醫(yī)學(xué)專題急性胸痛的鑒別及處理流程

1、急性胸痛的鑒別及處理流程 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科 阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)二科 張培 2011-62021/7/19 星期一1急性胸痛概述急性胸痛病因及機制急性胸痛特征急性胸痛檢查急性胸痛診斷思路急性胸痛常見危重癥的處理原則與流程內(nèi)容提要2 概述 急性胸痛病人是急診內(nèi)科最常見的患病人群，約占急診內(nèi)科病人的5%20%，三級醫(yī)院約占20%30%。 在各種胸痛中需要格外關(guān)注并迅速判斷的是高危的胸痛患者，包括急性冠脈綜合征、肺栓塞、主動脈夾層和張力性氣胸等患者 。3美國擬診ACS所致胸痛住院500萬例/年 概述30萬SCD90萬AMI80-90萬 UAP 300萬(4W) Non-card

2、iac chest pain胸痛是常見的臨床癥狀4病因內(nèi)臟缺血炎癥性疾病腫瘤機械壓迫和刺激及損傷自主神經(jīng)功能失調(diào)風(fēng)濕免疫性疾病其他5內(nèi)臟缺血冠心病心絞痛急性心肌梗死肥厚型心肌病肺梗死肺栓塞脾栓塞主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全二尖瓣脫垂6炎癥性疾病胸壁炎性感染帶狀皰疹皮下蜂窩織炎流行性胸痛和胸壁軟組織炎肋軟骨炎肋間神經(jīng)炎肩關(guān)節(jié)周圍炎癥等胸腔內(nèi)臟感染胸膜炎、膿胸、肺炎、心包炎、縱隔炎和食管炎等腹腔內(nèi)臟感染隔下膿腫、肝膿腫、潰瘍病穿孔及膽道化膿性疾患等7腫瘤的壓迫或浸潤原發(fā)性肺癌縱隔腫瘤骨髓瘤白血病等8機械壓迫和刺激及損傷氣胸縱隔氣腫主動脈瘤侵蝕胸骨夾層動脈瘤外膜膨脹氣管、食管內(nèi)異物的刺激胸部外傷等9自主神

3、經(jīng)功能失調(diào)過度換氣綜合征賁門痙攣心臟神經(jīng)官能癥等10風(fēng)濕免疫性疾病痛風(fēng)皮肌炎硬皮病頸肌及前斜角肌病變引起胸廓入口綜合征肩關(guān)節(jié)病變胸肌痛等11其他腐蝕劑、毒氣等引起食管、氣管刺激或損傷胃酸反流性食管炎頸、胸椎骨質(zhì)增生椎間盤變性后凸肋間肌勞損等12炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維隔神經(jīng)感覺纖維等胸 痛發(fā)病機制刺激與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥色胺 化學(xué)物質(zhì)13放射性疼痛除局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺，稱為放射性疼痛如心絞

4、痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚膽心綜合征14 臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性胸痛的臨床特點15疼痛部位與放射部位疼痛性質(zhì)疼痛時限誘發(fā)因素、緩解因素伴隨癥狀急性胸痛特征161）心絞痛雖表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，但范圍彌漫難以準(zhǔn)確定位，且多伴典型放射。2）胸壁的疼痛往往定位明確，而胸腔內(nèi)臟器病變引起的疼痛多無法明確定位。3）以心前區(qū)為主要疼痛部位的胸痛出心絞痛外還可見急性心包炎、左側(cè)肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、帶狀皰疹等；4）胸部側(cè)面的疼痛者往往發(fā)生于急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋間肌炎；急性胸痛特征：部位和放射部位17 5）肝臟或膈下病變也可以表現(xiàn)為右側(cè)胸痛；局限于心前區(qū)或作乳頭下方的胸痛多為心神經(jīng)官

5、能癥等一起的功能性疼痛也可以是結(jié)腸脾區(qū)綜合征等。6）此外放射到背部的胸痛可見于主動脈夾層、急性心肌梗死。放射到右肩的胸痛常常提示為肝膽或是膈下的病變急性胸痛特征：部位和放射部位181）當(dāng)病人將自己胸部不適感描述為壓迫性、悶脹感或是“帶子捆緊感”時，強烈支持是心肌缺血性疼痛。2）主動脈夾層發(fā)生是多表現(xiàn)為撕裂樣疼痛，持續(xù)而嚴(yán)重，是因動脈外膜神經(jīng)受刺激所致，被認(rèn)為是一種“真正的疼痛”。急性胸痛特征：疼痛性質(zhì)19 3）而刀割樣銳痛往往支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞。4）肺內(nèi)病變侵犯壁層胸膜多為隱痛或鈍痛；5）食道炎多為燒灼痛6）肋神經(jīng)痛多為陣發(fā)性灼痛或刺痛7）肌肉痛呈酸痛急性胸痛特征：疼痛性質(zhì)20 疼痛持

6、續(xù)的時間對胸痛具有較強的鑒別診斷價值，特別是對于心肌缺血性胸痛和非心肌缺血性胸痛的鑒別。1）只是一瞬間或不超過15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸 痛，而更可能為肌肉骨骼神經(jīng)性痛疼、食管裂孔疝的疼 痛或功能性疼痛。2）持續(xù)2至10分鐘的胸痛，多為穩(wěn)定性胸痛。急性胸痛特征：疼痛時間21 3）而持續(xù)10至30分鐘的則多為不穩(wěn)定性心絞痛4）持續(xù)30分鐘以上甚至數(shù)小時的胸痛可以是急性心肌梗死、 心包炎、主動脈夾層、帶狀皰疹、骨骼疼痛。急性胸痛特征：疼痛時間221）心絞痛常于勞累或情緒激動時誘發(fā)，尤其是在寒冷逆風(fēng)飽餐后散步和急忙趕路疾走上坡路時發(fā)生。而休息或含服硝酸甘油即可緩解。2）食道疼痛常因吞咽食物時發(fā)

7、生或加??；裂孔疝也可以表現(xiàn)為胸骨后疼痛，其特點是臥位時加重。急性胸痛特征：誘發(fā)和緩解因素23 3）急性胸膜炎引起的胸痛常與呼吸和運動有關(guān)，深呼吸可以誘發(fā)加重，屏氣時可以減輕。4）肌肉骨骼和神經(jīng)性胸痛往往在觸摸或胸部運動時加重。5）而功能性疼痛與情緒低落有關(guān)，心臟神經(jīng)官能癥所致的胸痛常因運動而減輕。急性胸痛特征：誘發(fā)和緩解因素241）胸痛伴皮膚蒼白、大汗、血壓下降或休克可見于急性心肌梗死、主動脈夾層、主動脈竇瘤破裂或急性肺栓塞。嚴(yán)重的胸痛伴惡心、嘔吐也常有急性心梗所致；2）胸痛伴咯血提示可能是肺栓塞、支氣管肺癌、支氣管擴張等呼吸系統(tǒng)疾病。3）當(dāng)胸痛伴有明顯的呼吸困難時往往病變嚴(yán)重累及心肺功能，如

8、急性心梗、肺栓塞、大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、縱膈氣腫等多種情況。急性胸痛特征：伴隨癥狀25 4）胸痛伴發(fā)熱可見于大葉性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病。5）伴有吞咽困難的胸痛則提示食管疾病的存在。6）而當(dāng)胸痛的病人出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁等癥狀時應(yīng)該考慮心臟神經(jīng)官能癥等功能性胸痛的可能。急性胸痛特征：伴隨癥狀26 重要的是要有針對性、有目的性的根據(jù)病人的病史特征和個人的臨床思維分析進行重點檢查。 首先要注意生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、體溫。 懷疑主動脈夾層是要測四肢血壓。 頸部要注意有無異常搏動，有時主動脈弓的夾層可以在胸骨上窩出現(xiàn)異常搏動；頸靜脈充盈或怒張可見于心包壓塞、肺栓塞等引

9、起的急性右心衰； 氣管有無偏移是項簡單有用的體征。急性胸痛特征：體格檢查27 胸部檢查自然是重點，要注意胸廓有無單側(cè)隆起，有無局部皮膚異常，有無觸痛壓痛；注意肺部呼吸音改變情況、有無胸膜磨擦音。心界大小、心音強弱、雜音及心包摩擦音是心臟檢查的內(nèi)容 腹部也需要關(guān)注，應(yīng)注意有無壓痛，尤其是劍突下、膽囊區(qū)部位。 對懷疑肺栓塞的病人不要忘了檢查下肢有無腫脹，是否有下肢深靜脈血栓形成的依據(jù)。 急性胸痛特征：體格檢查281）血常規(guī)對判斷有無感染存在是必不可少的檢查。2）心電圖、肌鈣蛋白、心肌酶學(xué)是確診AMI的重要手段；3）D-二聚體對急性肺栓塞的診斷有較好的支持價值4）動脈血氣分析、胸部X線檢查有助于判斷

10、有無呼吸衰竭和氣胸；急性胸痛特征：輔助檢查29 5）大便潛血檢查有助于排除不典型的消化性潰瘍；6）腹部B超則可以幫助判斷肝臟、膽囊和膈下疾病的存在；7）心臟超聲、主動脈螺旋CT對主動脈夾層有很高的檢出率；8）冠狀動脈造影對反復(fù)胸痛而心電圖正常的可能冠心病病人是最有價值的檢查手段。急性胸痛特征：輔助檢查30 高危急性胸痛患者就醫(yī)等時太長低危胸痛患者入院治療太多、花費太高各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大胸痛規(guī)范診治的平臺太少 目前胸痛診治中存在的主要問題安全、有效、經(jīng)濟的治療方式勢在必行 31循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌肉神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷及鑒別診斷32 A 篩選可能危及生命的高?；颊?B 剔除低危

11、患者，避免盲目住院， 降低醫(yī)療費用 急性胸痛的鑒別與處理對策：基本原則33 在進行胸痛的診斷時應(yīng)優(yōu)先考慮胸痛的常見 病、多發(fā)病。 其中心臟原因的胸痛發(fā)生的機率最高，約占全部胸痛患者的13； 其次是胸壁原因引起的胸痛； 第三位是呼吸系統(tǒng)引起的胸痛。急性胸痛診斷思路：概率規(guī)律34 胸痛的程度與疾病的嚴(yán)重程度二者往往并不一致。 如心絞痛在有些患者不表現(xiàn)為劇烈胸痛， 而表現(xiàn)為明顯的胸悶壓榨感或窒息感，部分老年 人和糖尿病患者胸痛可不明顯，以呼吸困難、極度乏力、心力衰竭、心律失常、血壓下降為主要 表現(xiàn)。急性胸痛診斷思路：程度與疾病性質(zhì) 35 致命性胸痛的全身情況較差，多有呼吸困難、大汗、 面色蒼白、紫紺

12、、血壓下降、四肢濕冷、心率快及神經(jīng) 系統(tǒng)改變?nèi)缟裰镜⒔箲]、煩躁不安甚至意識喪失等。 有冠心病危險因素者易發(fā)生急性冠脈綜合征。 主動脈夾層常見于高血壓、動脈硬化患者。 長期臥床、手術(shù)、下肢靜脈炎等可導(dǎo)致肺栓塞。 結(jié)核病史常是胸膜炎、氣胸的病因。急性胸痛診斷思路：全身情況和既往史36 血常規(guī)、心電圖、胸片檢查簡便易行，對急性胸痛有重要的鑒別診斷意義急性胸痛診斷思路：基本檢查必不可少371）要快速排除最危險、最緊急的疾病；盡早對疾病進行危險評估，思路應(yīng)該從高危到低危。2）高危者生命體征不穩(wěn)，穩(wěn)定生命體征放在第一位，先救命，后診病。3）動態(tài)嚴(yán)密觀察病情變化，對不能明確診斷的病人應(yīng)常規(guī)留院觀察病情變

13、化，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死這類嚴(yán)重心臟事件發(fā)生。急性胸痛處理原則及流程38 4）思路廣、避免先入為主，掌握全面資料，必要時請相關(guān)科室會診。5）做好溝通解釋工作，態(tài)度決定一切。6）診斷不清是一定要寫待查，生命體征記錄完整。急性胸痛處理原則及流程39急性胸痛患者就診的5道關(guān)口 1.胸痛患者：患者就醫(yī)的意識；有胸痛上醫(yī)院；認(rèn)識誤區(qū) 2.社區(qū)全科醫(yī)生：分流胸痛患者；院前溶栓；了解當(dāng)?shù)蒯t(yī) 療技術(shù)；節(jié)省轉(zhuǎn)運時間 3.調(diào)度中心：了解呼救者情況 決定需要首先處理的問題 調(diào)度救援系統(tǒng) 必要時予救治措施的指導(dǎo) 4.救護車：院前監(jiān)測急救與轉(zhuǎn)送 5.醫(yī)院急診室或胸痛中心加強社區(qū)宣傳，構(gòu)建胸痛診治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)40常見急性胸痛的

14、危重癥急性冠脈綜合征肺栓塞主動脈夾層張力性氣胸41ST段抬高型心肌梗死（STEMI）閉塞性血栓，纖維蛋白成分為主血管性閉塞，血流持續(xù)中斷 盡早、完全、持續(xù)開通梗死相關(guān)動脈溶栓、直接PCI“亡羊補牢”，有一定的不可挽救性非ST段抬高型心肌梗死，不穩(wěn)定性心絞痛非閉塞性血栓，血小板成分為主血流減少，或者間歇中斷；栓塞穩(wěn)定破裂的斑塊，維持冠狀動脈呈開通狀態(tài) 抗栓、抗缺血可“防患未然”，具有可挽救性STE-ACSNSTE-ACS急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS） 42 提示ACS胸痛特征： 壓迫性、緊縮性、燒灼感、刀割樣或沉重感 無法解釋的上腹痛或腹脹 放射至頸部、

15、下頜、肩部、背部或左臂或雙上臂 “燒心”，胸部不適伴惡心或嘔吐 伴持續(xù)性氣短或呼吸困難 伴無力、眩暈、頭暈或意識喪失 伴大汗非典型心絞痛： 銳痛，與呼吸或咳嗽相關(guān) 與體位或按壓有關(guān) 持續(xù)時間很短（1急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）44 陳舊性心肌梗死的心電圖改變定義 1.V2-V3導(dǎo)聯(lián)的Q波寬度0.02s，或呈QS型， 2.兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)(I、aVL、V6;II,III,aVF; V4-V6)中Q波寬度0.03秒和深度0.1mV 或呈QS型 3.RV1-V2 0.04s且R/S 1,T波直立(無傳 導(dǎo)異常)急性冠脈綜合征（Acute Coronary Sy

16、ndrome，ACS）45 ACS規(guī)范化處理（一）46 ACS規(guī)范化處理（二）47 ACS規(guī)范化處理（三）48時間就是心肌,時間就是生命 在ACS嚴(yán)重類型AMI的搶救中,時間就是心肌,時間就是生命,救治措施必須爭分奪秒。1.首選溶栓治療指征：發(fā)病時間短(3h),門-溶栓90min);不具備馬上介入治療時間;無溶栓禁忌證。2.首選PCI治療指征* ：發(fā)病時間短(3h),就診-球囊擴張時間3h,1224h;STEMI高危患者;溶栓禁忌或失敗者;高度懷疑而不能確定STEMI49溶栓禁忌癥50不同溶栓藥物特征51肺栓塞 肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為

17、其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(PTE)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，空氣栓塞等。52臨床表現(xiàn)1、呼吸困難（80%-90%）特征是淺而速，呼吸頻率40-50次/min，可伴紫紺2、胸痛：兩種性質(zhì)，胸膜炎樣胸痛（40%-70%），心絞痛樣疼痛（4%-12%）3、咯血（11%-30%）當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張時可出現(xiàn)，均為小量咯血。4、咳嗽（20%-37%）5、暈厥（11%-20%）往往提示有大的肺栓塞存在發(fā)作時可伴腦供血不足。53 6、休克（10%）為巨大栓塞常伴肺動脈反射性痙攣，可至心輸出量急驟下降、血壓下降，嚴(yán)重者可猝死。7、心悸（10%18%）8、煩燥不安、驚恐甚至

18、瀕死感（55%） 需注意臨床上出現(xiàn)所謂“PI三聯(lián)癥”（呼吸困難、胸痛及咯血）者不足30%。臨床表現(xiàn)54輔助檢查D-二聚體：對急性PTE診斷的敏感性達(dá)92%100%，但其特異性較低，僅為40%43%。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D-二聚體升高。若其含量低于500g/L，可基本除外急性PTE。動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差（P（A-a）O2）增大。部分患者的結(jié)果可以正常55靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)強易患因素（OR10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù) 大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（OR2） 臥床3天 久坐不動

19、（如長途車或空中旅行） 年齡增長 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān)中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 中風(fēng)發(fā)作 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向562008年急性肺栓塞危險分層的主要指標(biāo)臨床特征休克 低血壓a右心室功能不全 超聲心動圖示右心擴大運動減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋CT示右心擴大 BNP或NT-proBNP升高 右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物 心臟肌鈣蛋白T或I陽性a：低血壓定義：收縮壓40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常

20、、低血容量或敗血癥所致低血壓。肺栓塞危險分層57早期死亡風(fēng)險危險分層指標(biāo)推薦治療 臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危+ a a 溶栓或栓子切除術(shù)(15%) 中危 + + (3-15) + 住院治療 + 低危 (180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動性消化性潰瘍62可疑患者體征、心電圖、超聲心動圖、D-二聚體、血氣分析、心肌酶 高度可疑即可抗凝治療 肺動脈增強CT或核素肺灌注危險分層（血壓、右心負(fù)荷、心肌酶）高危中危低危 溶栓 抗凝 院外抗凝急性肺栓塞診治流程63肺栓塞治療1、一般處理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖和血氣等變化。（2）要求絕對臥床，保持大便

21、通暢。（3）鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，機械通氣輔助呼吸。（4）對癥治療：止痛、止咳、退熱等64肺栓塞治療2、急救措施：1）降低肺動脈壓力，酚妥拉明。2）抗休克者給予多巴胺5-10g/min/kg，多巴酚丁胺3.5-10.0g/min/kg，嚴(yán)重血壓下降者可加用間羥胺、腎上腺素等。65PTE抗凝治療3、抗凝治療： 常用藥物：普通肝素（簡稱肝素）或低分子肝素和華法林（warfarin）。66PTE溶栓治療常用的溶栓藥物UK：負(fù)荷量4400IU/kg,靜脈注射10min，隨后以2200IUkg-1h-1持續(xù)靜脈滴注12h；2h溶栓方案：20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2h。SK：負(fù)荷量250000IU，靜脈

22、注射30min，隨后以100000IU/h持續(xù)靜脈滴注24h。防止過敏反應(yīng)。rtPA：50100mg持續(xù)靜脈滴注2h。使用UK、SK溶栓期間勿同用肝素。67主動脈夾層（Aorta dissection ，AD） 內(nèi)膜撕裂，血液破入中膜，將主動脈壁分為雙層，形成主動脈壁間血腫。 本病發(fā)病率雖低，但死亡率較高。 68ThoracicaortaAbdominalaortaAortic dissectionAortaBlood in wall of arteryBlood in artery 主動脈夾層（Aorta dissection ，AD）69解剖示意圖 型 型 型DeBakey 70臨床表現(xiàn):

23、 突發(fā)性劇烈胸痛，疼痛向前胸、背部或腹部放射；嚴(yán)重者可發(fā)生休克；夾層血腫累及或壓迫主動脈主支時肢體血壓、脈搏不對稱； 如血腫外穿可有雜音和心包填塞征； 慢性者可無臨床表現(xiàn)71主動脈夾層急性期起病2周以內(nèi)為急性期 慢性期起病超過2月為慢性期亞急性期主動脈夾層 2周2月以內(nèi) 未經(jīng)治療的AD患者,發(fā)病第一個24小時內(nèi)每小時死亡約上升1%,半數(shù)以上一周內(nèi)死亡;約70%二周內(nèi)死亡;約90%一年內(nèi)死亡。72主動脈夾層發(fā)作特點 74%90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛 ,持續(xù)不緩解 ,與急性心肌梗塞時胸痛呈進行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征 ,提示夾層進展的途徑。 疼痛的位置反映了主動脈的受累部位 胸痛 可見于、型腹部劇痛 常見于型73主動脈夾層體檢要點血壓與脈搏心臟體征胸部體征