2018年22 中國產(chǎn)科麻醉專家共識(2017)

1、精品中國產(chǎn)科麻醉專家共識（2017）曲元劉志強劉野（共同執(zhí)筆人）李師陽李愛媛楊承祥沈曉鳳陳新忠趙晶胡明品姚尚龍（負責(zé)人）徐世元徐銘軍（共同執(zhí)筆人）黃紹強黃蔚屠偉峰近年來，產(chǎn)科臨床麻醉和研究都有了突飛猛進的發(fā)展，中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會產(chǎn)科麻醉學(xué)組的專家結(jié)合我國國情和仔細評價相關(guān)證據(jù)，在2008版專家共識的基礎(chǔ)上增加了許多新觀點、新理念，如：擇期剖宮產(chǎn)麻醉前禁食水的要求、高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理原則、產(chǎn)科困難氣道的處理原則、產(chǎn)科圍術(shù)期血液保護等，撰寫了2017版中國產(chǎn)科麻醉專家共識。一、妊娠期生理改變心血管系統(tǒng)（1）孕婦總循環(huán)血容量增多，妊娠33周（3234周）達高峰。血容量增多加重了循環(huán)系統(tǒng)的負

2、荷，對有心臟疾病的產(chǎn)婦，易誘發(fā)心力衰竭、肺充血、急性肺水腫等并發(fā)癥。（2）第一產(chǎn)程時子宮收縮可使回心血量明顯增加，心排血量可增加20左右，第二產(chǎn)程時孕婦屛氣動作可使腹內(nèi)壓顯著升高，增加回心血量，加重心臟負擔(dān)。心排血量在產(chǎn)后最初階段達峰值。心排血量增加，子宮動脈血流量增加約500ml/min，甚至達到700800ml/min，是導(dǎo)致產(chǎn)科出血短時洶涌的主要原因。（3）妊娠24周以后增大的子宮可能壓迫下腔靜脈，5%10%的孕婦由于增大的子宮壓迫下腔靜脈,使回心血量減少，從而發(fā)生仰臥位低血壓綜合征。當(dāng)從仰臥位改成側(cè)臥位時，心排血量可增加20%左右，癥狀即解除。（4）妊娠期高動力性循環(huán)使心音加強，正常妊

3、娠中可出現(xiàn)心臟收縮期雜音、心肌輕度肥厚、后期心電圖檢查電軸左偏，ST段以及T波非特異性改變等體征，但均屬正?，F(xiàn)象。（5）剖宮產(chǎn)時，娩胎后腹腔壓力驟降，回心血量驟減，導(dǎo)致血壓明顯降低；子宮收縮后大量的血液又被擠入有效循環(huán)，使心臟負荷加重。呼吸系統(tǒng)（1）在妊娠期間，孕婦功能殘氣量減少20%30%，使孕婦氧的儲備能力明顯減少。同時，由于孕婦本身代謝增加，孕婦氧耗比非妊娠婦女增高約20%。儲氧能力的減少和氧耗的增加使孕婦更容易發(fā)生缺氧，因此麻醉時應(yīng)保障孕婦充足的氧供。（2）分娩疼痛可致孕產(chǎn)婦每分鐘通氣量增加達20L/min,PaCO2下降1015mmHg，血pH可達到7.5以上，存在過度通氣和呼吸性堿

4、中毒現(xiàn)象。（3）妊娠期間，孕婦呼吸道黏膜的毛細血管處于充血狀態(tài)，容易出血和水腫。因此，氣道可能比評估的更加困難，全麻氣管插管操作容易引起黏膜出血，推薦選用比非妊娠婦女常規(guī)使用氣管導(dǎo)管直徑更細的型號（如6.07.0mm），盡量避免經(jīng)鼻吸痰。血液系統(tǒng)（1）妊娠期血容量開始增加，但血漿容量的增加（1000ml）超過紅細胞的增加（500ml）,孕婦多呈稀釋性貧血狀態(tài)。（2）白細胞在妊娠8周起輕度上升，之后穩(wěn)定在1012x109/L左右，臨產(chǎn)時可達到1416x109/L甚至更高。（3）妊娠期大多數(shù)凝血因子明顯增多，血小板數(shù)量無明顯改變或減少（呈現(xiàn)稀釋性減少），表現(xiàn)為血液呈高凝狀態(tài)。消化系統(tǒng)（1）孕婦胃排

5、空延遲、胃內(nèi)壓增加以及食道下段括約肌張力降低增加了反流、誤吸的危險性。對于剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉管理都應(yīng)遵循“飽胃”的管理規(guī)范。（2）妊娠期肝血流量無變化，膽囊功能下降，常呈低張性擴張，膽汁粘稠，有促進膽石形成的傾向。神經(jīng)系統(tǒng)（1）妊娠期間孕婦對吸入麻醉藥的需要量適當(dāng)減少，七氟醚和異氟醚的最低肺泡有效濃度分別比正常降低30%40%。（2）孕婦硬膜外血管怒張，硬膜外腔變狹小，但是關(guān)于剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉的局部麻醉藥用量減少程度存在一定爭議，臨床可適當(dāng)降低局部麻醉藥物用量。其他系統(tǒng)的改變（1）孕婦促甲狀腺激素、甲狀腺激素分泌增多，機體基礎(chǔ)代謝率增加。2）孕婦腎上腺皮質(zhì)激素處于功能亢進狀態(tài)，血清皮質(zhì)醇濃度增加。

6、（3）孕期腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)分泌量增加，高腎素活性和高醛固酮可抵消大量孕酮所致的排鈉利尿及腎小球濾過率增高，防止發(fā)生負鈉平衡及血容量減少的作用。二、產(chǎn)科常用麻醉藥物及其對母體、胎兒及新生兒的影響幾乎所有的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等藥都能迅速透過胎盤。肌肉松弛藥（包括去極化和非去極化肌松藥）因高離解度和低脂溶性、大分子而不易通過胎盤，臨床劑量的肌肉松弛藥很少透過胎盤。局部麻醉藥（1）利多卡因：利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，是產(chǎn)科麻醉中常用的局部麻醉藥，多用于剖宮產(chǎn)的麻醉。1.5%2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。（2）布比卡因：布比卡因常用于產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔麻醉的剖宮產(chǎn)與分娩

7、鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛時常用0.04%0.125%布比卡因+12mg/ml的芬太尼或0.40.6mg/ml的舒芬太尼。布比卡因的心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心搏驟停很難復(fù)蘇，產(chǎn)科麻醉時禁用0.75%濃度的布比卡因原液。（3）羅哌卡因：低濃度時運動-感覺神經(jīng)阻滯分離的特點較其他局部麻醉藥明顯。具有腰痳適應(yīng)癥的羅哌卡因常用于腰痳或硬膜外麻醉的剖宮產(chǎn)與分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時常用0.0625%0.10%羅哌卡因+12mg/ml芬太尼或0.40.6mg/ml舒芬太尼，以0.1%羅哌卡因+2mg/ml芬太尼或0.5mg/ml舒芬太尼較為常用，其對運動神經(jīng)的影響比布比卡因更小，心臟毒性和神經(jīng)毒性也低于

8、布比卡因，對母嬰更安全可靠。（4）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的S異構(gòu)體（即左旋體），臨床藥效與布比卡因相似，但安全性高于布比卡因。（5）氯普魯卡因：為酯類局部麻醉藥，特點為起效迅速，作用時間短暫，水解速度快，在體內(nèi)迅速代謝，尤其適用于緊急剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉。不建議氯普魯卡因用于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。麻醉性鎮(zhèn)痛藥（1）哌替啶1）哌替啶半衰期長，易蓄積，對新生兒有一定的抑制作用，可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神經(jīng)行為能力評分降低。國內(nèi)外一致認為目前臨床上不作為產(chǎn)程中的首選鎮(zhèn)痛用藥。2）用法：肌注100mg，吏產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，達到產(chǎn)程休息的目的，亦是鑒別真臨產(chǎn)和假臨產(chǎn)的有效手段。用于胎兒

9、娩出在4h以上者給藥。3）作用高峰：肌注后40min50min或靜注后5min10min。4）作用時間：一般為3h4h。（2）芬太尼1）目前最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局部麻醉藥復(fù)合小劑量芬太尼（12mg/ml）硬膜外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。2）芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中吏用芬太尼（分娩期間或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)剪斷臍帶之前）肌肉注射或靜脈注射，可增加新生兒呼吸抑制的發(fā)生率。3）靜脈注射常用劑量為2550mg，作用高峰為靜脈注藥后35min，作用時間約3060min。（3）舒芬太尼1）目前常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。低濃度局部麻醉藥復(fù)合小劑量的舒芬太尼（0.40.6mg/ml）硬膜

10、外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響。2）舒芬太尼可迅速通過胎盤，在分娩過程中使用舒芬太尼（分娩期間或?qū)嵤┢蕦m產(chǎn)手術(shù)剪斷臍帶之前）肌肉注射或靜脈注射，可能引起新生兒呼吸抑制。3）作用時間為30min60min。作用高峰為靜脈注藥后1min2min。（4）嗎啡：因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此常規(guī)劑量的嗎啡即可造成胎兒明顯的呼吸抑制，國內(nèi)產(chǎn)程中不用此藥。（5）瑞芬太尼：瑞芬太尼在血漿中代謝迅速/分布半衰期1min,消除半衰期約為6min，持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。對產(chǎn)婦可提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯副作用，是產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)的首選阿片類藥物。（6）布托啡諾和納布啡：主要對內(nèi)臟疼痛緩解優(yōu)勢明顯，

11、2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用與10mg嗎啡作用相當(dāng)。臨床劑量可能引起胎心的改變。7）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥曲馬多：曲馬多鎮(zhèn)痛效價約為嗎啡的十分之一，對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢，鎮(zhèn)痛時間可維持4h6h,分娩時單次靜脈注射100mg曲馬多一般沒有明顯不良影響，但對母嬰安全性尚不明確，應(yīng)權(quán)衡利弊慎用。鎮(zhèn)靜安定藥（1）地西泮：常用于分娩過程中鎮(zhèn)靜和抗焦慮，在新生兒的半衰期較長，可能導(dǎo)致胎兒出生后鎮(zhèn)靜、張力減退、發(fā)紺以及對應(yīng)激反應(yīng)的損害，一般在產(chǎn)程早期應(yīng)用。（2）咪噠唑侖：可迅速透過胎盤，但透過率少于地西泮，對胎兒的影響尚不清楚。無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全麻藥的MAC，與麻醉性鎮(zhèn)痛藥

12、有協(xié)同作用。有一定的呼吸抑制，對血流動力學(xué)亦有影響。（3）氯丙嗪和異丙嗪：主要用于子癇前期和子癇患者，以達到解痙、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。非巴比妥類靜脈麻醉藥（1）氯胺酮：對于有哮喘和輕度低血容量的孕婦具有優(yōu)勢，高血壓及嚴(yán)重血容量不足的孕婦禁用。用法為靜注11.5mg/kg，如果劑量過高則可能產(chǎn)生精神癥狀以及子宮張力的增加，也會對新生兒產(chǎn)生呼吸抑制。（2）丙泊酚1）為短效靜脈麻醉藥，起效快，維持時間短，蘇醒迅速。催眠效能約為硫噴妥鈉1.8倍。2）可透過胎盤，臨床不推薦大劑量（2.5mg/kg）使用。3）丙泊酚用于剖宮產(chǎn)時，患者蘇醒迅速，并未發(fā)現(xiàn)引起新生兒長時間抑制的報道，但應(yīng)注意其對產(chǎn)婦血壓的影

13、響。（3）依托咪酯1）靜脈注射0.20.3mg/kg可用于產(chǎn)婦的麻醉誘導(dǎo)，Apgar評分與硫噴妥鈉相似。2）適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的孕婦。肌肉松弛藥（1）臨床劑量下，目前臨床常用的去極化肌松藥或非去極化肌松藥都可安全應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。（2）琥珀膽堿用于全麻誘導(dǎo)時的推薦劑量為1.01.5mg/kg。（3）羅庫溴銨作快速誘導(dǎo)的推薦劑量為0.61.0mg/kg。注意：所有按公斤體重給予的靜脈用藥，體重應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)體重而非實際體重計算。吸入麻醉藥（1）氧化亞氮1）麻醉作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復(fù)合其它靜脈麻醉或吸入麻醉。可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。2）低濃度可促進子宮的收縮，使收縮力和

14、頻率均增加，不增加術(shù)中出血。50%的氧化亞氮復(fù)合復(fù)合其它麻醉藥對子宮收縮影響小，使用高濃度的氧化亞氮時，應(yīng)警惕抑制宮縮和缺氧的發(fā)生。（2）恩氟醚、異氟醚和七氟醚MAC要控制在小于1.0,過高MAC值存在抑制宮縮風(fēng)險。對宮縮的抑制作用比較，恩氟醚異氟醚七氟醚。三、剖宮產(chǎn)麻醉麻醉前評估（1）病史采集：手術(shù)麻醉史、孕期保健、相關(guān)的產(chǎn)科病史。（2）體格檢查：氣道、心肺檢查、基礎(chǔ)血壓，若擬行椎管內(nèi)麻醉則需行腰背部的體格檢查。（3）術(shù)前檢查：血、尿常規(guī)、出凝血時間、血型交叉檢查。（4）預(yù)防誤吸性窒息和肺炎措施：1）擇期剖宮產(chǎn)麻醉前禁食68h（視食物種類而定）,對于接受擇期手術(shù)的非復(fù)雜妊娠患者，麻醉前23h

15、可攝入清液體（包括但不限于水、不含果肉顆粒的果汁、碳酸飲料、清茶以及運動飲料等）。2）麻醉前可酌情口服非顆粒性抑酸藥0.3M枸櫞酸鈉30ml和（或）30min前靜注或口服H2受體拮抗劑。（5）實施麻醉前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率。（6）對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組成員之間應(yīng)有溝通和交流。剖宮產(chǎn)麻醉注意事項（1）妊娠期麻醉風(fēng)險加大，麻醉前應(yīng)對產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評估。（2）麻醉的物品和設(shè)備必須齊全。麻醉科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握應(yīng)對各種困難氣道插管的策略。應(yīng)準(zhǔn)備好面罩、喉罩、聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機保證正常工作狀態(tài)。3）麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個體化。對絕大多數(shù)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦而

16、言，應(yīng)首選椎管內(nèi)麻醉。在需要術(shù)中搶救復(fù)蘇時（如子宮破裂、臍帶脫垂、嚴(yán)重胎盤早剝造成的大出血等），推薦首選全麻。（4）腰麻時，應(yīng)選擇筆尖式穿刺麻醉針，以降低頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生。（5）注意保持子宮左傾位，預(yù)防仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生。（6）麻醉前或麻醉時適當(dāng)靜脈補液以降低麻醉引起低血壓的發(fā)生率。（7）去氧腎上腺素和麻黃堿為治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血壓的有效藥物。對于無復(fù)雜情況的妊娠，如孕婦無心動過緩優(yōu)先選用去氧腎上腺素、甲氧明等。（8）在大出血的病例中，如果無法及時獲取庫血或患者拒絕輸庫血且條件具備、技術(shù)成熟的醫(yī)療單位，可考慮收集術(shù)中出血，洗滌加白細胞濾器過濾后回輸患者體內(nèi)。麻醉方法硬膜外麻醉1）優(yōu)

17、點：麻醉效果良好，麻醉平面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。2）缺點：麻醉誘導(dǎo)和完善的時間較長；可能出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不全或牽拉反應(yīng)。3）禁忌證：孕產(chǎn)婦拒絕、精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、精神高度緊張等不能配合操作的孕產(chǎn)婦。脊柱外傷、腰腿痛的孕產(chǎn)婦。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦。穿刺部位感染及膿毒癥的孕產(chǎn)婦。凝血異常的孕產(chǎn)婦。麻醉實施與管理：麻醉前常規(guī)上肢開放靜脈通道，給予輸液。復(fù)核孕產(chǎn)婦的血小板以及凝血功能情況。穿刺點選擇L1-2或L2-3間隙。硬膜外穿刺成功后向頭端置入導(dǎo)管3cm5cm。操作完成后，將產(chǎn)婦右髖墊高或向左側(cè)傾斜手術(shù)床等方法，使子宮處于左傾位置，預(yù)防仰臥位低血壓的發(fā)生。F硬膜外給予試驗劑量1.5%

18、利多卡因3ml5ml(4560mg),觀察5min。局部麻醉藥一般選擇1.5%2%利多卡因或0.75%羅哌卡因或0.5%布比卡因，在緊急剖宮產(chǎn)時可用3%氯普魯卡因或1.6%碳酸利多卡因。硬膜外用藥劑量可比非孕婦適當(dāng)減少。麻醉平面應(yīng)至少達到T6。硬膜外麻醉局部麻醉藥用量較大，應(yīng)警惕局部麻醉藥中毒等不良反應(yīng)。具體預(yù)防措施包括注藥前回抽，給予試驗劑量等。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉優(yōu)點：起效迅速、麻醉成功率高、肌松完善。局部麻醉藥用量小，通過胎盤進入胎兒的藥量少。缺點：麻醉時間有限；產(chǎn)婦容易出現(xiàn)低血壓。禁忌證：精神病、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、精神高度緊張等不能配合操作的孕產(chǎn)婦。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的孕產(chǎn)婦?？赡軐?dǎo)致產(chǎn)婦血壓驟

19、降甚至心搏驟停。穿刺部位有感染的孕產(chǎn)婦?？赡軐⒅虏【鷰胫刖W(wǎng)膜下腔，引起急性腦脊膜炎的危險。凝血功能嚴(yán)重異常的孕產(chǎn)婦。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，特別是脊髓或脊神經(jīng)根病變的孕產(chǎn)婦。脊椎外傷或有嚴(yán)重腰腿痛病史的孕產(chǎn)婦。麻醉實施與管理：麻醉前或同時，經(jīng)靜脈給予一定量的液體。準(zhǔn)備好去氧腎上腺素、甲氧明、麻黃堿等。于L2-3或L3-4間隙穿刺。常用藥物為0.5%羅哌卡因或0.5%布比卡因有效時間為1.52h。操作完成后，將產(chǎn)婦右髖墊高或向左側(cè)傾斜手術(shù)床等方法，使子宮處于左傾位置，以預(yù)防低血壓的發(fā)生。如果上述方法仍不能達到恢復(fù)血壓的目的，可直接將子宮搬起或及時應(yīng)用血管活性藥物調(diào)整血壓。(3)聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外

20、腔阻滯(CSEA)1）起效迅速，阻滯完善，且能延長麻醉時間。筆尖式穿刺針對硬脊膜的損傷小、容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏，使CSEA的頭痛等并發(fā)癥大大降低。2）由于首先使用了腰麻，硬膜外給藥時局部麻醉藥理論上可能通過硬脊膜上小孔擴散進入蛛網(wǎng)膜下腔，或硬膜外置管進入蛛網(wǎng)膜下腔，造成全脊髓麻醉。對以上潛在的問題應(yīng)該引起高度重視，以免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。3）禁忌證：同硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。4）麻醉實施與管理：于L3-4或L2-3間隙穿刺。麻醉前或同時，經(jīng)靜脈給予一定量的液體。硬膜外穿刺成功后，用筆尖式穿刺針穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后緩慢注入0.5%布比卡因710mg或有腰麻適應(yīng)證的0.5%羅

21、哌卡因1015mg。D拔出穿刺針后置入硬膜外導(dǎo)管備用，需要時從硬膜外給藥。E.操作完成后，將產(chǎn)婦右髖墊高或向左側(cè)傾斜手術(shù)床等方法，使子宮處于左傾位置，以預(yù)防低血壓的發(fā)生。（4）全身麻醉1）適用于有椎管內(nèi)麻醉或區(qū)域阻滯麻醉禁忌證、術(shù)中須搶救和確保氣道安全的產(chǎn)婦手術(shù)。2）誘導(dǎo)迅速，可立即開始手術(shù)；保證氣道和通氣的最佳控制；減少了血容量不足時低血壓的發(fā)生。3）全麻可能發(fā)生反流誤吸、新生兒抑制、術(shù)中知曉、插管拔管困難等。4）麻醉實施與管理：評估檢查氣道，詢問麻醉史、用藥史、過敏史以及禁食水情況等。檢查上肢靜脈通道是否通暢。監(jiān)測措施包括心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度、呼氣末二氧化碳監(jiān)測。做好困難氣道插管的

22、準(zhǔn)備。準(zhǔn)備好吸引器、短柄喉鏡，6.07.0號氣管導(dǎo)管，以及預(yù)防氣管插管失敗的器械。D插管可選擇快速順序誘導(dǎo)。E.誘導(dǎo)前吸純氧3min5min，或深吸氣58次（56L/min）。F手術(shù)的各項措施（如消毒、鋪巾等）準(zhǔn)備好之后開始麻醉誘導(dǎo)。采用快速順序誘導(dǎo)：靜脈注射丙泊酚1.52.5mg/kg加1.01.5mg/kg琥珀膽堿或羅庫溴銨0.61.0mg/kg。如果血流動力學(xué)不平穩(wěn)，也可靜脈注射0.20.3mg/kg依托咪酯或者11.5mg/kg氯胺酮。接受硫酸鎂治療的孕產(chǎn)婦肌松劑適當(dāng)減量。麻醉維持可采用吸入麻醉藥或者靜吸復(fù)合麻醉維持。避免過度通氣，防止胎兒酸中毒。胎兒取出后，可適當(dāng)追加芬太尼或舒芬太尼

23、等阿片類鎮(zhèn)痛藥。降低吸入麻醉藥濃度，以免影響宮縮。（5）剖宮產(chǎn)中常用的血管活性藥物1）去氧腎上腺素（苯福林，新福林或苯腎上腺素）對a受體有強的興奮作用，對al受體的激動作用遠大于a2受體，乍用較弱而持久，毒性小，使收縮壓和舒張壓升高，可反射性興奮迷走神經(jīng)，減慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保護作用。如產(chǎn)婦不存在心動過緩，推薦作為首選用藥之一。推薦用法：靜脈50100pg緩慢注射。）鹽酸甲氧明：高選擇性at受體激動劑，僅激動外周血管a1腎上腺素能受體，可使收縮壓及舒張壓同時升高，又能減慢心率，降低心肌氧耗，起到心肌保護作用。如產(chǎn)婦不存在心動過緩，推薦作為首選用藥之一。推薦用法：靜脈23mg緩慢注射

24、。）麻黃堿：直接興奮a、p受體，也可促使去甲腎上腺素神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素而產(chǎn)生間接作用，從而提升血壓。其缺點是心率增快、心肌耗氧增加，可增加新生兒酸血癥的發(fā)生率。推薦用法：酌情靜脈注射515mg。4.高危產(chǎn)科麻醉及并發(fā)癥的處理（1）前置胎盤、胎盤早剝、兇險型前置胎盤、胎盤植入1）麻醉前準(zhǔn)備以產(chǎn)科處理前的最后一次檢查來決定其分類，確定其類型（完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、兇險型前置胎盤）。評估術(shù)前循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。術(shù)前檢查：除血、尿常規(guī)、生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC過篩試驗。警惕DI

25、C和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。視具體情況術(shù)前進行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺、置管，行血流動力學(xué)監(jiān)測。麻醉選擇如果母體、胎兒情況尚好，估計出血量較少，可選擇椎管內(nèi)麻醉，備全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，估計出血量較大，可先選擇椎管內(nèi)麻醉，娩胎后視出血情況改氣管插管全身麻醉。如果胎兒情況較差要求盡快手術(shù)，選擇全身麻醉。凡母體有活動性出血、低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC，選擇全身麻醉。麻醉管理全麻誘導(dǎo)注意事項同上。預(yù)計大出血或大出血產(chǎn)婦應(yīng)以16G的套管針開放兩條及以上靜脈和深靜脈穿刺置入單腔或雙腔導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。進行動脈穿刺置管，實時、動態(tài)監(jiān)測動脈血壓。記錄尿量，預(yù)防急性腎功能

26、衰竭，并做出對應(yīng)處理。防治DIC:胎盤早剝易誘發(fā)DIC，圍麻醉期應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測，積極預(yù)防處理。對懷疑有DIC傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時，可預(yù)防性的給予小劑量肝素，并輸入紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷沉淀等。對于有條件的醫(yī)院，術(shù)前可采用預(yù)防性動脈球囊導(dǎo)管阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血，術(shù)中可考慮采用回收式自體血回輸。妊娠期高血壓疾病的麻醉妊娠期高血壓疾病分類：妊娠期高血壓；子癇前期；子癇；慢性高血壓伴發(fā)子癇前期；慢性高血壓。重度子癇前期易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥，其處理措施是行剖宮產(chǎn)中止妊娠。麻醉選擇：根據(jù)患者相關(guān)臟器受損的情況而定，綜合考慮妊娠期高血壓疾病的病理生理改變及母嬰安

27、全。對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)椎管內(nèi)麻醉。對休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能異常者，禁忌行椎管內(nèi)麻醉，考慮選擇全身麻醉。麻醉管理術(shù)前針對疾病的嚴(yán)重性、相關(guān)特征以及系統(tǒng)變化進行全面評估，完善相關(guān)檢查。術(shù)前患者可能已采取限制食鹽攝入和液體輸入，且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、低鈉血癥和低血容量?；颊咝g(shù)前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應(yīng)注意這些藥物的副作用和對麻醉的影響。如果硫酸鎂血藥濃度過高，會產(chǎn)生呼吸抑制甚至心搏驟停；利血平可使兒茶酚胺消耗，低血壓時對升壓藥不敏感等。有凝血功能異常的患者，禁忌實行椎管內(nèi)麻醉。麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中維持血壓在合理水

28、平，充分供氧，抽搐發(fā)作時可用鎂劑治療，但應(yīng)監(jiān)測血鎂濃度。重度子癇前期或子癇時，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后容易發(fā)生心腎功能不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至DIC,麻醉科醫(yī)師應(yīng)密切關(guān)注病情，及時進行對癥處理。麻醉后目標(biāo)血壓：孕婦未并發(fā)器官功能損傷，收縮壓控制在130-155mmHg、舒張壓控制在80-105mmHg為宜；孕婦并發(fā)器官功能損傷，則收縮壓控制在130-139mmHg、舒張壓控制在80-89mmHg為宜，且血壓不低于130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。胎兒娩出后準(zhǔn)備搶救。圍麻醉期加強監(jiān)護，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血氣分析，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時處理。必要時進行動脈穿刺

29、置管，實時、動態(tài)監(jiān)測動脈血壓。（3）HELLP綜合征1）定義：HPELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病患者一種十分嚴(yán)重的并發(fā)癥，其主要是在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上并發(fā)以肝酶與溶血的升高以及血小板減少為主的臨床綜合征，一般發(fā)生在妊娠的中晚期以及產(chǎn)后的數(shù)日內(nèi)。2）臨床表現(xiàn)：主要有高血壓、雙下肢水腫、頭暈頭痛、肉眼血尿、少尿、視物模糊、上腹痛、惡心嘔吐、抽搐以及昏迷等。3）診斷標(biāo)準(zhǔn)：涂片外周血發(fā)現(xiàn)存在變形紅細胞，且有較多網(wǎng)織紅細胞數(shù)量，總膽紅素超過20.5mmol/L，乳酸脫氫酶（LDH）含量上升，超過600U/L；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）超過70U/L或谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）存在異常。血小板計數(shù)在100

30、x109/L以下。上述3項均符合則可確診為HELLP綜合征。4）麻醉處理：要全面評估產(chǎn)婦病情，完善各種化驗檢查。麻醉方式通常選擇全身麻醉，也可考慮應(yīng)用筆尖式腰穿針進行單次腰麻。麻醉用藥應(yīng)選擇起效快、持續(xù)時間短、不經(jīng)過肝腎代謝、對母胎影響小的藥物。術(shù)中采取解痙、降壓、擴容、脫水和其他相應(yīng)的對癥處理，給予動靜脈置管，動態(tài)監(jiān)測生命體征，監(jiān)測血尿常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、血氣分析，記錄出入量。糾正凝血異常與血容量不足，注意圍術(shù)期應(yīng)用的鎂劑與肌松劑的相互影響。（4）羊水栓塞1）病理生理特點：過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、DIC等。2）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)形式多樣、復(fù)雜，突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫紺、與

31、出血量嚴(yán)重不符的低血壓、低氧血癥、迅速進入昏迷，休克、DIC等。多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等前驅(qū)癥狀。3）診斷：主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套等），但不能等待檢查結(jié)果再進行處理，失去搶救時機。4）搶救措施抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該給予大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫化可的松等?？刂坪粑?，充分給氧。解除肺動脈高壓，可給予前列地爾（又稱前列腺素E1）氨茶堿、罌粟堿、酚妥拉明等?？剐菘?，包括擴充血容量、糾正酸中毒、適當(dāng)給予血管活性藥物等。防治DIC,盡早使用小劑量肝素2550mg，并在給肝素

32、的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等。F預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時適當(dāng)使用利尿劑。G.產(chǎn)科及其他支持對癥處理。（5）瘢痕子宮經(jīng)陰道分娩的麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩試產(chǎn)（Trialoflaborafterpreviouscesareandelivery,TOLAC）,TOLAC須在分娩鎮(zhèn)痛下進行，其一可以減少產(chǎn)婦強烈的產(chǎn)痛而過度用力、減少過強烈的宮縮；其二可以在發(fā)生先兆子宮破裂或子宮破裂時迅速通過硬膜外導(dǎo)管給藥麻醉行即刻剖宮產(chǎn)。子宮破裂的共同臨床表現(xiàn)為突然的胎心率下降，有的產(chǎn)婦會有突然的腹痛或腹痛加劇，故TOLAC-定要在嚴(yán)格的胎心監(jiān)護下實施，分娩鎮(zhèn)痛最

33、好保留一定的宮縮痛為佳。TOLAC子宮破裂的發(fā)生率為0.1%-1%，故產(chǎn)程中的嚴(yán)密監(jiān)測尤為重要。（6）子宮破裂1）定義：子宮體部或子宮下段在妊娠期或分娩期發(fā)生破裂稱子宮破裂。子宮破裂多數(shù)分為先兆子宮破裂和子宮破裂兩個階段。子宮破裂根據(jù)破裂程度，可分為完全性與不完全性子宮破裂兩種。2）臨床表現(xiàn)：胎心率的突然下降是主要的表現(xiàn)。完全性子宮破裂時，產(chǎn)婦突感腹部如撕裂樣劇痛，破裂后產(chǎn)婦感覺腹痛驟減，宮縮停止，但不久腹痛又呈持續(xù)性，很快進入休克狀態(tài)，面色蒼白，呼吸表淺，脈搏細數(shù)，血壓下降。診斷：主要根據(jù)病史、分娩經(jīng)過、臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷，無論胎兒是否存活，均應(yīng)搶救休克同時及時手術(shù)治療。麻醉管理A.

34、根據(jù)產(chǎn)婦相關(guān)特征以及系統(tǒng)變化進行全面評估，如果僅為先兆子宮破裂，產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，可以根據(jù)手術(shù)需要給予椎管內(nèi)麻醉，已行分娩鎮(zhèn)痛術(shù)產(chǎn)婦可以直接采用硬膜外麻醉。B.如果情況緊急、產(chǎn)婦失血較多或者麻醉平面未能達到滿意高度則需采用全身麻醉。C術(shù)中根據(jù)產(chǎn)婦具體情況實施有創(chuàng)血壓、深靜脈置管等操作，輸注晶體液、膠體液以及血液制品。妊娠急性脂肪肝定義：為妊娠晚期特有的疾病，以初產(chǎn)婦及妊娠期高血壓疾病居多，以黃疸、肝腎功能損害、凝血功能障礙為主要特征，有與重癥肝炎相似的消化道癥狀、黃疽、出血傾向和肝腎功能衰竭，易誤診為急性重癥肝炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)：無肝炎接觸史，既往無肝病史；妊娠晚期突然發(fā)生無原因的惡心、嘔吐、上腹痛

35、、黃疸；實驗室檢查：白細胞(WBC)15x109/L，血小板計數(shù)減少(100 x109/L)，外周血涂片可見肥大血小板、幼紅細胞、嗜堿性點彩紅細胞；血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，血清堿性磷酸酶升高，血清膽紅素升高；血糖降低，血氨升高；凝血酶原時間延長，部分凝血活酶時間延長，血漿抗凝血酶皿和纖維蛋白原減少；血尿酸、肌酐和尿素氮均升高；尿蛋白陽性，尿膽紅素陰性；肝臟典型病理變化為肝細胞彌漫性、微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯；超聲主要表現(xiàn)為肝區(qū)彌漫的密度增高，呈雪花狀，強弱不均，CT顯示肝實質(zhì)均勻一致的密度減低。3）一旦確診或被高度懷疑為妊娠期脂肪肝時，治療原則為無論病情輕重、病程早晚、均應(yīng)在積極糾正

36、凝血功能及癥狀的同時盡快結(jié)束妊娠，分娩方式首選剖宮產(chǎn)。4）麻醉處理：要全面評估產(chǎn)婦病情，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，重視多學(xué)科綜合治療。根據(jù)產(chǎn)婦術(shù)前情況，特別是肝功能以及凝血功能選擇椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉，盡量選擇不通過肝臟代謝的麻醉及相關(guān)藥物。加強生命體征的監(jiān)護，建立通暢的靜脈通路，必要時行有創(chuàng)動靜脈穿刺置管；盡可能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，補充凝血因子；合理輸液，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。保護肝腎功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度地確保母嬰安全。（8）產(chǎn)科困難氣道1）妊娠期孕產(chǎn)婦自身的生理性改變：肥胖、舌體肥大、氣道水腫等情況，均增加了產(chǎn)科全麻氣管插管失敗的發(fā)生率。故對每一位擬行產(chǎn)科手術(shù)的患者，都應(yīng)強調(diào)在術(shù)前進行氣

37、道評估的重要性，以預(yù)測在氣管插管、面罩通氣或置入聲門上氣道裝置，甚至開放頸前通路時可能出現(xiàn)的困難。若推測產(chǎn)婦具備顯著的困難氣道指征，則不適宜采用快速序貫誘導(dǎo)法，應(yīng)在其臨產(chǎn)前，制定出特殊且詳盡的麻醉管理和產(chǎn)科手術(shù)方案。2）處理原則：預(yù)充氧：呼吸暫停期間，預(yù)充氧能有效增加肺內(nèi)的氧貯備。新鮮氣體流量10L/min，持續(xù)2min的充分預(yù)給氧，方能實現(xiàn)有效的去氮給氧。麻醉科醫(yī)師必須熟悉各種各類直接喉鏡的使用（直接喉鏡、可視喉鏡），掌握經(jīng)氣管導(dǎo)管（插管探條、光棒、可視管芯、纖維支氣管鏡）和聲門上氣道工具（引流型喉罩、插管型喉罩以及其他），了解它們各自的優(yōu)勢和局限性。如果首次嘗試氣管插管失敗，第二次的插管操

38、作應(yīng)當(dāng)交由現(xiàn)場最具臨床經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)師，換用其他的氣道工具來實施。若預(yù)判外援無法即刻到達，在等待期間，推薦使用面罩供氧的方法，協(xié)助患者通氣，并為下一次插管做好準(zhǔn)備。如仍計劃第三次氣管插管，只允許由經(jīng)驗最豐富的臨床麻醉專家，做最后的嘗試。一旦麻醉科醫(yī)師宣布氣管插管失敗，應(yīng)使用呼吸面罩或某種聲門上氣道工具維持患者氧合，同時預(yù)防誤吸，在麻醉科醫(yī)師宣布出現(xiàn)“無法插管，無法供氧”的緊急情況后，應(yīng)該立即建立頸前入路氣道。如果通過頸前入路操作建立急救氣道成功，則由團隊進行評估是否手術(shù)還是喚醒產(chǎn)婦；如果此時仍然無法有效恢復(fù)患者的氧合功能，則須遵循心搏驟停的搶救流程，著手開展心肺復(fù)蘇和實施即刻剖宮產(chǎn)手術(shù)。5、產(chǎn)

39、科圍術(shù)期血液保護（1）剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血1）一般原則：術(shù)中回收式自體輸血是指利用血液回收裝置，將患者手術(shù)失血進行回收、抗凝和洗滌，得到的紅細胞回輸給患者本人。剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生大出血時，往往出血速度快、出血量大，短時間內(nèi)造成失血性休克，因此需要及時大量輸血來搶救生命?；厥帐阶泽w輸血用于高危出血剖宮產(chǎn)患者不僅能夠及時救助生命，還能夠減少異體血輸注量，改善患者預(yù)后，節(jié)約血資源。目前國內(nèi)外已有較多證據(jù)證明其安全性和有效性，但是由于羊水栓塞的病因和發(fā)病機制尚不明確，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血需要有效的去除羊水成分，在臨床使用時應(yīng)注意其特殊性。剖宮產(chǎn)術(shù)中回收式自體輸血應(yīng)由麻醉科與相關(guān)科室配合實施，麻醉科醫(yī)師同時負責(zé)實施過程中的醫(yī)療監(jiān)護。自體血液回收機應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員進行操作，按照制造商的規(guī)定進行安裝。血液回收應(yīng)采用合格的設(shè)備（經(jīng)CFDA認證的機器），回收處理后的自體血應(yīng)達到一定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。2）適應(yīng)證：預(yù)計出血量大于1000ml，如術(shù)前診斷為兇險性前置胎盤和（或）胎盤植入；術(shù)中各種原因?qū)е率а孕菘嘶驀?yán)重貧血，不立即輸血將危及患者生命；術(shù)中持續(xù)滲血，預(yù)期需要輸血但異體血源緊張；患者拒絕異體輸血；多次剖宮產(chǎn)史，既往有大出血病史。3）基本操作流程為：血液回收裝置吸引術(shù)野出血-混合肝素生理鹽水f吸引至儲血罐f進入自體血液回收機進行離心分離f洗滌產(chǎn)生一定血細胞比容的自體血f通過