體格檢查四肢與關(guān)節(jié)檢查

1、 /23四肢及其關(guān)節(jié)的檢查常運(yùn)用視診與觸診，兩者相互配合。主要觀察四肢及其關(guān)節(jié)的形態(tài)、肢體位置、活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)情況等。一、形態(tài)異常（一）肢體的形態(tài)異常1.匙狀甲（）又稱反甲，其特點(diǎn)為指甲中央凹陷，邊緣翹起，指甲變薄，表面粗糙、干脆有條紋。病因：常為組織缺鐵或某些氨基酸代謝紊亂所致的營養(yǎng)障礙。多見于缺鐵性貧血、高原疾病，偶見于風(fēng)濕熱及甲癬等。匙狀甲2杵狀指（趾）手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵狀膨大稱為杵狀指（）或鼓槌狀指。其特點(diǎn)為末端指（趾）節(jié)明顯增寬增厚，指（趾）甲從根部到末端呈拱形隆起，使指（趾）端背面的皮膚與指（趾）甲所構(gòu)成的基底角等于或大于180度。杵狀指（1）發(fā)生機(jī)制一般認(rèn)為與肢體末端的

2、慢性缺氧、代謝障礙及中毒性損害有關(guān)。認(rèn)為以上因素可使肺及肝破壞還原型鐵蛋白的能力減弱，加之缺氧使末梢毛細(xì)血管增生、擴(kuò)張，致指（趾）端血流豐富，造成末端軟組織增生膨大，指（趾）甲隆起。（2）常見病因1）呼吸系統(tǒng)疾病如支氣管肺癌、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、膿胸、胸腔腫瘤及肺原性肥大性骨關(guān)節(jié)病等。2）某些心血管疾病如發(fā)紺型先天性心臟病、感染性心肌炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等。3）營養(yǎng)障礙性疾病如吸收不良綜合征，病、潰瘍性結(jié)腸炎、肝硬化等。4）其他鎖骨下動(dòng)脈瘤可引起同側(cè)的單側(cè)杵狀指。爪形手（）病人患手的拇指處于外展位，拇指末節(jié)指關(guān)節(jié)屈曲，食指伸直，小指與無名指的掌指關(guān)節(jié)過伸，指關(guān)節(jié)屈曲不能伸直，呈爪狀畸形。掌

3、骨間隙及小魚際明顯凹陷。手指不能并攏且小指不能外展。手稍向橈側(cè)偏斜。此種手部姿態(tài)稱為爪形手。見于尺神經(jīng)損傷、進(jìn)行性肌萎縮、脊髓空洞癥及麻風(fēng)等。.IJ.I(1)(4)(5)(6)尺神絵麻痹曲爪形手clawhandgfparalysisofulnarnerye.麻風(fēng)病的爪形手clawhandofleprosy或脊髄空洞癥的爪形手ilawhandofsyriromyelia脊範(fàn)灰質(zhì)炎的爪形手clawhand電fpolioyElitis肥厚性頸脊髓炎的爪形豐c-lawhandofhypertrophiccervicalmyelitis前葺缺血性肌痙攣的爪形手clawhanddfis；chemid；my

4、ospasnofforearm爪形手扇形手（）囑病人伸出雙手，檢查者觀察其外形，可見其手指粗短而寬大，手背厚而寬，皮膚皺紋多而深，指端圓鈍，形如蒲扇，即為扇形手。本征僅見于肢端肥大癥的病人。扇形手5猿形手（）又稱扁平手。正中神經(jīng)麻痹的體征之一。病人手的兩個(gè)橫弓消失，大魚際肌萎縮，掌心扁平，拇指伸直與其他手指在同一水平面上，且不能對掌，食指與中指常伸直不能彎曲，形如猿手。檢查時(shí)還可見手背皮膚潮紅或蒼白，多汗或無汗，有時(shí)可見皮膚角化過度或皮膚變薄等。食指與中指的掌面感覺常減退。本征見于正中神經(jīng)麻痹，其損傷可由肩關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)外傷、肱骨或橈骨骨折、腕部穿通傷、上臂或前臂受壓、腕管道中被滑膜炎、腫瘤

5、或增厚的韌帶壓迫等所致。猿形手6.膝內(nèi)、外翻正常人雙腳并攏直立時(shí)，兩膝及雙踝均能靠攏，如雙腳的內(nèi)踝部靠攏時(shí)兩膝部因雙側(cè)腿骨向外側(cè)彎曲而呈“0”形，稱膝內(nèi)翻（）或“0”形腿畸形。當(dāng)兩膝關(guān)節(jié)靠近時(shí)，兩小腿斜向外方呈“X”形彎曲，使兩腳的內(nèi)踝分離，稱為膝外翻:）或*形腿畸形。膝內(nèi)、外翻畸形可見于佝僂病和大骨節(jié)病等。膝內(nèi)外翻膝內(nèi)翻與脛骨內(nèi)翻7足內(nèi)、外翻正常人當(dāng)膝關(guān)節(jié)固定時(shí)，足掌可向內(nèi)翻、外翻均達(dá)35。若足掌部活動(dòng)受限呈固定性內(nèi)翻、內(nèi)收畸形，稱為足內(nèi)翻。足掌部呈固定性外翻、外展，稱為足外翻。足外翻或內(nèi)翻畸形多見于先天性畸形及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥。內(nèi)翻足外翻足8骨折與關(guān)節(jié)脫位骨折可使肢體縮短或變形，局部可有紅

6、腫、壓痛。有時(shí)可觸到骨擦感或聽到骨擦音。關(guān)節(jié)脫位后可有肢體位置改變，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，如伸屈、內(nèi)翻、外展或旋轉(zhuǎn)功能發(fā)生障礙。9.平路足正常人直立時(shí)足跟與足掌前部及足趾部位平穩(wěn)著地，而足底中部內(nèi)側(cè)應(yīng)稍微正常足印扁平足印normalfootprint巳呂龍footprint扁平足喔受檢音站于足印檢查凳上I檢查者可通過檢查凳上的反光鏡觀瘵是否存在扁平足“此方法比蠻簡便直援，適用于門陋病頭臂查足印檢查法10肌肉萎縮某一肢體的部分或全部肌肉的體積縮小、松弛無力，為肌肉萎縮（）現(xiàn)象。肌肉萎縮常見病因：脊髓灰質(zhì)炎后遺癥、偏癱、周圍神經(jīng)損傷；雙下肢的部分或全部肌肉萎縮多為多發(fā)性神經(jīng)炎、橫貫性脊髓炎，外傷性截癱、進(jìn)

7、行性肌萎縮等。11.下肢靜脈曲張多見于小腿，主要是下肢的淺靜脈（大、小隱靜脈）血液回流受阻所致。其特點(diǎn)為靜脈如蚯蚓狀怒張、彎曲，久立位者更明顯，嚴(yán)重者有小腿腫脹感，局部皮膚顏色暗紫或有色素沉著，甚或形成潰瘍經(jīng)久不愈或遺留棕褐色瘢痕常見于從事站立性工作者或栓塞性靜脈炎患者。下肢靜脈曲張1下肢靜脈曲張2下肢靜脈曲張312水腫常見以下情況:雙側(cè)肢體水腫可為壓陷性水腫、非壓陷性水腫1)壓陷性水腫全身性水腫時(shí)雙側(cè)下肢水腫多較上肢明顯，常為壓陷性水腫。雙側(cè)肢體水腫雙側(cè)肢體水腫2)非壓陷性水腫雙下肢非壓陷性水腫見于甲狀腺功能減退癥。單側(cè)肢體水腫多由于靜脈血或淋巴液回流受阻所致。1)靜脈回流受阻多見于血栓性靜

8、脈炎或靜脈外部受壓，也可由于肢體癱瘓或神經(jīng)營養(yǎng)不良所致。單側(cè)肢體水腫(左股動(dòng)靜脈痿并左下肢深靜脈血栓)2)淋巴液回液受阻常見于絲蟲病或其他原因所致的淋巴管阻塞，使淋巴管擴(kuò)張、破裂,淋巴液外溢致纖維組織大量增生，皮膚增厚，指壓無凹陷。稱淋巴性水腫()或象皮腫()。象皮腫13.淋巴管炎表現(xiàn)為一紅線，由感染灶向局部淋巴淋巴結(jié)蔓延所致。(二)關(guān)節(jié)的形態(tài)異常指關(guān)節(jié)形態(tài)異常常見病變?nèi)缦拢核笮侮P(guān)節(jié)為指間關(guān)節(jié)增生、腫脹呈梭狀畸形，為雙側(cè)對稱病變。早期局部有紅腫及疼痛，晚期明顯強(qiáng)直、活動(dòng)受限，手腕及手指向尺側(cè)偏斜，見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。梭形關(guān)節(jié)1梭形關(guān)節(jié)2鵝頸指(類風(fēng)濕)赫別登()結(jié)節(jié)多見于指末節(jié)指關(guān)節(jié)兩側(cè)，24

9、大小，堅(jiān)硬，無移動(dòng)性，有壓痛，發(fā)展緩慢，以后可致使指關(guān)節(jié)向一側(cè)偏斜，但對指功能影響不大。此征可見于指骨性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)的結(jié)節(jié)與此類似。赫別登結(jié)節(jié)其他老年性骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生于遠(yuǎn)端的指間關(guān)節(jié)，病變部位常有堅(jiān)硬的結(jié)節(jié)，可使患指屈向一側(cè)。同時(shí)常有其他關(guān)節(jié)病變。腕關(guān)節(jié)形態(tài)異常常見疾病如下：腱鞘滑膜炎多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背面和掌面，關(guān)節(jié)部位呈結(jié)節(jié)狀隆起，觸之柔軟，可有壓痛，多影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。常由類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或結(jié)核病變引起。腱鞘囊腫多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)背面或橈側(cè)，為圓形無痛性隆起，觸之堅(jiān)韌，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移動(dòng)。腱鞘囊腫腱鞘纖維脂肪瘤多在腕關(guān)節(jié)背面，為圓形無痛性包塊，觸之柔軟或柔韌，推動(dòng)肌腱時(shí)可隨之移動(dòng)。其他腕關(guān)

10、節(jié)及其附近的軟組織炎癥、外傷與骨折等，均可使關(guān)節(jié)外形發(fā)生改變。膝關(guān)節(jié)形態(tài)異常常見疾病如下：(1)炎癥膝關(guān)節(jié)如有兩側(cè)形態(tài)不對稱，紅、腫、熱、痛或影響運(yùn)動(dòng)，多為炎癥所致，見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期。膝關(guān)節(jié)炎(類風(fēng)濕所致)出血若受輕傷后引起關(guān)節(jié)的肌肉或皮下出血，關(guān)節(jié)增生、腫脹，見于血友病。關(guān)節(jié)腔積液指關(guān)節(jié)腔內(nèi)有過多液體積聚。其特點(diǎn)為關(guān)節(jié)周圍明顯腫脹，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲成90。時(shí)，髕骨兩側(cè)的凹陷消失。觸診有浮動(dòng)感并出現(xiàn)浮髕現(xiàn)象()。檢查方法為：病人平臥位，患肢伸直放松。檢查者左手拇指和其他手指分別固定在腫脹關(guān)節(jié)上方兩側(cè)并加壓，右手的拇指和其他手指分別固定于關(guān)節(jié)下方兩側(cè)并加壓，使關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積液不能上、下流動(dòng)，然后

11、用右手示指將髕骨連續(xù)向后方按壓數(shù)次。當(dāng)按壓時(shí)有髕骨與股骨關(guān)節(jié)面的碰觸感，松開時(shí)有髕骨隨手浮起感，稱為浮髕試驗(yàn)陽性。若為結(jié)核性膝關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，由于結(jié)核病變破壞關(guān)節(jié)軟骨，且滑膜有肉芽增生，髕骨與關(guān)節(jié)面相碰，有一種如同觸及絨墊的柔軟感。4其他痛風(fēng)時(shí)由于尿酸鹽在關(guān)節(jié)附近的骨骼或滑膜腔、腱鞘中沉積，并能侵蝕、破壞骨質(zhì)，使關(guān)節(jié)僵硬、肥大或畸形，亦可在關(guān)節(jié)周圍形成結(jié)節(jié)樣痛風(fēng)結(jié)石，甚至使局部潰破形成痿管經(jīng)久不愈。最常累及拇趾及跖趾關(guān)節(jié)，其次為踝、腕、膝、肘等關(guān)節(jié)。足部痛風(fēng)石二、四肢運(yùn)動(dòng)功能檢查四肢的運(yùn)動(dòng)功能是在神經(jīng)的協(xié)調(diào)下由肌肉、肌腱帶動(dòng)關(guān)節(jié)的活動(dòng)來完成，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)受損害，都會(huì)引起運(yùn)動(dòng)功能障礙或異常運(yùn)動(dòng)

12、。因此檢查時(shí)應(yīng)包括肌肉、關(guān)節(jié)和相關(guān)的神經(jīng)功能，并識別其障礙以何為主。(一)檢查方法1.觀察日常的活動(dòng)及步態(tài)：注意各種日常動(dòng)作例如穿衣、解扣、脫襪、穿鞋、站立、坐下、下蹲、上床以及走路、跑步、跳躍等綜合性運(yùn)動(dòng)，分析其有無異常。另外，步態(tài)的觀察對下肢關(guān)節(jié)疾病的診療很有幫助。例如：疼痛患者表現(xiàn)為保護(hù)性跛彳丁。當(dāng)患足落地后，迅速更換健足起步?；贾~步??；健足邁步大。而且步態(tài)呈現(xiàn)急促不穩(wěn)。下肢短縮一側(cè)短縮超過3時(shí)，常以患足尖著地或彎曲健側(cè)膝部而行走。關(guān)節(jié)強(qiáng)直一側(cè)膝關(guān)節(jié)直伸位強(qiáng)直時(shí)，引起健側(cè)足跟的抬高或患側(cè)骨盆的抬高，形成患肢向外繞半弧形前進(jìn)。足弓疾患患嚴(yán)重扁平足時(shí)，患足呈外翻位拖行。先天性髖脫位表現(xiàn)為搖

13、擺步態(tài)。脊髓灰質(zhì)炎引起的弛緩性步態(tài)股四頭肌癱瘓時(shí)，患者以手扶按患側(cè)膝前上方而行走。臀大肌癱瘓時(shí)，患者以手扶按患側(cè)臀部挺腰位行走。paralysisofgreatestglirteal先天性髓脫位畑四頭肌癱瘓(右側(cè)丁congenitaldiElocatLonparalysisiofquadriceps.ofhip,joint(light)病理步態(tài)2主動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查包括各個(gè)或各組肌肉的檢查和各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的檢查。肌力檢查(詳見第十一章有關(guān)內(nèi)容)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的檢查正常各關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)方式及范圍，可因部位而不同。而正常人又因年齡、性別、生活方式及體力鍛煉的程度而有不同。關(guān)節(jié)活動(dòng)角度的測量測量方法一般有三種，

14、最簡單的是目測，比較準(zhǔn)確的是用量角規(guī)測，更準(zhǔn)確的是用X線照片測，但后者不常用。具體操作步驟如下：先確定相臨的每一肢段的測量軸線，而且此軸線在活動(dòng)時(shí)不變位。量角軌的軸線與關(guān)節(jié)軸線應(yīng)一致或者正確地畫投影線于后者。確定所測的運(yùn)動(dòng)平面，按常規(guī)可選額位、矢位及橫位測量。讓被檢查者運(yùn)動(dòng)其關(guān)節(jié)，記錄關(guān)節(jié)的活動(dòng)角度，具體的方法有兩種，一是中立位0度法：先確定每一關(guān)節(jié)的中立位，以中立位為0度來計(jì)算，中立位必須固定不動(dòng)。例如肘關(guān)節(jié)直伸時(shí)為中立位0度，完全屈曲時(shí)可到140度。另一種是鄰肢成角法：是以夾角的兩個(gè)相鄰肢段互相移位時(shí)形成的角度計(jì)算。例如完全屈肘時(shí)前臂與上臂可成40度角，伸肘時(shí)可成180度角。較大關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功

15、能的檢查，參閱。屈曲(flexion)后恨(hyperabduction)一(3)被動(dòng)后伸ivperextensionno髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍超伸1；20&150膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍早亍屈.(dorsiflesiart)伽.躍關(guān)節(jié)(plantarfltKicn)40a5CT黃屈(dorsiflesion)45r菸!首(plantarflesion)30D外翻（30B踝關(guān)節(jié)及足活動(dòng)范圍目U屈tlexionT090f腐蕊關(guān)書shoulderjoint前屈上舉150n170外壯舉iarabdnci0：戈卜展8O3abduct1C眉朧夬節(jié)shoulderjoini.沁-rotarticmngtoupperi水平

16、應(yīng)前屈1血horizar.talior.(4).朮平位后緞45-：50*抑riKarrtalHurtension(5)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍外昭立外展上舉迢(Tabducingioupp已i-ietheztiein：1totation0向收adiuctionU(T；Pshoulder0.、內(nèi)旋Tirctemal工七st1un(3)eirtemalrotation超他叫erextension肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍腕關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍adduction拿拇關(guān)節(jié)pometax；arpalintofthumb屈加認(rèn)指間關(guān)節(jié)、”iirterphalangealjointofhand屈flexion90-i掌腕關(guān)節(jié)carpa.

17、1jointopposingpainsabduc七:Liin拇指各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍4)譚伸凱.hypu丐耳bdue拄6n拿指羌節(jié)外展abductionofmetacsrpophalangealjointofliamd-近側(cè)指間關(guān)節(jié)pioKiiiia.1irLterplialangealofhand一.禺曲izcrflexiondistaiinterplialangealjaintofhandL*屈曲60cfljeK.011遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)拿指關(guān)節(jié)irietac:irpoplia1：tigealjointofh：itid拿指關(guān)節(jié)內(nèi)收adductionofmetacaxpcphalangjciiirtha

18、nd手指各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍各關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍肩關(guān)節(jié)屈曲(上臂前舉)可達(dá)90。；伸(上臂后伸)可達(dá)45。；外展(肩關(guān)節(jié)固定)可達(dá)90。；內(nèi)收時(shí)肘部可達(dá)前正中線；外旋約30；內(nèi)旋約80。肘關(guān)節(jié)只能作屈伸運(yùn)動(dòng)。握拳屈腕、屈肘時(shí)拇指可觸及肩部；伸直可成180。，如超過180即為肘關(guān)節(jié)過伸。腕關(guān)節(jié)伸約40,屈約50。60。，外展約15,內(nèi)收約30。指關(guān)節(jié)各指關(guān)節(jié)可以伸直，屈指可握成拳。髖關(guān)節(jié)屈曲時(shí)股前部與腹壁相貼；后伸可達(dá)30；外展約60；內(nèi)收約25；外旋與內(nèi)旋各45。膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)小腿腓腸肌可與股后部相貼；伸直可達(dá)180；膝關(guān)節(jié)在半屈位時(shí)，小腿可作小幅度旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。踝關(guān)節(jié)立位時(shí)足跖部與小腿成直角；背屈約35；跖屈約45；內(nèi)翻各約35。3被動(dòng)運(yùn)動(dòng)檢查包括兩組檢查方式：（1）與主動(dòng)運(yùn)動(dòng)同一方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常時(shí)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍應(yīng)大于主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。一般病人應(yīng)先檢查其自動(dòng)運(yùn)動(dòng)，后檢查其被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并記錄對比其二者的范圍相差度。以區(qū)別運(yùn)動(dòng)障礙系來自關(guān)節(jié)本身病變，還是神經(jīng)肌肉癱瘓。例如關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)，主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均有障礙；肌肉癱瘓時(shí)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)不能，但被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可正常，甚至超過正常的范圍。（2）非主動(dòng)運(yùn)動(dòng)方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)包括各個(gè)關(guān)節(jié)的不同方式的特殊檢查。例如屈髖90度時(shí)，沿股骨干縱軸方向上推或下拉，以檢查髖關(guān)節(jié)有無過多的上下活動(dòng)，先天性髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)此征常為陽性。（二）