醫(yī)學(xué)專題急性心肌梗死溶栓

1、急性心肌梗死溶栓治療的監(jiān)測及護(hù)理 2021/7/19 星期一1急性心肌梗死（acutemyocardialin-farction AMI ）是心肌的缺血性壞死，是目前危害人類健康的主要疾病之一。心肌梗死的分期在病理學(xué)上可分為急性期、愈合期和陳舊期,而臨床上常分為進(jìn)展期(6小時)、急性期(6小時7天)、愈合期(7天28天)和陳舊期(29天)。2021/7/19 星期一2AMI是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，血栓形成并且造成完全或不完全阻塞的一種心血管急癥，并發(fā)癥多，病死率高。積極降低心肌梗塞的面積是搶救心梗的關(guān)鍵。2021/7/19 星期一3溶栓治療可使阻塞的冠狀動脈再通，從而挽救瀕死的心肌組織，限制

2、梗塞范圍，維持心肌功能，降低病死率。急性心肌梗死一旦確診，在發(fā)病6 h內(nèi)者需立即進(jìn)行溶栓治療。而目前多采用尿激酶進(jìn)行溶栓。2021/7/19 星期一4其特點是直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，降解纖維蛋白凝塊，從而發(fā)揮溶栓作用。對新形成的血栓起效快、效果好。但由于增加纖溶酶活性，溶栓后常伴隨出血，血管再通后房性或室性心律失常等危險以及患者可能出現(xiàn)再次梗死等并發(fā)癥。在溶栓治療后，正確、及時、恰當(dāng)?shù)刈o(hù)理是溶栓成功的重要環(huán)節(jié)。因此，溶栓治療時需做好準(zhǔn)備及溶后的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。 2021/7/19 星期一51.溶栓前護(hù)理（1）AMI發(fā)病后應(yīng)協(xié)助醫(yī)生盡快對患者的病情作出正確的評估。盡力縮短患者入院至開始溶栓的

3、時間，目的是使梗塞相應(yīng)的血管得到早期、充分、持續(xù)再通?；颊哌M(jìn)入監(jiān)護(hù)室后立即給予生命體征監(jiān)測，持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧35L/min，絕對臥床休息，緩解緊張心理，做全導(dǎo)聯(lián)心電圖。2021/7/19 星期一6（2）由于心肌梗塞發(fā)生6h內(nèi)為溶栓治療的黃金時間，所以病人入院后護(hù)士立即協(xié)助醫(yī)生選擇病例，并取得簡短而又仔細(xì)的病史，以決定是否溶栓治療。嚴(yán)格掌握溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥，配合醫(yī)生向患者及家屬說明溶栓治療的必要性、療效及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽溶栓治療同意書。2021/7/19 星期一7溶栓前應(yīng)做到嚴(yán)格掌握禁忌癥：活動性內(nèi)出血。腦血管意外史。新近（2個月內(nèi)）顱內(nèi)或脊柱的手術(shù)及外傷史。顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈

4、瘤。已知的出血體質(zhì)。嚴(yán)重的未控制的高血壓。如有出血現(xiàn)象及時通知醫(yī)生，減少或停用抗凝藥物，必要時止血治療。再灌注心律失常（RA）發(fā)生突然且多無先兆，如不注意觀察及早發(fā)現(xiàn)或搶救不及時可導(dǎo)致患者猝死。2021/7/19 星期一8 因此對溶栓患者必須進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好除顫儀，吸痰器、臨時起搏器、心電圖機(jī)及多巴胺、阿托品、腎上腺素等急救藥品。以便及時發(fā)現(xiàn)，及時治療。2021/7/19 星期一9（3）建立雙靜脈通道,保證溶栓藥物、液體及搶救藥物及時輸入;溶栓治療時,一般在患者同一上肢建立雙靜脈通道,其中一條選用靜脈套管針,以保證溶栓藥物按時輸入,另一條靜脈通道可以根據(jù)患者血管情況選擇,以方便多渠道

5、的補(bǔ)液及加用搶救藥物,使患者在病情變化時,能夠得到及時的治療,另一上肢用于測量血壓;根據(jù)醫(yī)囑,迅速準(zhǔn)備溶栓藥物。（4）采集血標(biāo)本，查血常規(guī)，血小板計數(shù)，心肌酶譜，出凝血時間和血型。2021/7/19 星期一10（5）早期心理支持： AMI多是突發(fā)病，發(fā)展迅速，很快危及生命，需接受搶救治療，表現(xiàn)為驚恐不安、極度恐懼、難以自拔、緊張慌亂、有的自感瀕于死亡。AMI患者的主要情緒障礙是焦慮 ，占心理障礙的80%，焦慮反應(yīng)多且重于憂郁反應(yīng)，因此焦慮的程度與患者的梗死部位、職業(yè)及病史有關(guān)系。AMI患者的焦慮情緒可引起交感神經(jīng)興奮，通過下丘腦垂體腎上腺系統(tǒng)釋放過多的兒茶酚胺類遞質(zhì)，導(dǎo)致血小板聚集、血管收縮、

6、血黏度增高，加重心肌缺血缺氧，促使AMI面積進(jìn)一步擴(kuò)大，大面積心肌缺血導(dǎo)致心律失常或致命性傳導(dǎo)紊亂時可發(fā)生猝死。2021/7/19 星期一11焦慮、抑郁、緊張、煩躁等負(fù)性情緒可加重心絞痛發(fā)作、促使AMI面積擴(kuò)大，誘發(fā)心律失常、心力衰竭、心源性猝死及心臟并發(fā)癥從而惡化AMI的預(yù)后。對AMI早期實施心理健康支持，患者焦慮程度明顯減輕，心功能恢復(fù)加快，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。AMI是身心疾病，患者情緒可影響疾病轉(zhuǎn)歸，針對患者的不同心理特點，實施心理護(hù)理，為患者建立一個整潔舒適的環(huán)境，創(chuàng)造良好的氣氛，耐心細(xì)致解釋病情，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能夠主動配合治療。 2021/7/19 星期一122.溶

7、栓方法尿激酶100萬150萬IU加入生理鹽水100 ml靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完，現(xiàn)配現(xiàn)用。輔助用藥，口服抗凝劑：腸溶阿司匹林片300 mg。溶栓后配合低分子肝素（克賽40 mg或達(dá)肝素5 000 u）皮下注射每12 h 1次維持療效，療程57天，繼以腸溶阿司匹林片口服。2021/7/19 星期一133 溶栓期間進(jìn)行心電圖監(jiān)護(hù)（1）以溶栓前記錄心電圖為基礎(chǔ)值，溶栓后第5 min、15 min、30 min、1 h、2 h、4 h、8 h分別行全導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。次日檢查全導(dǎo)心電圖至少4次。第3天3次，以后每日1次。2021/7/19 星期一14并詳細(xì)記錄心電圖的確切日期、時間、ST段抬高值，

8、特別注意觀察ST-T演變過程，同時注意再灌注心律失常的監(jiān)測,以判斷溶栓效果和及時發(fā)現(xiàn)再灌注心律失常。溶栓治療后患者常出現(xiàn)心律失常,臨床上常表現(xiàn)為頻發(fā)室早,也可出現(xiàn)原有的房室傳導(dǎo)阻滯消失等。2021/7/19 星期一15（2）溶栓成功的間接指征：胸痛于2 h內(nèi)基本消失。心電圖抬高的ST段于2 h內(nèi)回降50%。 （溶栓3小時后心電圖)血清CK-MB峰值前移（14 h內(nèi)）。2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常。2021/7/19 星期一164. 溶栓后護(hù)理4.1護(hù)理人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé),既要密切注意病情變化,又要保證安靜和患者休息;最初幾天間斷或持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧;疼痛給予度冷丁50100 mg肌肉注射或嗎啡510

9、mg皮下注射鎮(zhèn)靜止痛。4.2急性心肌梗死患者由于臥床休息,消化功能減退,止痛劑的應(yīng)用使胃腸功能抑制易發(fā)生便秘,護(hù)理時應(yīng)避免患者發(fā)生排便困難或過度用力,誘發(fā)嚴(yán)重心律失常、心臟破裂等。2021/7/19 星期一174.3合理調(diào)整活動量,急性心肌梗死患者的活動量應(yīng)根據(jù)疾病的不同時間和病情程度而定,每增加活動量應(yīng)記錄有無自覺癥狀、血壓、脈搏及心電圖變化,發(fā)病1周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息,臥床期間日常生活由護(hù)理人員幫助,1周后如病情穩(wěn)定在床上活動肢體,2周后可坐起,3周后可下床逐步活動,有并發(fā)癥者臥床時間不宜太短。2021/7/19 星期一184.4溶栓后2 h內(nèi)評估胸痛是否迅速緩解和消失是判斷冠脈再通的有效指

10、標(biāo)，故應(yīng)實行專人護(hù)理，密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)溶栓后的并發(fā)癥，并即時處理。4.4.1評估胸痛改善程度 詳細(xì)傾聽患者主訴，每15 min記錄一次胸痛部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間以及有無伴隨癥狀等，隨時和醫(yī)生聯(lián)系。2021/7/19 星期一194.4.2嚴(yán)密觀察生命體征監(jiān)測血壓、心率、脈搏，尿量，皮膚色澤及末梢循環(huán)，及時采取搶救措施。4.4.3 注意實驗室檢查結(jié)果監(jiān)測心肌酶譜、心肌鈣蛋白、凝血時間，電解質(zhì)變化。2021/7/19 星期一20并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.出血1.1 出血是溶栓治療最常見的并發(fā)癥。尤其是老年、高血壓、糖尿病者更易出現(xiàn)。1.2 對溶栓后病人應(yīng)隨時觀察有無皮膚粘膜出血、嘔血、便血、牙

11、齦出血和注射部位淤血，甚至發(fā)生危及生命的顱內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔、腹膜內(nèi)、消化道出血。2021/7/19 星期一211.3 輕者為局部皮膚黏膜出血，重者可全身出血，甚至腦出血而危及生命。應(yīng)嚴(yán)密觀察意識、瞳孔及全身皮膚黏膜變化，有無散在的瘀斑、出血點、血尿、黑便、血性痰，以及注射或穿刺局部有無血腫。盡量避免進(jìn)行動脈穿刺及肌肉注射。1.4 嚴(yán)格床頭和書面交接，加強(qiáng)巡視。對危及生命的嚴(yán)重出血，應(yīng)做好輸血的準(zhǔn)備。2021/7/19 星期一222.再灌注心律失常溶栓后由于梗死血管再通，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)、胸痛癥狀減輕、ST段恢復(fù)期或正常后突然出現(xiàn)心律失常，是判斷溶栓治療的有效指征之一，如搶救不及時可導(dǎo)致猝死。20

12、21/7/19 星期一23溶栓患者必須進(jìn)行嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)心律失常，及早進(jìn)行治療。主要以室性早搏、短陣室性心動過速，房室傳導(dǎo)阻滯為多見。一旦發(fā)生心室停搏立即行胸外心臟按壓，發(fā)生室顫時行電除顫。2021/7/19 星期一243. 低血壓 低血壓可由大面積心肌梗死后心肌收縮力下降，心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴(kuò)張藥及合并出血有關(guān)。 故需嚴(yán)密監(jiān)測血壓的變化，在溶栓的30 min內(nèi)，每510 min測一次血壓。溶栓后3 h內(nèi)，15 min測一次，之后1 h測1次，血壓平穩(wěn)后根據(jù)病情，可延長測量間隔時間。 2021/7/19 星期一254. 溶栓后再梗死患者溶栓后病情無緩解，持續(xù)胸痛、煩躁等，或緩解后又出現(xiàn)上述癥狀，提示梗死面積擴(kuò)大或未通，應(yīng)密切觀察心電圖及生命體征，盡快行再灌注治療，急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入