娠、膈肌麻痹。 呼吸運動正常和異常 檢查其血流方向有鑒別意義 正常人： 不顯露、瘦者略可見。 腹壁靜脈曲張： 見于門靜脈高壓、上下腔靜脈梗阻。曲張靜脈分布及血流方向：門脈高壓癥：圍繞臍周，放射狀分布 血流方向正常 Cruveilhier-Baumgarten征上腔靜脈阻塞：上腹壁和胸壁； 血流方向均向下下腔靜脈阻塞：側(cè)腹壁、

5、臀部 血流方向均向上下腔靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向門靜脈梗阻腹壁淺靜脈血流分布和方向 檢查靜脈血流方向示意圖甲丙乙胃腸型和蠕動波檢查方法： 適當(dāng)體位（俯視、側(cè)面觀） 可用手輕拍腹壁而誘發(fā)胃腸蠕動波胃腸梗阻時：可見胃腸輪廓及至左肋緣向右的蠕動波。正常人：不見胃腸輪廓及蠕動波 皮 疹： 充血性或出血性皮疹，常見于高 熱性疾病或某些傳染病如(麻疹、猩 紅熱、斑疹傷寒)、及藥物過敏等。 正常人腹部皮膚顏色較暴露部位稍淡 散在點狀深褐色素沉著可見于血色病 皮膚皺摺處(如腹股溝及腰帶部位)有 褐色素沉著可見于Addison病 色 素： 左腰部、臍周皮膚藍(lán)褐色斑： 為血液自腹膜后間隙滲到側(cè)腹壁皮下所致

6、(GreyTurner征)、臍周或下腹藍(lán)褐色斑(ullen征）見于急性出血壞死性胰腺炎。 瘢 痕外傷、手術(shù)、皮膚感染的遺跡 腹 紋：白紋肥胖、妊娠 紫 紋皮質(zhì)醇增多癥 腹紋 白紋 紫紋 嬰兒臍疝 疝：由于腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)容物 經(jīng)腹壁或骨盆壁的間隙或薄弱 部分，向體表突出而形成。 成人腹股溝斜疝、股疝 臍部異常情況: 臍分泌物為漿液性、膿性 有臭味 炎癥 水樣有尿味臍尿管未閉 臍部潰爛結(jié)核 臍部潰瘍、堅硬、固定突出癌 上腹部搏動： 正常搏動： 多由腹主動脈傳來，瘦者可見。 異常搏動： 上腹明顯搏動可見于:右室肥大， 主動脈瘤，肝血管瘤。 檢查時：態(tài)度和藹，手掌溫暖,動作 輕柔，由淺入深。 體

7、位： 患者仰臥位，頭墊低枕，兩手 平放于身體兩側(cè)，兩腿曲起稍分開 使腹肌松弛，做平靜腹式呼吸。醫(yī) 生位于患者右側(cè)，手前臂應(yīng)與患者 腹部表面在同一水平。 方 法：右手四指并攏，手掌平放于腹部， 利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力， 柔和地 進(jìn)行滑動觸摸。 順 序：從左下腹開始，逆時針方向，由 下向上，先左后右，仔細(xì)觸診。 注 意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊 張者，通過交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌 緊張。 步 驟： 先行淺觸診(下壓約1CM左右)，然 后行深觸診(下壓約 2CM)，對大量腹水 病人可采用浮沉觸診。 內(nèi) 容： 檢查腹部有無抵抗感(腹壁的緊張 度)、壓痛、搏動、包塊和臟器腫大等。 緊張度減低或

8、消失： 見于慢性消耗性疾病，經(jīng)產(chǎn)婦，瘦弱的 老年人，或剛放過大量腹水的病人。 正常人：緊張度適中(觸之柔軟，雖稍有阻 力但易壓陷)。 緊張度增加:揉面感結(jié)核性腹膜炎 板狀腹胃腸穿孔所致的急 性彌漫性腹膜炎腹壁緊 張度 反跳痛：如觸診腹部出現(xiàn)壓痛后，迅速將 手抬起，腹痛加重，稱反跳痛。病變累腹膜壁層 正常腹部觸診時：不引起疼痛，如由淺入 深觸診發(fā)生疼痛，稱壓痛。一般表示該區(qū) 域的臟器有病變。 壓痛點：局限于一點的壓痛如闌尾點、膽 囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、 肋脊點、肋腰點。中輸尿管點肋腰點(1).腹面(2).背面季肋點上輸尿管點肋脊點 腎臟疾病壓痛點示意圖 腹部包塊： 多由腫大或異位

9、的臟器、腫瘤、囊 腫、炎性腫塊或腫大的淋巴結(jié)等所形成。 為了鑒別包塊的性質(zhì)：觸診時應(yīng)注意 了解包塊的: 位置、大小、形態(tài)、硬度、壓痛、搏動、移動度、與鄰近的關(guān)系。方 法： 令病人平臥，醫(yī)生用一手掌面輕貼病人一側(cè)腹壁，再令患者或一助手將其手尺側(cè)，沿正中線壓于腹壁。醫(yī)生用另一支手輕叩擊對側(cè)腹壁，所產(chǎn)生的震動波，即可通過液體傳至對側(cè)被手感之震動，此法用于檢查大量腹水患者。液波震顫(波動感):腹水量3000ml用手觸擊腹部可有液波震顫液波震顫液波震顫檢查法示意圖 醫(yī) 生：站在患者右側(cè)，右手掌平放在右 側(cè)腹壁，腕關(guān)節(jié)自然伸直，三指并攏,與 肋緣大致平行， 使示指和中指前端的橈 側(cè)緣指向肋緣，自右前上棘平

10、面開始,逐 漸向上移動觸診。 病 人：仰臥位，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，雙上肢 置于身體兩側(cè)，平靜呼吸。單手觸診 肝臟觸診示意圖 注 意：觸診應(yīng)與呼吸配合，隨患者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向上迎觸下移的肝緣，如此反復(fù)進(jìn)行中，手指逐漸向肋緣移動，直至觸到肝緣或肋緣為止。觸診應(yīng)在右鎖骨中線上及前正中線上進(jìn)行。當(dāng)觸及肝臟時應(yīng)測量其肝緣與肋緣或劍突根部的距離，以厘米表示。 肝臟雙手觸診 雙手法觸診肝臟時： 用左手托住受檢者的右腰部，大拇指張開置于肋部。 觸及肝臟應(yīng)注意: 肝臟的大小、硬度、形態(tài)、壓痛、邊緣及表面情況。 右手的觸診方法同前大?。╯ize）正常人：肋緣下觸不到 深吸氣時肋緣下1cm； 深

11、吸氣時劍突下3cm ； 深吸氣時劍突根部下5cm 、表面光滑、質(zhì)軟、無壓痛。肝位置下移：體型、內(nèi)臟下垂、肺氣腫等肝腫大：彌漫性：肝炎、肝淤血、肝硬化 局限性：肝膿腫、囊腫、腫瘤肝縮小：急或亞急性肝壞死、肝硬化晚期質(zhì)地（quality） 質(zhì)軟：正常肝臟 質(zhì)中：急、慢性肝炎 脂肪肝、肝淤血 質(zhì)硬：肝硬化、肝癌 囊性：肝膿腫、肝囊腫表面和邊緣正常肝臟： 表面光滑，邊緣整齊肝淤血： 表面光滑，邊緣鈍圓肝癌： 表面不光滑，結(jié)節(jié)狀或巨塊狀 邊緣不整齊壓痛（tenderness） 正常肝臟：無壓痛 見于：肝炎、肝淤血、肝膿腫 機理：肝包膜炎癥或受牽拉 搏動（impulse） 一般人：無 見于 ：右心室擴(kuò)大（

12、擴(kuò)張性） 腹主動脈搏動（傳導(dǎo)性） 肝頸靜脈回流征（hepatojugular reflex） 肝區(qū)摩擦感（friction fremitus） 見于：肝周圍炎 肝震顫（liver thrill） 見于：肝包蟲囊腫 方 法： 平臥位: 醫(yī)生的左手繞過病人前腹壁，將 手掌置于左腰部第7-10肋處，試將脾從后 向前托起。 右手平放于腹壁，方向與肋緣垂直，自臍 平面由下至上逐漸向肋方向移動，并呼吸 配合，觸診要領(lǐng)與觸診肝臟方法相同。 右側(cè)臥位：如仰臥位未能觸及脾臟，應(yīng)囑 病人右側(cè)臥位，再如前法檢查。脾臟觸診示意圖脾臟 觸診脾臟腫大測量法脾腫大的測量： “三線”第1線（甲乙線）： 左鎖骨中線左肋緣交點至

13、脾下緣第2線（甲丙線）： 左鎖骨中線左肋緣交點至脾最遠(yuǎn)距離第3線（丁戊線）： 脾右緣與前正中線的距離脾腫大的分度： “三度”輕度： 深吸氣脾下緣不超過肋下3cm；中度： 深吸氣脾下緣超過肋下3cm；高度（巨脾）： 脾下緣超過臍水平線或前正中線。 正常人的脾臟不能觸及 內(nèi)臟下垂、左胸腔積液、積氣時膈肌下降 可觸及脾臟。 輕度脾臟腫大見于: 慢性肝炎、傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧 疾、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥和SLE。 脾臟質(zhì)地柔軟 中度脾臟腫大見于: 肝硬化，慢性淋巴細(xì)胞白血病，淋巴 瘤及慢性溶血性黃疸等.脾臟質(zhì)地一般較硬 高度脾腫大見于： 慢性粒細(xì)胞白血病、黑熱病、慢性瘧疾 骨髓纖維化癥等。

14、腫大膽囊呈梨形或卵園形、張力較高的包塊,可隨呼吸上下移動,質(zhì)地視病變性質(zhì)而定： 可用單手滑行觸診，要領(lǐng)與肝臟觸診 相同。正常時膽囊隱于肝之后，不能觸及。 腫大膽囊可在肋緣下、腹直肌外緣處觸及 方 法：膽囊觸診 膽囊腫大，有囊性感、無壓痛可見于壺 腹周圍癌。 如膽囊腫大，有囊性感，明顯壓痛者見 于急性膽囊炎。 膽囊腫大，有實性感、可見于膽囊結(jié)石 或膽囊癌。 膽囊明顯腫大、無壓痛、黃疸漸進(jìn)加深， 稱(Courvoisier)征陽性，見于胰頭癌。膽囊腫大的性質(zhì)膽囊觸痛檢查示意圖 醫(yī)生以左手掌放于病人的右肋下部 將左手大拇指放 在腹直肌與肋弓交 界處(膽囊點)Murphy征 用力按壓腹壁，然后囑病人緩

15、慢深吸氣，如在吸氣過程中因疼痛而突然停止，稱(Murphy)征陽性，可見于急性膽囊炎醫(yī)生以左手掌托住右腰部并向上推起， 右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋，于患者吸氣時雙手夾觸腎臟。 如觸及光滑鈍圓的臟器，可為腎下極、此時患者常有酸疼或惡心不適感。 腎腫大見于： 腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。 正常腎臟： 一般不易觸及。瘦長者、腎下垂、游走 腎或腎代償性增大時，腎較易被觸到。 叩診音響：正常情況下，除肝脾區(qū)，增 大的膀胱或子宮，兩側(cè)腹部近腰肌處為 濁音外，其余均為鼓音。 腹部叩診：可了解腹腔某些臟器的大小、 叩痛、充氣情況、積液、包塊等。 叩診方法：直接叩診法與間接叩診法但 多用

16、間接叩診法 明顯的濁音或?qū)嵰魹椋?腹腔腫瘤、腫大臟器、大量腹水等。 明顯的鼓音為： 胃腸脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔。叩診的臨床意義卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖腹水鼓音域濁音域鼓音域濁音域卵巢囊腫 在右鎖骨中線上，從肺部清音區(qū)(第、肋間隙)開始向下叩診由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界。 從右鎖骨中線臍面開始向上叩診，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音時為肝下界。估計肝上下界間距離，正常約9-11CM。 正常肝上界于第肋間隙，肝下界于右季肋下緣。肝臟叩診 肝區(qū)及其它部位的叩擊痛： 用左手置于肝濁音區(qū)上，右手握拳由輕 到中等力量叩擊該區(qū)，觀察病人表情并詢問 病人有無疼痛。肝區(qū)叩擊痛對診斷肝炎，肝 膿腫有一定意義。 膽囊位

17、于深處，被肝臟遮蓋不能用叩診檢查 膽囊的大小，僅能檢查其有無叩擊痛，膽囊 區(qū)叩擊痛是膽囊炎的重要體征。 其他區(qū)的叩擊痛檢查方法與肝區(qū)叩擊痛相同叩擊痛 聽診方法： 將聽診器膜型胸件置于腹壁上，有步 驟地移動，仔細(xì)聽診全腹各區(qū)。 聽診內(nèi)容：腸鳴音、振水音、血管雜音。 腸鳴音： 將聽診器放于臍部附近，聽診至少一 分鐘。注意腸鳴音的次數(shù)、音調(diào)強度，如 未聽到腸鳴音，則應(yīng)延續(xù)聽到腸鳴音為止 或聽診至少分鐘。 正常情況下：腸鳴音約為-次分。 腸鳴音減少或消失：(續(xù)-分鐘以上才 能聽到一次或聽不到)見于急性腹膜炎、電 解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的腸麻痹。腸鳴音活躍:(腸鳴音10次分)但音調(diào)不 高亢見于：饑餓狀態(tài)、急性腸炎、胃腸出