產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理-PPT課件

1、產(chǎn)科麻醉意外的預(yù)防和處理復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院區(qū)分幾個(gè)概念麻醉意外麻醉并發(fā)癥責(zé)任事故復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉意外的影響因素病人因素：特異體質(zhì)；術(shù)前狀況麻醉因素：麻醉選擇；麻醉操作；麻醉管理儀器設(shè)備因素麻醉醫(yī)生因素業(yè)務(wù)技術(shù)水平工作責(zé)任心復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院真正的意外過(guò)敏反應(yīng)肺栓塞惡性高熱復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉質(zhì)量控制規(guī)范科室管理人員素質(zhì)教育業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)培訓(xùn)術(shù)前準(zhǔn)備儀器設(shè)備復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)科麻醉常見(jiàn)的問(wèn)題全麻困難插管肺誤吸椎管內(nèi)麻醉腰麻后低血壓心搏驟停全脊麻硬膜外穿破后頭痛（PDPH）神經(jīng)并發(fā)癥嗎啡引起的術(shù)后呼吸抑制復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院全麻盡管全麻在產(chǎn)科麻醉中的比例非常低，但在某些情況下是必須的美國(guó)的

2、一項(xiàng)調(diào)查顯示：產(chǎn)婦中麻醉相關(guān)的死亡率，全麻與區(qū)域阻滯相比大約在16倍以上英國(guó)的調(diào)查：產(chǎn)婦死亡的主要原因是插管困難和肺誤吸重在術(shù)前評(píng)估和預(yù)防Millers Anesthesia. 6th ed.復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院一、預(yù)防誤吸無(wú)并發(fā)癥的產(chǎn)婦可以進(jìn)飲中等量的清亮液體擇期剖宮產(chǎn)的無(wú)并發(fā)癥的產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)前2h可以進(jìn)飲中等量的清亮液體： water, fruit juices without pulp, carbonated beverages, clear tea, black coffee, and sports drinks攝入液體的容量大小不比是否含顆粒物質(zhì)更重要ASA Practice Guid

3、elines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院具有誤吸危險(xiǎn)因素的病人(e.g., morbid obesity, diabetes, difficult airway) 或者是具有剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的病人(e.g., nonreassuring fetal heart rate pattern) 應(yīng)基于個(gè)體病人的情況進(jìn)一步限制攝入物正在分娩的產(chǎn)婦應(yīng)禁食固體食物擇期手術(shù)病人根據(jù)攝入食物類(lèi)型(e.g., fat content)應(yīng)禁食68h應(yīng)在手術(shù)前及時(shí)使用非顆?？顾釀?、H2受體拮抗劑和/或胃復(fù)安預(yù)防誤

4、吸ASA Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia. Anesthesiology, 2007, 106(4): 843復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院Fig. Airway pictures prelabor (Samsoon modification of Mallampaticlass 1 airway; A) and postlabor (Samsoon modificationof Mallampati class 3 airway; B).Kodali BS, et al. Anesthesiology 2008; 108:357復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院

5、椎管內(nèi)麻醉腰麻后低血壓心搏驟停全脊麻硬膜外穿破后頭痛（PDPH）神經(jīng)并發(fā)癥嗎啡引起的術(shù)后呼吸抑制復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院一、腰麻后低血壓低血壓是產(chǎn)婦腰麻后最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥其發(fā)生率遠(yuǎn)高于非妊娠婦女 低血壓對(duì)產(chǎn)婦的影響 惡心、嘔吐甚至意識(shí)喪失、心搏驟停低血壓對(duì)胎兒的影響 子宮胎盤(pán)血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院產(chǎn)婦更易發(fā)生低血壓的原因妊娠后對(duì)局麻藥的敏感性增強(qiáng) 下腔靜脈受巨大子宮的壓迫引起回心血量減少 妊娠時(shí)自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對(duì)副交感而言增強(qiáng)，使產(chǎn)婦易于發(fā)生脊麻后的低血壓妊娠后外周血管對(duì)內(nèi)源性和外源性血管收縮劑或血管擴(kuò)張劑的反應(yīng)均降低，但以1

6、受體介導(dǎo)的血管收縮受到削弱的程度更顯著復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院預(yù)防低血壓的方法減少局麻藥劑量減慢注藥速度麻醉前預(yù)擴(kuò)容預(yù)防性使用升壓藥早期識(shí)別易于發(fā)生低血壓的高危產(chǎn)婦復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院膠體溶液擴(kuò)容晶體液在產(chǎn)婦中的擴(kuò)容效率約30，而膠體液可以達(dá)到100麻醉前預(yù)擴(kuò)容尤其是膠體溶液擴(kuò)容的優(yōu)點(diǎn)：增加循環(huán)血量增加心輸出量有效維持脊麻血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定預(yù)防低血壓的發(fā)生尤其是顯著減少嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率隨擴(kuò)容的膠體劑量增大，預(yù)防作用也越有效復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院擴(kuò)容的優(yōu)點(diǎn)更主要的反映在:能夠降低產(chǎn)婦過(guò)強(qiáng)的交感神經(jīng)張力降低子宮血管阻力增加子宮胎盤(pán)血流子宮胎盤(pán)血流的增加先于母親動(dòng)脈壓的改變Gogarten W, et al.

7、Eur J Anaesthesiol, 2005, 22(5): 359 復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉前預(yù)測(cè)妊娠后自主神經(jīng)平衡發(fā)生改變，交感神經(jīng)活性相對(duì)副交感神經(jīng)而言明顯增強(qiáng)回顧性分析顯示，脊麻時(shí)由于交感神經(jīng)被阻斷，發(fā)生中到重度低血壓的產(chǎn)婦其麻醉前基礎(chǔ)交感張力明顯高于發(fā)生輕度低血壓者基礎(chǔ)交感張力更高的產(chǎn)婦可能脊麻后更容易發(fā)生低血壓。Hanss R, et al. Anesthesiology, 2005, 102(6): 1086 復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院HRV一個(gè)客觀反映自主神經(jīng)平衡的指標(biāo)麻醉前將產(chǎn)婦按基礎(chǔ)的低頻高頻比（LF/HF）分為兩組結(jié)果：低LF/HF組（2.5）中17例產(chǎn)婦只有3例出現(xiàn)了脊麻后低

8、血壓 平均最低SBP為10514mmHg高LF/HF組（2.5）中23例產(chǎn)婦有20例發(fā)生了脊麻后低血壓 平均最低SBP為7815mmHgHanss R, et al. Anesthesiology, 2006, 104(4): 635 復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院仰臥位應(yīng)激試驗(yàn)麻醉前分別測(cè)量產(chǎn)婦左側(cè)臥位和仰臥位的血壓、心率如果產(chǎn)婦有易于發(fā)生主動(dòng)脈、腔靜脈壓迫的傾向，則麻醉前在從側(cè)臥位轉(zhuǎn)成仰臥位時(shí)就會(huì)有陽(yáng)性的變化復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院仰臥位應(yīng)激試驗(yàn)預(yù)測(cè)脊麻后低血壓的敏感度、特異度分別為69、92 Dahlgren G, et al. Int J Obstet Anesth, 2007, 16(2): 128

9、復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院二、全脊麻硬膜外穿刺操作仔細(xì)防止穿破硬脊膜硬膜外導(dǎo)管加藥前回抽防止藥物誤注蛛網(wǎng)膜下腔給藥后密切觀察病人發(fā)生硬脊膜穿破并不可怕，可怕的是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)！一旦發(fā)生全脊麻，氣管插管控制呼吸，使用大劑量血管活性藥物維持循環(huán)復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院三、硬脊膜穿破后頭痛（PDPH）誤穿破硬脊膜后PDPH的發(fā)生率高達(dá)70%, 但也并非所有的產(chǎn)后頭痛都源于硬膜穿破其它原因包括: 非特異性頭痛, 偏頭痛, 顱內(nèi)積氣, 腦皮質(zhì)小靜脈血栓形成以及大腦內(nèi)病理改變PDPH有體位性頭痛的典型特征: 直立位加重, 平臥位緩解復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院預(yù)防PDPH的方法通過(guò)硬膜外穿刺針或留置于硬膜外的導(dǎo)管將2030ml的膠體液注入硬膜外腔硬脊膜穿破后導(dǎo)管鞘內(nèi)原位留置24h術(shù)后平臥三天，加強(qiáng)補(bǔ)液Baraz1 R, et al. Anaesthesia, 2005, 60:673復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院PDPH的治療加強(qiáng)補(bǔ)液咖啡因: 缺點(diǎn)藥效一過(guò)性、失眠非甾體抗炎藥阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥5-羥色胺受體激動(dòng)劑舒馬曲坦硬膜外血填充復(fù)旦大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院五、嗎啡引起的術(shù)后呼吸抑制硬膜外或鞘內(nèi)嗎啡