醫(yī)學專題急性中毒(投影片)指導

1、急 性 中 毒中山大學附屬第二醫(yī)院急診科邱嘉民2021/7/19 星期一1急性中毒處理原則急性中毒處理原則： 切斷毒源，清除身體受污染的毒物； 清除體內的毒物； 促進毒物的排泄； 特殊解毒劑； 對癥治療，維護生命功能。2021/7/19 星期一2一、清理污染 使患者迅速脫離中毒環(huán)境，除去 被污染的衣服，用清水清洗受污染的 身體，防止毒物的吸收。二、清除消化道的毒物 常用的方法有催吐、洗胃和導瀉2021/7/19 星期一3(一)催吐 常用的催吐方法是機械催吐法，是一種在任何場合均可使用而又最簡便的方法。對神志清醒的合作者，囑其飲水300500ml后，用壓舌板等物刺激咽后壁而引起嘔吐，反復進行，直

2、至干凈為止。2021/7/19 星期一4 強酸、強堿等腐蝕性毒物不宜催吐；對抽搐患者，肝硬化和潰瘍病近期出血、穿孔者，嚴重心血管疾病、高血壓者不宜催吐。孕婦、年老體弱者慎用。2021/7/19 星期一5(二) 洗胃 洗胃是一種有效清除胃內毒物的方法，以及時、迅速、干凈、徹底為原則。凡經口服而中毒者，除強酸、強堿外，均可使用洗胃的方法達到清除毒物的目的。 常用的洗胃液有碳酸氫鈉溶液、高錳酸鉀溶液、鹽水、清水等。2021/7/19 星期一6 活性炭不被胃腸道粘膜吸收，對大多數毒物而言，活性炭是很好的毒物吸附劑。一般用量首次每kg體重1g，用23倍水配成混懸液注入，26小時后可再用3050g。Ley

3、E稱之為活性炭胃腸透析。有潛在食道損傷的腐蝕性毒物中毒，活性炭不宜使用。2021/7/19 星期一7(三)導瀉 為促進毒物從消化道的排瀉，洗胃后可注入適當的導瀉劑。例如硫酸鎂、硫酸鈉等。2021/7/19 星期一8三、促進已吸收毒物的排泄 臨床上常用的方法為利尿及透析治療。 攝入毒物量足以威脅生命，血中濃度高或有肝腎功能損害，或已發(fā)生嚴重并發(fā)癥者，使用透析治療是必要的。2021/7/19 星期一9四、特殊解毒劑 某些毒物中毒有特異性解毒劑，例如，有機磷中毒用膽堿酯酶復活劑；亞硝酸鹽中毒用適當劑量的美藍；有機汞中毒用二巰基丙醇、二巰基丙磺酸鈉；鼠敵中毒用維生素K1；氟乙酰胺、氟乙酸鈉中毒用解氟靈

4、等。2021/7/19 星期一10五、對癥治療 對癥治療是急性中毒治療措施中一個不可忽視的部分。前面已述，很多毒物無特殊解毒劑，雖然某些中毒有特殊解毒劑但也有其局限性，因此中毒搶救手段仍需依靠對癥治療。2021/7/19 星期一11 急性中毒常可引起多器官、多系統(tǒng)的損害，尤以心、肺、腦、腎等重要器官的損害，并且?？赏瑫r出現(xiàn)兩個以上器官衰竭，嚴重威脅病人的生命，應積極進行預防和治療，維持心跳、呼吸、血壓等生命指征。對急性中毒患者進行連續(xù)監(jiān)護，無疑是很必要的。2021/7/19 星期一12鎮(zhèn)靜安眠藥中毒鎮(zhèn)靜安眠藥中毒危重表現(xiàn):對呼吸中樞的抑制；對肝臟損害； 對腎臟損害，甚至引起腎功能衰竭； 多器官

5、損害。2021/7/19 星期一13透析： 對服用量大，中毒深、昏迷深，病情重的病人透析是可取的方法。2021/7/19 星期一14中樞興奮劑的應用： *對中毒較重、昏迷、反射減弱者、 呼吸受抑制者使用中樞興奮劑。2021/7/19 星期一15 * 中樞興奮劑只能興奮呼吸中樞，其不能解 毒，也不能縮短昏迷的時間，不能盲目追 求用大量的中樞興奮劑促使患者蘇醒。應 掌握好其 使用指征及用量。用量過大可 引起驚厥、心律失常。只要呼吸、循環(huán)正 常，中樞興奮劑用量寧小勿大，一般使用 到反射恢復 (如睫毛反射出現(xiàn))開始清醒即 可停藥。2021/7/19 星期一16嗎啡中毒重要臨床表現(xiàn) 1意識障礙昏迷 2呼

6、吸抑制 3瞳孔縮小2021/7/19 星期一17解救藥物納洛酮納洛酮用法：A傳統(tǒng)劑量: 首劑0.40.8mg加 0.9% NS 20ml iv. 新推薦劑量: 首劑1.21.6 mgB維持劑量: 每小時滴入0.4 mgC維持時間: 不少于12小時2021/7/19 星期一18有機磷農藥中毒 有機磷農藥品種繁多，應用廣泛，發(fā)生急性中毒時往往急驟，進展快，病情復雜，臨床變化多端，應不失時機地搶救病人。2021/7/19 星期一19性狀、吸收、排泄 有機磷農藥難溶于水，易溶于有機溶劑。大多為淡黃色或棕色油狀液體，有大蒜味。一般遇堿易分解失效，但敵百蟲遇堿生成毒性更大的敵敵畏。2021/7/19 星期

7、一20 劇毒類有機磷農藥有甲拌磷等。高毒類有對硫磷、甲基對硫磷、內吸磷、甲胺磷、氧化樂果等。中毒類有敵敵畏、倍硫磷、乙硫磷等。低毒類有馬拉硫磷、敵百蟲等。2021/7/19 星期一21 有機磷農藥進入體內后迅速分布到全身各器官組織中，以肝臟含量最高。其代謝主要在肝臟進行，部分有機磷的硫代基因容易轉化成氧代基團而增毒，如對硫磷轉化成對氧磷，樂果氧化成氧化樂果，馬拉硫磷氧化成馬拉氧磷等。2021/7/19 星期一22最終經代謝水解為毒性較低的烷基磷酸脂和殘基排出。 引起有機磷中毒的主要途徑為由消化道及皮膚吸收。2021/7/19 星期一23毒 理 有機磷中毒的毒理作用是有機磷與體內膽堿酯酶結合成磷

8、?；憠A酯酶，其不易水解，失去了破壞乙酰膽堿的能力，使乙酰膽堿在體內過度積蓄，從而引起一系列膽堿能神經興奮亢進的癥狀群。膽堿能神經興奮可表現(xiàn)為毒蕈堿樣（M型）和煙堿樣（N型）癥狀群。2021/7/19 星期一24臨床表現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀：腺體分泌增多，例 如汗腺、唾液腺、粘液腺等，可見口、鼻分泌物增多，大汗淋漓，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、瞳孔縮小等。2021/7/19 星期一25煙堿樣癥狀：血壓下降，脈壓差變小，心率增快，皮膚蒼白，肌肉顫動。中樞神經系統(tǒng)癥狀：意識障礙，煩躁，譫妄，抽搐，二便失禁，昏迷。 嚴重病人可出現(xiàn)肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭。2021/7/19 星期一26 有機磷對心臟有直接毒性作

9、用，可引起房室傳導阻滯，QT間期延長，心律失常，扭轉型室性心動過速（多形性室性心動過速）等，扭轉型室性心動過速是引起中毒病人發(fā)生猝死的重要原因。2021/7/19 星期一27 有機磷中毒可促進胰液分泌，奧狄氏括約肌痙攣，胰管內壓力增加，胰液外溢而引起胰腺炎。 有機磷中毒可出現(xiàn)上消化道出血，其引起因素有：劇烈嘔吐可引起食道粘膜撕裂，農藥本身對胃粘膜的損傷，缺氧、皮質激素的使用，應激性反應等可致上消化道出血。2021/7/19 星期一28臨床分型 輕度中毒： 神志基本清或稍模糊，頭暈，惡心，嘔吐，出汗較多，視物模糊，乏力，瞳孔可縮小，血液膽堿酯酶活力一般在7050%。2021/7/19 星期一29

10、中度中毒： 除上述癥狀外，還可見骨束震顫，瞳孔縮小，輕度呼吸因難，流涎，腹痛腹瀉，神志模糊或淺昏迷，血液膽堿酯酶活力在5030%。2021/7/19 星期一30重度中毒： 深昏迷，唇蒼白，瞳孔針尖樣小，肌顫更為明顯或抽搐，呼吸極度困難，發(fā)紺，肺水腫，呼吸衰竭，腦水腫，血液膽堿酯酶活力在30%以下。2021/7/19 星期一31診 斷有機磷中毒的診斷可依據： 服毒，接觸史； 臨床表現(xiàn)； 膽堿酯酶活力下降； 胃內容物、血液、尿液有機磷檢測。2021/7/19 星期一32 從嘔吐物、胃抽出物、呼吸道等聞到特殊大蒜味可供診斷參考，但敵百蟲無大蒜味。 對有機磷中毒的可疑病例，可用阿托品試驗來協(xié)助診斷，靜

11、注阿托品2mg，非有機磷中毒者出現(xiàn)阿托品過量表現(xiàn)，如面顏潮紅，瞳孔散大，心率增快等。2021/7/19 星期一33 在診斷中不必過分強調病史及實驗室檢查，在具備有中毒的臨床表現(xiàn)及體征時即應進行積極的搶救，以免延誤時間。 在搶救的同時不斷完善病史及積極尋找中毒的助證。2021/7/19 星期一34某些病人的病史其可靠性值得懷疑： 病史： 零 假 騙 誤導2021/7/19 星期一35治 療 有機磷中毒的搶救，主要包括洗胃清除毒物，抗膽堿藥、復能劑應用，防治肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭，皮質激素使用，注意水電解質及酸堿平衡，防止感染，必要時輸血等綜合治療。2021/7/19 星期一36洗 胃(1) 洗

12、胃方法： 原則上應采取插胃管洗胃，以求快速、充分、干凈。在服毒量大，病情危重或飽餐后服毒，插胃管難以洗盡毒物或喉頭水腫、2021/7/19 星期一37 食道痙攣的病人應考慮作造瘺洗胃，此法能在直視下清除胃內毒物，十二指腸、空腸上段毒物亦能清洗，防止毒物下行吸收，提高治療效果。但它是一個創(chuàng)傷性方法，應正確掌握適應癥。2021/7/19 星期一38(2) 洗胃液： 在有機磷品種不清楚的情況下可選用約1%鹽水作為洗胃液。2021/7/19 星期一39 大多數有機磷在堿性條件下能分解失效，可用2%碳酸氫鈉溶液洗胃，但敵百蟲在堿性條件下可轉化成毒化更大的敵敵畏，故不宜用碳酸氫鈉溶液洗胃。 高錳酸鉀溶液可

13、使某些有機磷增毒，不宜使用。2021/7/19 星期一40(3) 洗胃液用量： 洗胃液可用到12萬ml，以求充分、徹底。但一般不超過2萬ml，以防止急性胃擴張、水中毒、胃損傷等。2021/7/19 星期一41(4) 洗胃的注意問題： 有機磷農藥為油狀液體，胃粘膜皺壁?？蓺埓孓r藥，另外，已吸收的有機磷可從胃粘膜排出后再吸收，即吸收分泌再吸收。因此，洗胃應不受中毒時間上的限制，對病情危重者可進行重復洗胃。2021/7/19 星期一42 插入胃管后不應立即注入洗胃液，而應盡可能把胃內容物抽吸干凈，因這些胃內容物有機磷濃度較高。 在插胃管時必須迅速而輕柔，以免引起或加重對食管及胃粘膜的損傷。 2021

14、/7/19 星期一43 每次注入洗胃液300500ml為宜，注意出入量平衡，以免洗胃液在胃內逐漸蓄積而引起急性胃擴張，胃蠕動增強，促進排空，使毒液進入腸道。 洗胃后從胃管注入硫酸鈉或其他導瀉劑問題，有人認為因大量應用阿托品，導瀉劑難以取得預期效果。 2021/7/19 星期一44 洗胃是清除胃內毒物的關鍵途徑，是搶救中的一個重要環(huán)節(jié)，它直接影響到搶救效果，因此洗胃必須及時、迅速、充分、徹底。2021/7/19 星期一45 *要及時用約1%鹽水洗胃，以干凈徹底為原 則，由于存在著吸收再分泌再吸收的途徑，因此，對于轉送到你手中的病人，不管是否已洗胃，你一定要重新洗胃。2021/7/19 星期一46

15、膽堿酯酶復能劑應用 膽堿酯酶復能劑（復活劑、活化劑）目前制劑有氯磷定、解磷定、雙復磷、這些都是肟類活化劑，肟基和被有機磷抑制的膽酯酶（磷?；憠A酯酶，中毒酶）的磷原子親合力較強，結合形成肟類一磷?；笍秃衔?，以后磷酰肟從中毒酶上脫落下來，從而使膽堿酯酶游離出來恢復活性。2021/7/19 星期一47 復能劑僅對形成不久的中毒酶有復能作用，時間太長已形成穩(wěn)定的單烷基磷?；憠A酯酶，即所謂已“老化”的膽堿酯酶無效，一般認為在72小時已老化，故復能劑應用一般為三天時間。2021/7/19 星期一48 復能劑能消除阿托品所不能緩解的煙堿樣癥狀，對抽搐、肌顫、呼吸麻痹有控制效果，與阿托品并用互相補足，提

16、高療效，但要早期使用。 復能劑在體內代謝排泄較快，半衰期60120分鐘，需重復給藥。 復能劑用量過大，靜注速度過快可抑 制神經肌肉接頭，抑制呼吸。2021/7/19 星期一49以PAM為例的參考劑量 輕度中毒：PAM 34克/天 中度中毒：PAM 58克/天 重度中毒：PAM 810克/天2021/7/19 星期一50 一般用補液500ml加PAM 2克靜滴。 對中毒病人常先使用首劑PAM。50% G S 30ml靜推 PAM 0.40.6靜推 為便于掌握PAM用量，可記住基本 原則，其為：PAM 0.4/小時2021/7/19 星期一51 解磷注射液和苯克磷注射液是將生理拮抗劑與中毒酶重活化

17、劑混合組成復合制劑，對毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)有較好的對抗作用，對膽堿酯酶有較強的復活作用，作用迅速，使用方便。2021/7/19 星期一52抗膽堿能藥應用 抗膽堿能受體阻滯劑是指可與膽堿能神經傳遞介質乙酰膽堿競爭膽堿能神經末梢效應膜上M受體，阻斷了乙酰膽堿的作用。2021/7/19 星期一53 藥物有阿托品、東莨菪堿、山莨菪堿等，這類藥統(tǒng)稱為“莨菪類藥”類，它們能解除平滑肌痙攣，抑制腺體分泌、散瞳，改善循環(huán)，有不同程度的興奮中樞作用。2021/7/19 星期一54以阿托品為例簡述其使用問題 輕度中毒：阿托品12mg/次，肌注或靜注， 1530分鐘一次。 中度中毒：阿托品35mg/次，靜

18、注， 1520分鐘一次。 重度中毒：阿托品510mg/次靜注， 1015分鐘一次。2021/7/19 星期一55 以上劑量供參考。阿托品選用多大的劑量和采取何種給藥途徑不強求統(tǒng)一，須依病情而定，但要求盡快達到“阿托品化”為目的。在12小時達到“阿托品化” 效果最佳，在46小時達到“阿托品化”效果次之，在小時達“阿托品化”其效果則相當差，若在1224小時后方達“阿托品化”其效果則極差。2021/7/19 星期一56 在“阿托品化”后要用適當的劑量維持“阿托品化”，維持時間一般在72小時左右，危重者72小時以上。在神志轉清，臨床癥狀基本消失，病情穩(wěn)定后逐漸減量并延長用藥間隔時間。阿托品用藥總時間在

19、7天左右，危重者可適當延長時間。2021/7/19 星期一57阿托品使用小結2021/7/19 星期一58 盡早阿托品化，2小時內達阿托品化效果佳，要穩(wěn)定維持阿托品化3天，病情穩(wěn)定后逐漸減量，然后停藥，減量停藥階段用34天遞減進行。 切忌過早停藥或突然停藥。2021/7/19 星期一59 “阿托品化”的指征有瞳孔擴大，心率增快，面色潮紅，腺體分泌減少，皮膚干燥，流涎消失，肺部羅音顯著減少或消失，輕度燥動。 在有機磷中毒的搶救中，阿托品的應用是搶救成敗的一個關鍵措施，掌握早期、足量，快速達“阿托品化”，維持用藥時間要足，不能過早停藥的用藥原則。2021/7/19 星期一60 如果不及早達到阿托品

20、化，病情一旦進入多臟器功能衰竭，能量代謝障礙，即再使用更大劑量的阿托品亦恐難奏效。阿托品劑量要全面分析病情加以增減，注意用藥不足，又要注意用藥過量，不應該盲目地、不加分析地認為劑量越大越好而引起阿托品中毒。2021/7/19 星期一61急性有機磷中毒的“反跳” 有機磷中毒經復能劑、拮抗劑等措施 治療后癥狀已明顯緩解，中毒征象基本控制甚至在恢復期又出現(xiàn)中毒癥狀，這種現(xiàn)象稱之為“反跳”。2021/7/19 星期一62 產生“反跳”的機理尚未完全清楚，可能與下列主要因素有關： (1)洗胃不充分徹底，胃腸道內殘毒不斷吸 收再中毒。 (2)復能劑、拮抗劑使用不正確。2021/7/19 星期一63 (3)某些有機磷農藥（例如1