穩(wěn)定性心絞痛的長期隨訪及處理策略課件

1、1穩(wěn)定性心絞痛的長期隨訪及處理策略2病史資料（一）女性，44歲，因為勞累時胸痛半年就診于門診。近半年來，患者上至三樓時即可誘發(fā)胸痛，胸痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可以緩解。體格檢查無異常。既往有高血壓病史2年，血壓最高達160/100mmHg；平時服用纈沙坦治療；無糖尿病病史。3門診初步檢查結(jié)果靜息心電圖：無異常。肌鈣蛋白：無異常。4歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南同時符合下列三個特征，可以明確為心絞痛：胸骨后不適感，其性質(zhì)和持續(xù)時間具特征性。勞累或情緒應(yīng)激可觸發(fā)。休息和/或硝酸酯類藥物治療后數(shù)分鐘內(nèi)可以緩解。廣泛使用加拿大心血管病學(xué)會（CCS）的分級方法作為穩(wěn)定性心絞痛的分級系統(tǒng)。5門診初步診斷冠心病

2、心絞痛CCS心絞痛分級：II級。高血壓2級 極高危。6歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南對于所有心絞痛患者建議進行下列基礎(chǔ)檢查：全血細胞計數(shù)，空腹血糖、血脂檢查，肌酐測定。靜息心電圖及心臟彩超。開始使用他汀類藥物治療早期對患者行肝功能檢查。7門診進一步檢查結(jié)果心臟彩超檢查：無異常。血常規(guī)，肝、腎功能及血糖檢查無異常。血脂：甘油三酯高于正常。8門診冠脈雙源CT檢查結(jié)果右冠脈近端狹窄60%。左主干及前降支近端斑塊形成。9歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南使用冠狀動脈計算機體層掃描血管造影（CTA）按照以下標準進行不良事件的危險分層：高危：高危的明顯病變（有近端狹窄的三支病變，左主干和左前降支近端的CAD）。中

3、危：冠狀動脈大血管近端明顯病變，但不屬于高危類型。低危：正常冠脈或僅有斑塊形成。10歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南對于確診中度危險程度的心絞痛患者建議進行最佳藥物治療，并且結(jié)合合并癥情況及患者意愿考慮行冠脈造影。11醫(yī)患溝通患者要求行藥物治療。12歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南對于穩(wěn)定性心絞痛患者緩解心絞痛/心肌缺血建議：選擇硝酸酯（I類推薦，B）推薦使用受體阻滯劑和/或鈣通道阻滯劑以控制心率和癥狀（I類推薦，A）。對于穩(wěn)定性心絞痛患者建議使用下述藥物預(yù)防危險事件：所有患者每天服用小劑量阿司匹林。（I類推薦，A）所有患者每天服用他汀類藥物。 （I類推薦，A）如果合并其他合并癥（如心力衰竭、高血壓或

4、糖尿?。?，建議服用ACEI或ARB。 （I類推薦，A）13門診治療策略單硝酸異山梨酯片20mg/次，二次/日治療。美托洛爾緩釋片23.75mg/日。阿司匹林100mg/日。阿托伐他汀20mg/日。纈沙坦膠囊80mg/日。調(diào)整生活方式。門診隨訪14病史資料（二）三個月后?；颊呷粘ｓw力活動下無胸痛癥狀。患者美托洛爾緩釋片劑量逐步增加至47.5mg后；動態(tài)心電圖提示平均心率73次/分。停用單硝酸異山梨酯片治療。繼續(xù)門診隨訪。動態(tài)心電圖16病史資料（三）二十四個月后。美托洛爾緩釋片劑量增加至71.25mg?；颊呷粘ｓw力活動下無胸痛癥狀。患者平時監(jiān)測靜息狀態(tài)下心率為64-70次/分。17病史資料（四）三

5、十個月后。患者快步行走時即可誘發(fā)胸痛，胸痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可以緩解。收住入院。18查體體格檢查：BP120/70mmHg；神清。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及濕啰音。心界不大，HR70次/分，律齊。腹軟，肝、脾未及，腹（-）。雙下肢不腫。19既往史及個人史無不良嗜好。月經(jīng)史正常。三測單21心電圖22入院后檢驗結(jié)果血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血篩選、心肌標志物、電解質(zhì)無異常。血脂：甘油三酯2.74mmol/L。 23輔助檢查心臟彩超：左心室46mm，EF65%。胸片：雙肺未見明顯異常。24診斷冠心病 心絞痛。高血壓2級 極高危。高脂血癥。25初步治療措施阿托伐他汀 20mg/日。美托洛爾緩釋片 71.

6、25mg/日。單硝酸異山梨酯 20mg/次，二次/日。拜阿司匹林 100mg/日。硫酸氫氯吡格雷 75mg/日。纈沙坦膠囊80mg/日。26歐洲心臟病學(xué)會（ESC）指南對于確診中度危險程度的心絞痛患者建議進行最佳及強化藥物治療后，如果癥狀未改善考慮行冠脈造影檢查，必要時行血運重建。272011年ACCF/SCAI/AHA經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南CABG或PCI對于以下患者在改善癥狀方面有益，這類患者包括：1處或多處冠脈嚴重狹窄并且自愿接受血運重建，且盡管按照指南接了標準藥物治療仍有頑固性心絞痛者。（I類推薦，A級證據(jù)）28右冠脈第一次PCI支架不能通過病變。29右冠脈第二次PCI右股動脈途徑。

7、7FJR4.0指引導(dǎo)管。使用1.75mm旋磨導(dǎo)管旋磨右冠脈近端病變后，置入XIENCEV4.0X18mm支架。30出院醫(yī)囑阿托伐他汀 20mg/日。美托洛爾緩釋片 71.25mg/日。拜阿司匹林 100mg/日。硫酸氫氯吡格雷 75mg/日。纈沙坦膠囊80mg/日。31病史資料（五）出院四月后?；颊呖觳叫凶邥r即可誘發(fā)胸痛、胸悶，胸痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息后可以緩解。32心率監(jiān)測記錄7:0015:0021:008月12日64次/分70次/分68次/分8月24日67次/分72次/分74次/分9月10日69次/分73次/分78次/分9月21日72次/分80次/分84次/分10月8日70次/分78次/分73

8、次/分10月19日73次/分82次/分84次/分11月3日71次/分84次/分87次/分11月15日74次/分88次/分78次/分11月27日76次/分94次/分80次/分33疑問患者胸痛再發(fā)，原因？患者心率控制不滿意，增加受體阻滯劑劑量？使用硝酸酯？34門診復(fù)查結(jié)果心臟彩超檢查：無異常。血脂、肝、腎功能及血糖檢查無異常。血常規(guī)：紅細胞 3.49 1012/L ；血紅蛋白 82g/L ；紅細胞壓積 0.250L/L ；紅細胞平均體積 71.1fL ；平均紅細胞血紅蛋白量 20.6pg ；平均血紅蛋白濃度 290g/L 。35疑問患者缺鐵性貧血的原因？消化道出血？其他原因？36門診檢查結(jié)果大便缺血檢查：無異常。37病史補充患者訴PCI術(shù)后月經(jīng)量明顯增多。38處理策略血液科會診后給予補鐵治療。囑患者月經(jīng)前三天停用阿司匹林，月經(jīng)干凈后繼續(xù)阿司匹林治療。每月復(fù)查血常規(guī)，根據(jù)血常規(guī)檢查結(jié)果補充鐵劑。39病史資料（六）出院7月后。復(fù)查血常規(guī)提示貧血已經(jīng)糾正?；颊呷粘ｓw力活動下無胸痛癥狀?；颊咂綍r監(jiān)測靜息狀態(tài)下心率為68-74次/分。40體會心絞痛患者的治療為一長期過程，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況，結(jié)合指南規(guī)范治療。應(yīng)該從整體出發(fā)，制定心絞痛患者的治療策略。使