重癥肺炎抗感染策略課件

1、“善始”與“擅終”重癥肺炎的抗感染策略重癥肺炎概述22. Minerva Anestesiol. 2011 Sep;77(9):902-104.易慧等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2008;18(1):56-583. Connelly SM et al.Am J Infect Control.2009;37(2):143-95.邱海波.2006年中華醫(yī)學(xué)會全國麻醉學(xué)術(shù)年會知識更新講座.2006年9月1日 重癥肺炎包括： 重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP)、 重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP) 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 重癥肺炎危害嚴(yán)重 國外研究：近5%-10%的CAP患者為肺部重癥感染患者，需要入住 ICU

2、，病死率在25%-50%之間2；另有研究顯示，SHAP 死亡率亦高，達(dá)37.9%3 國內(nèi)研究：SCAP和SHAP病死率比國外更高，分別達(dá)45%和58.5%， VAP的死亡率在24%76%之間5入院時入院后重癥肺炎的特點(diǎn)病情兇險，進(jìn)展迅速宿主常常自身免疫功能低下宿主常合并其他基礎(chǔ)疾病或臟器功能不全常存在耐藥菌及多重耐藥菌的感染合并醫(yī)源性因素影響與損害，如機(jī)械通氣局部感染下呼吸道感染，輕度肺炎肺部擴(kuò)散急性呼吸衰竭系統(tǒng)性感染菌血癥嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克多器官衰竭高凝狀態(tài)全身炎性反應(yīng)急性器官衰竭低血壓灌注不足液體復(fù)蘇治療仍然難以糾正低血壓重癥肺炎是一種進(jìn)行性疾病，可能導(dǎo)致患者迅速失代償、多器官衰竭甚至死

3、亡膿毒癥的發(fā)展過程Bacteremia(fungemia)MODS Septic ShockSevereSepsisSepsisSystemic Inflammatory Response Syndrome 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥社區(qū)獲得性肺炎(SCAP) 診斷： 符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)，或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)呼吸頻率30次/分PaO2/FiO2250多肺葉浸潤意識模糊、定力向障礙高尿素血癥（尿素氮20mg/dl）感染致白細(xì)胞減少（4109/L）血小板減少（100109/L）低體溫（肛溫36抗感染治療時機(jī)是否感染感染部位重癥肺炎感染病原體MDR重癥肺炎初始抗感染治療類似肺炎的疾病 PCT和CRP對預(yù)測、診斷、

4、評估重癥感染意義重大降鈣素原(PCT)作為一種全身性細(xì)菌感染 的新型 生物標(biāo)志物，具有較高的敏感性 和特異性1健康生理狀況下血中幾乎不能檢 測到，PCT與細(xì)菌內(nèi)毒素、腫瘤 壞死因子和白細(xì)胞介素-6的刺激 作用相關(guān)2可用于區(qū)分重癥感染和一般感染， 以及預(yù)測重癥感染的嚴(yán)重程度1,33.Uzzan B et al.Crit Care Med.2006;34(7):1996-20031.張志英等.中國血液流變學(xué)雜志.2012;22(4):607-6092.張宗新.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué).2006;21(2):117-119.4.卓曉峰等.中國醫(yī)療前沿.2010;5(19):64-65C-反應(yīng)蛋白(CRP)作為一種急

5、性時相蛋白，是廣泛應(yīng)用 于判斷感染的指標(biāo)之一，在炎癥開始 數(shù)小時就開始升高，48h即可達(dá)高峰， 隨病變消退、組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù) 降至正常水平，是早期鑒別重癥感染 的重要參數(shù)1CRP不受放療、化療、糖皮質(zhì)激素治 療的影響；連續(xù)監(jiān)測CRP，其數(shù)值的 動態(tài)表現(xiàn)和感染具有良好的相關(guān)性， 在疾病的轉(zhuǎn)歸中具有一定的意義4PCT、CRP、IL-6和乳酸 診斷嚴(yán)重細(xì)菌性感染的敏感性和特異性AUC:PCT: 0.94CRP: 0.89IL-6: 0.78與CRP、IL-6、乳酸相比，PCT是診斷膿毒癥更可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) （PCT與其他指標(biāo)相比，P均0.001）9 Mller B et al. Calciton

6、in precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Critical Care Medicine 2000;28(4):977-983. PCT的正常范圍是0.05ng/ml當(dāng)PCT水平達(dá)到0.5ng/ml時，如果排除其他可能導(dǎo)致PCT升高的原因，則說明全身性細(xì)菌感染性的可能性高，需要密切隨訪隨著PCT數(shù)值的進(jìn)一步升高，提示感染的嚴(yán)重程度較高PCT濃度與全身性細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度的相關(guān)性 肺鏈 肺炎支原體 流感嗜血桿菌 肺炎衣原體 肺鏈 流感嗜血桿菌 需氧G桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌等

7、B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌肺鏈需氧G桿菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌肺鏈流感嗜血桿菌混合感染需氧G桿菌金黃色葡萄球菌肺炎支原體肺炎衣原體呼吸道病毒等社區(qū)獲得性肺炎常見病原體 醫(yī)院獲得性肺炎病原菌早期中期晚期1 3 5 10 15 20鏈球菌流感桿菌金葡菌 MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)檢出率(%) 當(dāng)前耐藥形式嚴(yán)峻在我國，“ESKAPE”耐藥菌株檢出率高， G-菌以ESBL為主*在G-菌中的檢出率胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-3296013/11860產(chǎn)ESBL大腸埃希菌3033

8、/6000MRSA6723/42415不動桿菌屬*6012/42415銅綠假單胞菌*2687/6981產(chǎn)ESBL克雷伯菌屬81/2073耐萬古霉素屎腸球菌進(jìn)行MDR菌感染風(fēng)險因素分層，是經(jīng)驗(yàn)性治療重癥肺炎的關(guān)鍵步驟 程齊儉.中華結(jié)核和呼吸雜志.2012；35(4)：313-316.ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med.2005;171(4):388-416臨床上明確微生物報告常需要在標(biāo)本送檢3天后獲得若要等到微生物報告后方給予抗菌治療方案，對于中重度感染患者來講，延遲治療可導(dǎo)致病死率明顯上升，因此對于中重度感染患者，必須使用經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案經(jīng)驗(yàn)性治療時，對患

9、者的MDR危險因素的識別及不同MDR風(fēng)險因素判斷是關(guān)鍵。通常從以下兩方面進(jìn)行判斷：首先，患者是否存在MDR感染風(fēng)險是選擇藥物的關(guān)鍵其次，不同高風(fēng)險因素通常也可幫助判斷是何種MDR菌感染，從而選擇更適合的經(jīng)驗(yàn)性治療方案 多重耐藥G-菌感染高危因素匯總起始充分治療Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. “重錘猛擊” 簡單的“大包圍”經(jīng)驗(yàn)性起始治療注意點(diǎn)重癥感染并非皆為耐藥菌感染，敏感細(xì)菌 同樣可以導(dǎo)致重癥感染；社區(qū)獲得性感染和院內(nèi)獲得性感染的高危 因素有所不同；客觀評價耐藥監(jiān)測的流行病學(xué)數(shù)據(jù)的參考 價值個體化的原則 “到位而不越位”重癥肺炎抗

10、感染治療“擅 終” 諫太宗十思疏 善始者實(shí)繁，克終者蓋寡。” 什么時候停止？ 怎么停止？ “ 附加損害 指的是抗生素治療造成的生態(tài)學(xué)負(fù)面作用，即選擇出耐藥菌以及發(fā)生多重耐藥細(xì)菌的感染或定殖。” 抗感染治療的計(jì)劃外結(jié)果Paterson DL. Clin Infect Dis 2004;38(Suppl 4):S341-S345 肺炎的治療反應(yīng)治療天數(shù)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 30微生物 應(yīng)答臨床應(yīng)答免疫應(yīng)答123A1. 肺泡內(nèi)細(xì)菌數(shù)量2. 免疫反應(yīng)水平3.癥狀和體征的嚴(yán)重度細(xì)菌清除的天數(shù)不同的病人并不相同肺炎嚴(yán)重程度影像反應(yīng)44.肺內(nèi)炎癥病灶的清除Aliberti S,et al.

11、Semin Respir Crit Care Med. 2012 Jun;33(3):284-91.如何定義治療反應(yīng)時間點(diǎn)判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷表述1天3天7天2周一月1.臨床癥狀和體征2.理化指標(biāo)3.影像學(xué)表現(xiàn)治療失敗病情進(jìn)展無反應(yīng)吸收延遲31早期臨床惡化早期臨床起效晚期臨床起效無反應(yīng)肺炎晚期臨床惡化34152BAATS Guidelines for CAP. Am J Respir Crit Care Med 163:1730, 2001 (天) 0 1 2 3 4 5 6 7肺炎的治療轉(zhuǎn)歸32疾病嚴(yán)重程度入院時1周后2周后3周后抗炎+激素治療抗炎治療激素治療最終診斷COP即隱源性機(jī)化性肺炎,是一種

12、原因不明的、 具有特征的臨床病理綜合征： 1.疾病初期病人有流感樣癥狀，且有短暫 的進(jìn)行性呼吸困難； 2.胸部X線和CT顯示斑片狀陰影； 3.組織病理學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肺泡管內(nèi)有明顯 的機(jī)化。CAPCOP 應(yīng)用廣譜抗生素改善預(yù)后 (降低死亡率，預(yù)防器官功能障礙， 縮短住院時間)隨后(4872小時)根據(jù)微生物學(xué)檢查注重降級治療，減少耐藥發(fā)生、提高成本效益比Rello J et al.Chest. 2001;120(3):955-70.降階梯治療 (De-escalation Therapy) 患者百分比1.Morel J et al. Critical Care 2010, 14:R2252. Kol

13、lef MH,et al.Chest 2006; 129: 1210-1218.一項(xiàng)2007-2008年在法國一家醫(yī)院ICU進(jìn)行的回顧性觀察性研究P=0.02降階梯治療患者未得到充分治療 的比例明顯下降充分治療患者百分比n=60 n=73 與升階梯相比，降階梯治療方式 顯著降低患者死亡率一項(xiàng)前瞻性、觀察性隊(duì)列研究，對美國20家ICU共398例疑似VAP患者進(jìn)行研究P0.05降階梯治療明顯降低 未充分治療的患者比例和患者死亡率死亡率1.王東浩等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2005;15(6):648-6502.Morel J et al. Critical Care 2010, 14:R225一項(xiàng)20

14、02-2003年對ICU62例重癥肺炎患者進(jìn)行的隨機(jī)、對照研究感染治療時間(天)P0.05降階梯治療明顯縮短抗菌治療時間n=31 n=31降階梯治療患者再發(fā)感染的比例明顯下降患者百分比P=0.01患者百分比n=60 n=73 一項(xiàng)2007-2008年在法國一家醫(yī)院ICU進(jìn)行的回顧性觀察性研究降階梯治療縮短抗菌治療時間 降低再次感染的患者比例“廣覆蓋”后不要忘記“降階梯”盡可能多做微生物學(xué)檢查 治療前 治療中微生物檢查結(jié)果要結(jié)合臨床，以區(qū)分真正 的致病菌 致病菌 定植菌療效評估有助于合理抗感染治療，把握好 經(jīng)驗(yàn)性治療和靶向治療的轉(zhuǎn)換。抗菌藥物使用周期(天)PCT可有效指導(dǎo)抗感染藥物的合理應(yīng)用監(jiān)測

15、血清PCT水平可有效減少抗菌藥物的使用時間，減少耐藥*根據(jù)入院時血清降鈣素原水平指導(dǎo)進(jìn)行抗菌藥物治療。根據(jù)現(xiàn)有指南推薦意見治療一項(xiàng)自2003年11月至2005年5月進(jìn)行的單中心，隨機(jī)對照性研究，對208例ECOPD患者進(jìn)行的研究結(jié)果Stolz D et al. Chest. 2007;131;9-19.P0.001P0.001建議抗菌治療療程至少5天，一般710天或更長時間；如體溫正常4872小時，肺炎臨床穩(wěn)定可停用抗生素，其標(biāo)準(zhǔn)為： 體溫37.8 ； 心率100次/分； 呼吸頻率24次/分； 收縮壓90mmHg；呼吸室內(nèi)空氣條件下SaO290%或 PaO260mmHg 能夠口服進(jìn)食； 精神狀

16、態(tài)正常?？垢腥警煶蘏uspected VAPMRSA?Pseudomonas?Acinetobacter?ESBLs?Legionella?Broad Initial Antimicrobial CoverageMecrobiology Results?Cilinical Response?Longer course if delayed response or NF GNBShorter course if good response and non-NF GNBNarrow antimicrobial coverage based on culture/susceptibilityDisc

17、ontinue antimicrobial if culture negativeFig。 Schematic representation of the de-escalation strategy for antimicrobial management of ventilator-associated pneumonia.From left to right:Ventilator-associated pneumonia is suspected 責(zé)任病原體診斷明確 靶向治療狹義降階梯微生物檢測真陰性,停藥療效好，短程治療41重癥肺炎推薦的抗感染療程Alfred Sorbello, et al. Registration Trials of Antibac