前哨淋巴結(jié)活檢現(xiàn)狀

1、關(guān)于前哨淋巴結(jié)活檢的現(xiàn)狀第一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月墨爾本腫瘤中心第三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃對于 cN1 患者的意義獲得預(yù)后信息控制局部/區(qū)域復(fù)發(fā)提高生存率對于 cN0 患者的意義為全身性治療方案的制訂提供指導(dǎo)意見并發(fā)癥發(fā)生率較高第四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月前哨淋巴結(jié)活檢評價 cN0患者腋窩淋巴結(jié)情況的替代方法 通常情況下較為有效通常情況下較為準(zhǔn)確可減少并發(fā)癥的發(fā)生第五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月前哨淋巴結(jié)活檢 目前存在的問題是否任何 cN0 患者均需接受腋窩

2、淋巴結(jié)清掃?微轉(zhuǎn)移病灶以及孤立的腫瘤細(xì)胞 非腋窩前哨淋巴結(jié)是否重要?前哨淋巴結(jié)活檢陽性的患者是否需要接受腋窩淋巴結(jié)清掃?第六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月前哨淋巴結(jié) 定義1) 藍(lán)染的淋巴結(jié)2) 核素濃集度高的結(jié)節(jié)3) 可觸及的淋巴結(jié)第七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月前哨淋巴結(jié)活檢 有效性 病例數(shù)前哨淋巴結(jié)檢出率假陰性率(前哨淋巴結(jié)-/腋窩淋巴結(jié)+) 準(zhǔn)確率(結(jié)果準(zhǔn)確的病例數(shù)/總病例數(shù)) 805996%7%97%第八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Kim T et.al. Cancer 2006;106:4-16假陰性率研究名稱假陰性率前哨淋巴結(jié)數(shù)量Milan

3、8.8% - 8/91不詳Almanac6.7% - 263/282有10%的檢出1個SN；有1.1%的檢出 3個SNNSABP B329.8% - 75/766有17.7%的檢出1個SN, 有3%檢出3個SNSNAC5.5% - 8/145不詳Veronesi, Lancet Oncol, 2006Goyal, Breast Ca Treat Res 2006Krag, Lancet Oncol 2007Gill, Annals of Surg Onc, 2009第九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月雙重定位技術(shù)第十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月McMasters et.

4、al.,JCO 2000;18:2560-2566NSABP B-32研究 假陰性率前哨淋巴結(jié)檢出數(shù)量患者例數(shù)假陰性率1209 (27%)17.7%2210 (27%)10%3173 (23%)6.9%473 (10%)5.5%5101 (13%)1%第十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥發(fā)生率的比較(ALMANAC研究)并發(fā)癥SLNB(術(shù)后12個月)ALND(術(shù)后12個月)p腫脹 (主觀感覺)5%13%0.001腫脹 (客觀檢測)1.0221.028無差異感覺缺失(主觀感覺)11%31%0.001感覺缺失(客觀檢測)9%31%0.001第十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于202

5、2年6月Mansel RE et.al. JNCI 2006;98:599-609局部/區(qū)域并發(fā)癥發(fā)生率腋網(wǎng)癥候群疼痛, 僵硬, 細(xì)小的淋巴管沿上臂的內(nèi)側(cè)從腋窩延伸至前臂。750例接受ALND的患者中發(fā)生率為6%，在接受SLNB的患者中也可出現(xiàn)術(shù)后1-8周出現(xiàn), 可自愈, 無需治療第十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Moskovitz AH et.al. Am J Surg 2001;181:434-39新輔助化療與SLN對于接受新輔助化療的患者, 何時接受前哨淋巴結(jié)活檢是目前面臨的主要問題對于腫瘤體積較大并且接受新輔助化療的患者，難度更小第十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022

6、年6月新輔助化療與SLN化療前SLN vs 化療后SLN(對于cN0患者)MDACC 1994-2007T1-3, cN0n=3746前哨淋巴結(jié)檢出率前哨淋巴結(jié)假陰性率化療前行前SLNn=317198.7%4.2% (23/542)化療后SLNn=57597.4%(p=0.017)5.9% (5/84)(p=0.48)第十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Guerrero C et.al. ASA Abstract 2009新輔助化療與SLN 化療后SLN(對于pN1患者)56例行腋窩細(xì)針穿刺的T1-4 患者接受新輔助化療后,再接受前哨淋巴結(jié)活檢+腋窩淋巴結(jié)清掃16 (29%) 例患

7、者經(jīng)治療后達(dá)到病理學(xué)完全緩解 ， “不必要的腋窩淋巴結(jié)清掃”但是10 例患者前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果為假陰性, 假陰性率 = 25% (10/40)ALND+ALND-SLN+22(TP)8(TP)SLN-10(FN)16第十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Shen J et.al. Cancer 2007;109:1255-63新輔助化療與前哨淋巴結(jié)活檢 (個人意見) 應(yīng)對腫瘤體積較大的患者采用新輔助化療腫瘤體積較大的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是判斷預(yù)后的最佳依據(jù)一般情況下建議采用腋窩淋巴結(jié)清掃第十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月對cN0患者行腋窩淋巴結(jié)清掃不需要

8、?很有可能出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?腫瘤體積大，分級較高多病灶廣泛的淋巴管浸潤在新輔助化療之后行清掃術(shù)?第十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月微轉(zhuǎn)移病灶及孤立的腫瘤細(xì)胞微轉(zhuǎn)移病灶 - 2mm 孤立的腫瘤細(xì)胞 - 0.2mm 第十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月微轉(zhuǎn)移病灶對于預(yù)后的意義?對于控制局部復(fù)發(fā)的意義?治療原則?微轉(zhuǎn)移病灶的淋巴結(jié)是陽性還是陰性呢?第二十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后- MSKCC研究368 名患者, 1976年-1978年間全乳切除+腋窩淋巴結(jié)清掃, 淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移, 未接受全身治療所有的病例都做了腋窩淋巴結(jié)病理切片的HE和免疫組化23% (8

9、3/368) 的患者病理切片結(jié)果提示存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40% (33/83) 免疫組化染色證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60% (50/83) HE染色證實為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移71% 的患者存在單一淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移 第二十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Tan LK et.al. J Clin Oncol 2008; 26: 1803-9MSKCC 研究Tan LK et.al. JCO 2008; 26: 1803-9第二十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則 MIRROR研究在荷蘭進(jìn)行的一項人群調(diào)查研究患者分為3 組2006年以前行前哨淋巴結(jié)活檢、存在孤立腫瘤細(xì)胞或微轉(zhuǎn)移病灶并接受Tx輔助治

10、療的患者2006年以前行前哨淋巴結(jié)活檢、存在孤立腫瘤細(xì)胞或微轉(zhuǎn)移病灶未接受Tx輔助治療的患者2000-2001年間前哨淋巴結(jié)活檢陰性，未行Tx輔助治療的患者腫瘤情況尚可1cm, 或 1-3cm 以及非 Grade 3的腫瘤多數(shù)情況下為 ER陽性, Grade1 或 2, 2cmDe Boer et al, NEJM 2009: 361:653-663第二十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月MIRROR 研究Tx輔助治療在存在微轉(zhuǎn)移病灶患者中的作用?淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(+)但未接受Tx輔助治療 VS 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(+)接受Tx輔助治療 76.5% vs 86.2% (p10%第三十七張，PPT共

11、五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月對生存率的影響 局部/區(qū)域復(fù)發(fā)率10%第三十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測列線圖根據(jù)一系列研究得出識別并衡量影響結(jié)果的因素NSN 列線圖預(yù)估非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶殘留的可能性提高預(yù)測的準(zhǔn)確性未說明該采取哪些措施第三十九張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月/nomogramsVan Zee KJ. Ann Surg Oncol 2003;10:1140-51第四十張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月腋窩手術(shù)控制區(qū)域復(fù)發(fā)腋窩殘留病灶多長時間后會導(dǎo)致復(fù)發(fā)?前哨淋巴結(jié)區(qū)域腫瘤復(fù)發(fā)率比想象中的要低第四十一張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作

12、于2022年6月Milan研究腋窩腫瘤復(fù)發(fā)情況Veronesi U et.al. Lancet Oncol 2006;7:983-90生存率無差異 (隨訪時間：79個月)在167例前哨淋巴結(jié)陰性、未行腋窩淋巴結(jié)清掃的患者中, 預(yù)計有6人出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，但實際僅1人復(fù)發(fā)。第四十二張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月MIRROR 研究 腋窩腫瘤復(fù)發(fā)情況pN0(i-) 腋窩淋巴結(jié)清掃1131.91.00pN0(i-) 前哨淋巴結(jié)活檢7222.21.07 (0.23 - 4.94)pN0(i+) 腋窩淋巴結(jié)清掃或腋窩放療4591.11.00pN0(i+) 前哨淋巴結(jié)活檢3401.72.14 (0.

13、57 - 7.96)pN1mi腋窩淋巴結(jié)清掃或腋窩放療8281.21.00pN1mi 前哨淋巴結(jié)活檢1306.24.45 (1.46 - 13.54)* AST, 年齡, 腫瘤大小, 腫瘤分級, 激素受體情況已經(jīng)過校正病例數(shù) AR (%) 危害比 (95% 置信區(qū)間)V. C. Tjan-Heijnen et al J Clin Oncol 27:18s, 2009 (suppl; abstr CRA506) 第四十三張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Giuliano AE. Ann Surg 2010; 252: 426-433Giuliano AE. JAMA 2011; 305:

14、 569-575 第四十四張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACOSOG Z0011研究: 簡介研究設(shè)計: cN0患者，HE染色提示1-2個前哨淋巴結(jié)陽性 腋窩淋巴結(jié)清掃vs 腋窩未接受進(jìn)一步治療 所有患者接受全身放療及全身輔助治療主要研究結(jié)果: 總體生存率, 無病生存率以及腫瘤局部控制情況Giuliano AE et al. Proc ASCO 2010;Abstract CRA506.第四十五張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACOSOG Z0011研究: 結(jié)果僅行前哨淋巴結(jié)活檢 (n = 436)腋窩淋巴結(jié)清掃 (n = 420)P值局部區(qū)域復(fù)發(fā)率1 局部 (乳腺) 區(qū)域

15、 (腋窩, 鎖骨下) 總復(fù)發(fā)率1.8%0.9%2.8%3.6%0.5%4.1%0.115年總生存率292.5%91.8%0.255年無病生存率283.9%82.2%0.141 平均隨訪時間 6.3 年2 平均隨訪時間 6.2 年“僅行前哨淋巴結(jié)活檢（局部區(qū)域復(fù)發(fā)率為0.9%或2.8%）不會顯著影響生存率”Giuliano AE et al. Proc ASCO 2010;Abstract CRA506.第四十六張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACOSOG Z11研究 生存曲線第四十七張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ACOSOG Z0011研究: 結(jié)論對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較局限的患者，需重新考慮腋窩淋巴結(jié)清掃的作用何時需要行全淋巴結(jié)清掃? 腋窩殘留腫瘤病灶會導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)Giuliano AE et al. Proc ASCO 2010;Abstract CRA506.第四十八張，PPT共五十二頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)微轉(zhuǎn)移病灶及孤立的腫瘤細(xì)胞對預(yù)后有重要意義，但對于指導(dǎo)輔助治療意義不大對于腋窩病變局限的患者即使不采用全淋巴結(jié)清掃，其復(fù)發(fā)率也不高腋窩淋巴結(jié)清掃可能會影響輔助治療方案的選擇, 但不會改變基因組檢測的地位如果選擇恰當(dāng)?shù)姆椒?，列線