優(yōu)化PCI抗栓治療策略講解材料課件

1、優(yōu)化PCI抗栓治療策略劉 健北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心PCI圍手術(shù)期常規(guī)雙聯(lián)抗血小板治療策略已積累豐厚的循證證據(jù)，并得到眾多指南推薦2010 ESC/EACTS 心肌血運(yùn)重建指南2010 中國STEMI更新指南2009 ACC STEMI 和PCI更新指南 2009中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南2007 AHA/ACC NSTE-ACS 指南2007 ESC NSTE-ACS指南 眾權(quán)威指南均推薦：雙聯(lián)抗血小板治療是PCI圍手術(shù)期標(biāo)準(zhǔn)治療方案之一不斷積累的臨床證據(jù)證實(shí): PCI圍手術(shù)期雙聯(lián)抗血小板治療可帶來顯著臨床獲益1. Shamir R Mehta，et al。the Lancet 2001,

2、18,358:527-533.2.JAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 2411 24203.Sabatine MS，et al. JAMA2005; 294:1224-1232.PCI存在急性期和長期缺血風(fēng)險(xiǎn)，提示臨床需更強(qiáng)、更快的血小板抑制ABCD24小時(shí)發(fā)生率：0.6%數(shù)天數(shù)周發(fā)生率：6.4%12個(gè)月發(fā)生率：615%1年發(fā)生率：20%急性支架內(nèi)血栓形成亞急性支架內(nèi)血栓形成支架再狹窄晚期支架內(nèi)血栓形成因動(dòng)脈血栓疾病進(jìn)展導(dǎo)致再發(fā)缺血事件J Invasive Cardiol. 2003 Mar;15 Suppl B:3B-9B優(yōu)化PCI抗栓，實(shí)現(xiàn)更強(qiáng)、

3、更快血小板抑制策略探討 急性期治療策略探討 氯吡格雷理想劑量探索 不同人群抗栓策略探索優(yōu)化PCI抗栓策略探討 維持階段治療策略探討 高劑量療效評估 高劑量安全性權(quán)衡PCI術(shù)前高負(fù)荷劑量的氯吡格雷是否較標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益？ACS領(lǐng)域抗血小板治療現(xiàn)況氯吡格雷300mg+75mg/d聯(lián)合阿司匹林（ASA）的治療策略顯著降低了ACS患者的事件高發(fā)危險(xiǎn)， PCI患者獲益尤為顯著?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)提示氯吡格雷負(fù)荷劑量和維持劑量加倍可產(chǎn)生更強(qiáng)和更快的抗血小板作用阿司匹林 非大規(guī)模的RCTs在接受PCI治療的ACS患者中對比了ASA高劑量 (300-325 mg) 與低劑量 (75-100mg) 的作用CU

4、RRENT OASIS 7: 擬行早期PCI介入治療ACS患者中氯吡格雷和阿司匹林最佳劑量的2X2 析因隨機(jī)化試驗(yàn)CURRENT/OASIS 7:同一個(gè)臨床研究解決兩個(gè)關(guān)鍵問題氯吡格雷高劑量 vs. 標(biāo)準(zhǔn)劑量:療效 (預(yù)防缺血性事件)安全性 (嚴(yán)重和其它大出血事件)ASA 高劑量* vs. 低劑量:療效 (預(yù)防缺血性事件)安全性 (嚴(yán)重和其它大出血事件)1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.在ACS患者（ST段抬高型或非ST段抬高型），計(jì)劃在72小時(shí)內(nèi)接受經(jīng)皮冠脈介入治療者，本研究將會(huì)同時(shí)比較1：ACS: 急性冠脈綜合征* 高劑量

5、= 第一天ASA 300mg; 第230天 300325mg/day 低劑量 = 第一天ASA 300mg; 第230天75100mg/day劑量加倍組vs標(biāo)準(zhǔn)劑量組方案1* 所有患者同時(shí)接受開放標(biāo)簽的阿司匹林治療治療組氯吡格雷（波立維）劑量*第1天(負(fù)荷量)第 27天（維持量）第 8 30天（維持量）劑量加倍組8片波立維片劑(600mg)2片波立維片劑 (150mg)1片 波立維片劑標(biāo)準(zhǔn)劑量組4片波立維片劑(300mg) 和4片安慰劑1片波立維片劑(75mg)和 1片安慰劑1片波立維片劑1. Mehta SR et al. Am Heart J 2008;156:10801088e1.阿司匹

6、林劑量*高劑量組低劑量組300-325 mg/d75-100 mg/d 2009ESC最新公布： 擬行早期PCI介入治療ACS患者中 氯吡格雷和阿司匹林最佳劑量的2X2 析因隨機(jī)化試驗(yàn)25,087例ACS患者 (UA/NSTEMI 70.8%, STEMI 29.2%)擬行早期 (24 h) 介入治療 擬行PCI缺血性ECG (80.8%) 或心臟標(biāo)記物 (42%)PCI 17,232(70%)冠脈造影24,769(99%)非PCI 7,855 (30%)No Sig. CAD 3,616CABG 1,809CAD 2,430隨機(jī)化接受 (2 X 2 析因):氯吡格雷:劑量加倍 (600 mg

7、，繼以150 mg/d x 7d ，隨后 75 mg/d) vs 標(biāo)準(zhǔn)劑量 (300 mg 繼以75 mg/d)ASA: 高劑量 (300-325 mg/d) vs 低劑量 (75-100 mg/d)有效性終點(diǎn):30天時(shí)CV死亡, MI 或卒中 30天時(shí)支架內(nèi)血栓安全性終點(diǎn):出血 (CURRENT 定義的大/嚴(yán)重出血和TIMI大出血)主要亞組: PCI v 非 PCI最初7天內(nèi)氯吡格雷 (均值) 7d 7 d 2 d 7d99.8%的患者完成隨訪依從性:OASIS-7相對于標(biāo)準(zhǔn)劑量，600mg的氯吡格雷可顯著降低主要終點(diǎn)事件RRR 14P=0.039 加倍劑量氯吡格雷顯著降低30天主要療效終點(diǎn)

8、事件率， RRR達(dá)14Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4 主要療效終點(diǎn):是指30天時(shí)首次發(fā)生的心血管（CV）死亡、心梗（MI）、或卒中的聯(lián)合終點(diǎn)事件加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷顯著降低的支架血栓形成，實(shí)現(xiàn)早期獲益 冠脈造影檢查確診的支架血栓形成率顯著降低，RRR達(dá)46 臨床獲益自給藥后第2天即開始（HR 0.49, 95% CI 0.270.89, p=0.018 ），直至治療30天(HR 0.58, 95% CI 0.370.90, p=0.016)R

9、RR 46P=0.0001Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4臨床獲益第二天即顯現(xiàn) 無論患者接受的是DES還是BMS，氯吡格雷加倍劑量組均顯現(xiàn)明顯獲益，RRR分別達(dá)55% (p=0.035)和39（p=0.016）。Mehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4無論是EDS還是BMS，加倍負(fù)荷劑量的氯吡格雷治療均明顯

10、獲益氯吡格雷標(biāo)準(zhǔn)劑量氯 吡格雷加倍劑量DESBMSAB加倍負(fù)荷劑量氯吡格雷治療不增加出血風(fēng)險(xiǎn) 加倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著升高 CURRENT定義的大出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，但CURRENT定義的嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)無升高M(jìn)ehta SR et al. Lancet Published online September 1, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(10)61088-4最新薈萃分析提示：氯吡格雷600mg能更有效降低ACS患者主要心血管不良事件Jolanta M，et al. Heart 2011；97:98-105. 與接受300mg氯吡格雷治

11、療的患者相比較，600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量治療MACE相對風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)34%。（RR=0.66；95%CI=0.52-0.84，P6h可給予300mg氯吡格雷預(yù)處理（或術(shù)前2h 給予600mg氯吡格雷預(yù)處理）PCI術(shù)后維持階段氯吡格雷150mg治療是否能實(shí)現(xiàn)進(jìn)一步臨床獲益？高維持量氯吡格雷治療ISAR-CHOICE-2研究氯吡格雷 600mgPCIDay0氯吡格雷 75mg/d氯吡格雷 150mg/dN=29Day30N=31成功隨機(jī)化2h血小板功能測定：光學(xué)比濁法；VerifyNowEur Heart J 2007 28(15):1814-9 ISAR-CHOICE-2研究結(jié)果提示：150mg

12、/d氯吡格雷維持量抑制血小板作用更強(qiáng)。ADP誘導(dǎo)的血小板聚集率P2Y12活性單位 (VerifyNow)ISAR-CHOICE-2研究結(jié)論Eur Heart J 2007 28(15):1814-9 ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療：長期不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低P=0.0138韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438 Kap lan Meier分析顯示：平均隨訪18個(gè)月，兩組累計(jì)無事件生存率有顯著性差異（Log rank P=0.0138）。 隨訪結(jié)束時(shí)，與75mg氯吡格雷組相比較，150mg氯比格雷組主要終點(diǎn)事件率相對風(fēng)險(xiǎn)降低35.6%（P= 0.017

13、）。主要終點(diǎn)事件率RRR：35.6%，P=0.017 本研究旨在評估氯吡格雷600mg負(fù)荷量后給予150mg維持量治療對植入DES的急性冠脈綜合征患者的長期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術(shù)的ACS患者。PCI術(shù)后隨機(jī)納入術(shù)后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術(shù)后1年。 主要終點(diǎn)包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建（TVR）。高危亞組分析：高危ACS患者150mg氯吡格雷維持治療可顯著獲益對預(yù)先定義的高危亞組分析提示： 糖尿病、多支病變及ST段抬高M(jìn)I患者接受

14、150mg維持量氯吡格雷治療，其主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著低于75mg維持量治療者。 無上述危險(xiǎn)因素的患者，150mg與75mg維持量氯吡格雷治療后主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無顯著差別。韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438 本研究旨在評估氯吡格雷600mg負(fù)荷量后給予150mg維持量治療對植入DES的急性冠脈綜合征患者的長期療效與安全性。前瞻性納入608例成功行DES植入術(shù)的ACS患者。PCI術(shù)后隨機(jī)納入術(shù)后75mg氯吡格雷治療組（n=307）與150mg氯吡格雷治療組（n=301），治療30d，30d后所有患者接受每日75mg氯吡格雷治療至術(shù)后1年。 主要終點(diǎn)包括全因死亡、致死或非致死性心肌梗死以及靶血管血運(yùn)重建（TVR）。ACS患者PCI術(shù)后150mg維持量氯吡格雷治療，出血風(fēng)險(xiǎn)無顯著增高發(fā)生率P=0.574P=0.368韓雅玲，等.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008,30（5）：435-438 平均隨訪18個(gè)月，150mg