XXXX年7月崗前培訓(xùn)-病歷書寫

1、病歷書寫規(guī)范湖南省馬王堆醫(yī)院 陳漢娜 第1頁，共44頁。住院病歷書寫的內(nèi)容（1）住院病歷首頁入院記錄（再入院或多次入院記錄）首次病程記錄日常病程記錄（上級(jí)醫(yī)師查房記錄）出院記錄住院醫(yī)囑第2頁，共44頁。住院病歷書寫的內(nèi)容（2）疑難病例討論記錄交接班記錄轉(zhuǎn)科及接收記錄階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄死亡記錄、死亡討論記錄第3頁，共44頁。住院病歷書寫內(nèi)容（3）手術(shù)前小結(jié)手術(shù)前討論記錄麻醉前訪視記錄麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)麻醉記錄手術(shù)記錄手術(shù)安全核查記錄術(shù)后首次病程記錄麻醉后訪視記錄第4頁，共44頁。住院病歷書寫內(nèi)容（4）住院病人告知書、入院醫(yī)患談話記錄授權(quán)委托書手術(shù)或組織活檢知情同意書麻醉同意

2、書輸血及血液制品治療同意書有創(chuàng)診療、操作知情同意書使用內(nèi)置醫(yī)用耗材知情同意書病危病重告知書血液凈化知情同意書腫瘤化學(xué)藥物治療知情同意書麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書產(chǎn)科處理同意書、陰道分娩同意書第5頁，共44頁。書寫時(shí)間規(guī)定（1） 診療處理后即時(shí)完成的記錄：有創(chuàng)診療記錄、介入診治記錄、麻醉記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、搶救記錄、會(huì)診記錄、交班記錄、轉(zhuǎn)科記錄，需即時(shí)記錄的病志。各類討論記錄等。6小時(shí)內(nèi)完成的記錄：因搶救急?；颊呶茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄者，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)如實(shí)補(bǔ)充并加以說明。8小時(shí)內(nèi)完成的記錄：首次病程記錄。12小時(shí)內(nèi)完成的記錄：D型病例上級(jí)醫(yī)師查房記錄。24小時(shí)

3、內(nèi)完成的記錄：入院記錄、再入院記錄24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、接班記錄、接收記錄、手術(shù)記錄、死亡記錄、出院記錄。第6頁，共44頁。書寫時(shí)間規(guī)定（2）48小時(shí)內(nèi)完成的記錄：非重?；颊咧髦吾t(yī)師查房記錄。急診會(huì)診在發(fā)出申請(qǐng)后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。非急會(huì)診要求48小時(shí)內(nèi)完成。死亡討論在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行。住院時(shí)間較長(zhǎng)者，應(yīng)每月對(duì)病情及診療情況進(jìn)行階段小結(jié)。第7頁，共44頁。入院記錄（1） 一般資料：患者信息很重要，不能出現(xiàn)錯(cuò)誤。主 訴：簡(jiǎn)練，反映患者本次就診主要疾苦?，F(xiàn)病史既往史：*輸血史、藥物食物過敏史個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史。體格檢查：根據(jù)患者病情，全面檢查，重點(diǎn)突出，涵蓋與診治有

4、關(guān)的陽性、陰性體征。第8頁，共44頁。入院記錄（2） ?？魄闆r*輔助檢查結(jié)果：記錄病歷書寫時(shí)，可獲得的與診斷有關(guān)的資料。外院資料應(yīng)記明檢查機(jī)構(gòu)、項(xiàng)目、結(jié)果、時(shí)間。*入院診斷：主次排列分明、科學(xué)、規(guī)范。簽名：第9頁，共44頁。再次或多次入院記錄患者因同一疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。應(yīng)寫明第幾次住院。*本次住院號(hào)與第一次住院號(hào)相同。既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史等無明顯變化時(shí)不必每次均記錄，可以寫“見第一次入院記錄”。現(xiàn)病史：首先總結(jié)歷次住院經(jīng)過，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。*非同一疾病住院，書寫格式同第一次入院記錄，既往住院情況寫入既往史。第10頁，共44頁。24小時(shí)內(nèi)入出

5、院記錄 患者入院不足24小時(shí)出院的，可以書寫24小時(shí)入出院記錄。具體格式詳見病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定及病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（修訂版）第113頁。第11頁，共44頁。 24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。由當(dāng)班醫(yī)師于患者死亡后立即記錄。見規(guī)范114頁。第12頁，共44頁。首次病程記錄 病例特點(diǎn)擬診討論：包括入院診斷、診斷依據(jù)*CD型病例應(yīng)根據(jù)病情，有針對(duì)性地進(jìn)行分析，鑒別。病例分型：ABCD*診療計(jì)劃：具體的檢查及治療安排。第13頁，共44頁。日常病程記錄不隨意空行。電子病歷按權(quán)限要求修改，及時(shí)打印，相關(guān)人員手寫簽名。時(shí)限要求：對(duì)病危病重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)

6、病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，病危患者應(yīng)每班要有病志記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少每3天記錄一次病程記錄；對(duì)術(shù)后患者，術(shù)后前3天，應(yīng)每天書寫病情記錄，且術(shù)后24小時(shí)要有主刀醫(yī)師查房。內(nèi)容：自覺變化（癥狀、飲食、睡眠、情緒、大小便等）。 查房發(fā)現(xiàn)（體征改變、并發(fā)癥、合并癥等）。 各種診療、操作結(jié)果分析、判斷。 各種診療操作選擇，治療效果及反應(yīng)。 醫(yī)囑更改及理由 各科會(huì)診意見、領(lǐng)導(dǎo)意見及執(zhí)行情況。 新診斷確定或原診斷修改、說明和依據(jù)。 各種談話內(nèi)容及家屬、有關(guān)人員意見等。第14頁，共44頁。上級(jí)醫(yī)師查房記錄記錄查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)。普通患者主治醫(yī)師查房應(yīng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。*D

7、型病例上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)在入院12小時(shí)內(nèi)完成。*查房醫(yī)師應(yīng)對(duì)記錄進(jìn)行審閱、修改、簽名。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)邀對(duì)急、危、病情變化患者指導(dǎo)查房，后應(yīng)即時(shí)對(duì)記錄進(jìn)行審核、簽名。第15頁，共44頁。疑難病例討論記錄 另立專頁。含科內(nèi)會(huì)診、院內(nèi)、院外會(huì)診、術(shù)前討論等。參加人員（全名及職稱）主持人：（實(shí)際主持人、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱人員主持。詳細(xì)記錄發(fā)言人意見：發(fā)言人按職務(wù)從低到高*主持人總結(jié)意見：（具體、有針對(duì)性、可實(shí)施）主持人簽名、記錄者簽名第16頁，共44頁。交班記錄及接班記錄 住院患者的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更時(shí)需要寫交接班記錄。一般患者，經(jīng)管1周內(nèi)可不寫交班記錄。危重患者在任何情況交班應(yīng)有交班記

8、錄。緊接病程記錄書寫。接班記錄由接班醫(yī)師接班后24小時(shí)內(nèi)完成。緊接交班記錄書寫。第17頁，共44頁。轉(zhuǎn)科及接收記錄 轉(zhuǎn)科和接收記錄是指患者住院期間需轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師于轉(zhuǎn)出前完成。接著病程記錄書寫，不需另立專業(yè)。接收記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)另立專業(yè)，置于入院記錄之前。第18頁，共44頁。搶救記錄 病情危重、采取搶救措施時(shí)所作的記錄。*日期時(shí)間病情變化情況（起因、癥狀、體征、檢查結(jié)果等）*搶救時(shí)間、具體搶救治療措施、過程、效果*履行告知程序等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。*記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)

9、人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。*搶救醫(yī)囑與搶救記錄要一致。第19頁，共44頁。術(shù)前小結(jié) 術(shù)前小結(jié)指住院醫(yī)師在手術(shù)前對(duì)患者病情所作的小結(jié)。第20頁，共44頁。術(shù)前討論記錄手術(shù)前討論是指手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)生或手術(shù)者主持下，對(duì)擬施II類以上(II類)手術(shù)患者擬施手術(shù)的方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。術(shù)前討論應(yīng)記錄參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論日期，并有記錄者的簽名。 手術(shù)者(或手術(shù)指導(dǎo)者)必須參加討論并簽名。第21頁，共44頁。手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、術(shù)中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了何種手術(shù)、手術(shù)步驟、手術(shù)經(jīng)

10、過，以及手術(shù)過程中患者全身局部的情況等。記錄要求盡可能詳細(xì)(必要時(shí)附以圖示)，以便查閱。手術(shù)記錄是由手術(shù)醫(yī)師書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但必須由手術(shù)者審查并簽名。手術(shù)應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。第22頁，共44頁。手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)、應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確診并簽字。手術(shù)安全核查是麻醉實(shí)驗(yàn)前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、離開手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。在離開手術(shù)

11、室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)檢查、督促、完善核查記錄單并歸檔。第23頁，共44頁。術(shù)后病程記錄術(shù)后首次病程記錄(包括急診手術(shù)及擇期手術(shù))應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成。內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施及應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。手術(shù)者必須在手術(shù)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)巡視手術(shù)病人一次，記錄并簽字。術(shù)后第1-3天必須有連續(xù)3天的病程記錄。第24頁，共44頁。住院病例醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)第25頁，共44頁。病例分型標(biāo)準(zhǔn)病例分型是將住院患者按病情的輕重程度，診療技術(shù)的復(fù)雜程度和時(shí)限要求分為四型。病例分型標(biāo)準(zhǔn)分為A、B、C、D型第26頁，共44頁。病例分型標(biāo)準(zhǔn)A型：病種單純、病

12、情穩(wěn)定的一般住院患者（包括將診斷明確且病情穩(wěn)定的腫瘤患者）。B型：急需緊急處理但病種單純的急診患者。C型：病種或病情復(fù)雜，或有復(fù)雜的合并癥；病情較重、診斷治療均有很大難度，預(yù)后差的患者。D型：病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)；有循環(huán)、呼吸、肝腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者。第27頁，共44頁。醫(yī)療缺陷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為5級(jí)級(jí)：0-5個(gè)輕度缺陷級(jí)：1個(gè)中度缺陷級(jí)：2-3個(gè)中度缺陷級(jí)：4個(gè)中度缺陷級(jí)：1個(gè)重度缺陷6個(gè)輕缺=1個(gè)中度缺陷第28頁，共44頁。電子病歷的管理要求（1）住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案信息科統(tǒng)一管理。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須用激光打印機(jī)打

13、印，全院采用統(tǒng)一格式、字體、字號(hào)及排版格式，裝訂以左邊或頂邊為準(zhǔn)。我院目前統(tǒng)一格式為A4紙、宋體、小四、1.5倍行距多次住院患者要用阿拉伯?dāng)?shù)字注明第幾次住院。 第29頁，共44頁。電子病歷的管理要求（2）電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。電子病歷的復(fù)印和復(fù)制與紙質(zhì)病歷的復(fù)印和復(fù)制管理相同。嚴(yán)禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷。第30頁，共44頁。電子病歷的管理要求（3）電子病歷系統(tǒng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置有相應(yīng)權(quán)限；操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。電子病歷系統(tǒng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能，復(fù)制的內(nèi)容必須校對(duì)，不同

14、患者信息不得復(fù)制。第31頁，共44頁。電子病歷的省級(jí)規(guī)范（1）湖南省衛(wèi)生廳湘衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2012）36號(hào)文件對(duì)住院電子病歷質(zhì)量進(jìn)行具體規(guī)定。將住院電子病歷質(zhì)量缺陷分為重度、中度、輕度缺陷。第32頁，共44頁。重度缺陷電子病歷錄入不真實(shí)、不準(zhǔn)確、不客觀、不及時(shí)、不完整，影響患者的診斷與治療，造成嚴(yán)重后果或一定社會(huì)影響。記錄文檔有丟失或不完整，影響對(duì)病情的判斷、分析，造成嚴(yán)重后果。電子病歷記錄內(nèi)容出現(xiàn)復(fù)制其他患者病歷信息。第33頁，共44頁。中度缺陷各種知情同意書等涉及到需要患者或患者家屬簽署意見的文檔資料沒有按規(guī)定保存或記錄。同一患者的電子病歷信息復(fù)制沒有校對(duì)，出現(xiàn)邏輯性錯(cuò)誤。第34頁，共44頁。住

15、院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（1） -三甲單項(xiàng)否決項(xiàng)目1、無入院記錄、或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的入院記錄。2、首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。3、上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，老年醫(yī)學(xué)科上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。4、疑難或危重病歷一周無科主任或主任（副主任）醫(yī)師查房記錄。第35頁，共44頁。住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2） -三甲單項(xiàng)否決項(xiàng)目5、無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請(qǐng)后48小時(shí)內(nèi)完成。6、無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成記錄。7、搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。8、無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）。

16、第36頁，共44頁。住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（3） -三甲單項(xiàng)否決項(xiàng)目9、無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)或未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。10、交班、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄與轉(zhuǎn)入記錄雷同。11、無術(shù)前討論記錄。12、無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。13、無麻醉記錄。第37頁，共44頁。住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（4） -三甲單項(xiàng)否決項(xiàng)目14、缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成。15、缺死亡病例討論記錄或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。16、手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作無患者簽名的知情同意書。17、放棄搶救無患者法定代理人簽署的意見并簽名的醫(yī)療文書。第38頁，共44頁。住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（5） -三甲單項(xiàng)否決項(xiàng)目18、缺對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告單。19、有涂改或偽造行為。20、醫(yī)療記錄與護(hù)理記錄內(nèi)容不一致。21、病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾。第39頁，共44頁。不屬于病歷記錄的內(nèi)容不要寫入病程記錄 與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系多科會(huì)診，醫(yī)務(wù)科建議由醫(yī)生自己聯(lián)系，想想小小住院大夫如何請(qǐng)得動(dòng)數(shù)知名教授，況且數(shù)位教授同時(shí)要給你面子，恐手術(shù)遙遙無期，惟患家命苦矣！小小寰球，由幾只蒼蠅碰壁，嗡嗡叫 患者需要呼吸機(jī)，本科室呼吸機(jī)球了，問A科室借用，A科室呼吸機(jī)正在使用，又向B科室借，B科室呼吸機(jī)也壞了，向C科室借， C科室呼吸機(jī)倒有一臺(tái)，