新生兒復(fù)蘇后管理課件

1、新生兒復(fù)蘇后管理廣西婦幼保健院 廣西兒童醫(yī)院 劉先知新生兒窒息復(fù)蘇成功，并非相安無(wú)事或一定受損。復(fù)蘇后可能正常、暫時(shí)器官受累或影響終身。其影響因素是多方面的，其中與復(fù)蘇后的管理水平密切相關(guān)。如何早期發(fā)現(xiàn)器官受累及正確處理并發(fā)癥，特別是中、重度HIE的早期識(shí)別與腦保護(hù)措施的落實(shí)，是改善新生兒窒息遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵一步。1.綜合評(píng)估 缺氧缺血（ HI）程度及其影響1.1 宮內(nèi)缺氧缺血（HI）狀況 宮內(nèi)窘迫程度 高危因素 胎心音 100bpm持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（5min）導(dǎo)致腦損傷 胎心監(jiān)護(hù) 觀察晚期減速或胎心率變異消失，更嚴(yán)重心 腦缺血 臍動(dòng)脈血?dú)?pH 7.00或BE -16mmol/L 預(yù)后不良危險(xiǎn)83.

2、7% pH .7.00 預(yù)后不良危險(xiǎn) 10.8% 1.2娩出情況評(píng)估 產(chǎn)程進(jìn)展 急產(chǎn) 滯產(chǎn) 胎盤、臍帶是否異常 娩出時(shí)評(píng)估 呼吸抑制？肌張力？青紫程度？慢心率（100bpm）? 1min Apgar 評(píng)分3分？1.2 復(fù)蘇技術(shù)評(píng)估 復(fù)蘇人員培訓(xùn)狀況 復(fù)蘇程序評(píng)估 ABC BAC CDA 評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)用 評(píng)價(jià)決策措施 初步復(fù)蘇技術(shù) 氣管內(nèi)吸引？ 刺激、耗時(shí) 正壓通氣效果 氣管插管時(shí)機(jī)與操作技術(shù) 正壓通氣與胸外按壓技術(shù)運(yùn)用 用藥指征與劑量1.3 復(fù)蘇效果評(píng)估 復(fù)蘇早期（5min內(nèi)）心率100bpm時(shí)間，正常自主呼吸建立時(shí)間，膚色（經(jīng)皮氧飽和度）正常時(shí)間。 復(fù)蘇晚期（5min-20min），繼續(xù)評(píng)價(jià)心

3、率、呼吸、膚色，注意哭聲和肌張力變化，Apqar評(píng)分7分，每5分鐘評(píng)價(jià)1次結(jié)果。 復(fù)蘇成功的理解 傳統(tǒng)以Apgar評(píng)分作標(biāo)準(zhǔn)8分 主要指標(biāo) 心率（正常100bpm） 呼吸（自主呼吸 30bpm 節(jié)律 正常） 次要指標(biāo) 膚色 肌張力 刺激反應(yīng) 只要主要指標(biāo)都達(dá)到或心率正常伴膚色紅潤(rùn)（經(jīng)皮 氧飽和度達(dá)標(biāo)），即使自主呼吸頻率、節(jié)律異常， 均視復(fù)蘇者未成功。如宮內(nèi)發(fā)生HIE涉及呼吸中樞， 呼吸出現(xiàn)晚，常伴節(jié)律異常。 復(fù)蘇耗時(shí)與HIE的關(guān)系 2min內(nèi)主要指標(biāo)正常，5min內(nèi)次要指標(biāo)者 正常，HIE危險(xiǎn)性很低。 復(fù)蘇時(shí)間超過(guò)10min鐘，發(fā)生中、重度 HIE危險(xiǎn)性極高。 產(chǎn)房?jī)?nèi)決策與處理中斷缺氧缺血 維

4、持正常氧飽和度和循環(huán)功能糾正代謝性酸中毒 臨床判斷：復(fù)蘇時(shí)間5min伴皮膚蒼白（HR100bpm） iv 5%NahCO3 2mmol/kg 按BE測(cè)定值計(jì)算：糾正至-8mmol/L 需轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院者 20min內(nèi)（最遲30min）轉(zhuǎn)出產(chǎn)房。凡經(jīng)輔助正壓通氣建立呼吸的，都應(yīng)轉(zhuǎn)入NICU監(jiān)護(hù)。30W早產(chǎn)兒存在呼吸窘迫應(yīng)用PS2.復(fù)蘇后護(hù)理和監(jiān)護(hù)2.1 護(hù)理級(jí)別 常規(guī)護(hù)理 標(biāo)準(zhǔn)觀察 觀察護(hù)理 經(jīng)常評(píng)價(jià) 復(fù)蘇后護(hù)理 NICU動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)護(hù) 2.2監(jiān)護(hù)指標(biāo) 呼吸 頻率 節(jié)律 深度 缺氧程度心血管功能 心率變化 心音強(qiáng)弱與雜音 血壓與心率的關(guān)系 缺氧程度 膚色 中心區(qū)與遠(yuǎn)端 經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè) 供氧濃度與方式 血?dú)?/p>

5、測(cè)定結(jié)果代謝 血糖 高低 持續(xù)升高 血鈣 低正常 正常低 乳酸血癥2.3 重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象 羊水有胎糞、嬰兒無(wú)活力 復(fù)蘇過(guò)程出現(xiàn)阿氏倒評(píng)分 復(fù)蘇后氧療依賴 明顯酸中毒 血壓與心率波動(dòng)較大 膚色不佳 經(jīng)復(fù)雜技術(shù)復(fù)蘇 復(fù)蘇時(shí)間5min 早產(chǎn)兒2.4 環(huán)境溫度 足月兒 避免過(guò)高 早產(chǎn)兒 中性溫度2.5 氧療 目標(biāo) PaO2 6080mmHg 常壓 高濃度時(shí)間宜短 正壓 CPAP 呼吸機(jī) 早產(chǎn)兒 氧飽和度監(jiān)測(cè)并應(yīng)用空氧混和儀3、并發(fā)癥 復(fù)蘇后新生兒可能有多器官損害風(fēng)險(xiǎn)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)處理，可減少窒息導(dǎo)致的死亡和傷殘。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：HIE、腦梗死、顱內(nèi)出血、驚厥 等。 心血管系統(tǒng)：心肌缺血、心肌收縮力

6、差、心源性暈厥、三尖瓣和/或二尖瓣功能不全，低血壓等。 肺臟：肺動(dòng)脈高壓、肺出血、呼吸窘迫綜合征。腎臟:急性腎小管或腎皮質(zhì)壞死腎上腺:腎上腺出血胃腸道:胃擴(kuò)張、胃潴留、NEC、穿孔、潰瘍并出血代謝：抗利尿激素分泌異常、低鈉血癥、低血糖癥、低鈣血癥、肌紅蛋白尿癥皮膚：皮下脂肪壞死血液：DIC3.1 HIE 早期診斷 宮內(nèi)胎心音100bpm持續(xù)5分鐘以上 復(fù)蘇時(shí)間10Min、使用復(fù)雜技術(shù)（氣管插管、胸外按壓、藥物） Apgar評(píng)分3分，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（5min ） 臍動(dòng)脈血?dú)釶H7.00或剩余堿（BE）-16mmol/L。復(fù)蘇后血?dú)?PH7.25 PaO250mmHg BE-8mmol/L中樞神經(jīng)受損

7、癥狀體征 (持續(xù)時(shí)間24小時(shí)以上) 意識(shí)障礙 抑制 極度興奮 肌張力 降低或抽搐 原始反射 擁抱與覓食反射減弱或消失 腦干癥狀體征 呼吸暫停、凝視、瞳孔改變 顱內(nèi)高壓 囪門隆起、緊張 要除外其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病（感染、出血、遺傳代謝病 或其他先天性疾病）和水電解質(zhì)紊亂引起的抽搐或腦 損傷。 HIE治療原則 最佳治療時(shí)間窗：生后6h內(nèi) 支持療法 維持正常血?dú)?心率.血壓.血糖 對(duì)癥療法 止痙 降顱壓 液體療法 嚴(yán)格控制液體、維持水電解質(zhì)平衡，允許輕 度脫水狀態(tài) 亞低溫治療 國(guó)內(nèi)外臨床多中心研究證明可降低HIE的病死率、減少18月齡時(shí)的中、重度神經(jīng)障礙的發(fā)生窒息與腦性癱瘓的關(guān)系 腦癱發(fā)生率：（1）Gr

8、aham（薈萃分析）2.5 。 西方國(guó)家1.5 -3 。 國(guó)內(nèi)資料缺乏。 圍產(chǎn)期窒息所致腦癱出現(xiàn)時(shí)間 平均5.1月（6w11M） 窒息關(guān)聯(lián)性強(qiáng)的腦癱表現(xiàn)：痙攣性四肢癱 運(yùn)動(dòng)功能 失常（張力異常、舞蹈徐動(dòng)癥） 薈萃分析結(jié)果（Graham）：與HIE有關(guān)者占14.5%，僅中、 重度部分HIE可致腦癱，絕大多數(shù)腦癱系非圍產(chǎn)期窒息。圍產(chǎn)期窒息相關(guān)性腦癱診斷參考性指標(biāo)1、Perlman （1）有產(chǎn)程中缺氧病史和嚴(yán)重胎兒窘迫如胎心率減慢伴有持續(xù)晚期或變異減速、心動(dòng)過(guò)緩、子宮破裂、胎盤早剝、母胎失血。（2）分娩時(shí)新生兒呼吸抑制和酸中毒，臍動(dòng)脈或新生兒生后PH7.0。（3）Apgar評(píng)分 10min或更長(zhǎng)3分

9、。（4）HIE程度 中、重度。（5）早期多器官損害證據(jù)。（6）急性神經(jīng)影像學(xué)異常與急性腦損害是一致的。2、美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)、兒科學(xué)會(huì)（2003）腦性癱瘓相關(guān)急性缺氧標(biāo)準(zhǔn)（1）必須標(biāo)準(zhǔn)4條同時(shí)具備臍A血?dú)釶H7.00 BE-12mmol/L胎齡34周痙攣性四肢癱瘓或運(yùn)動(dòng)障礙性腦性癱瘓排除其它原因如產(chǎn)傷、凝血障礙、感染、遺傳病等。（2）輔助標(biāo)準(zhǔn)臨產(chǎn)和分娩期間（0-48h）共同提示產(chǎn)時(shí)缺氧，但對(duì)窒息是非特異性的： 缺氧病史 突然出現(xiàn)持續(xù)胎兒心動(dòng)過(guò)緩；通常發(fā)生于正常胎心音缺氧之后 Apgar評(píng)分0-35分鐘 生后72小時(shí)內(nèi)多器官損傷 早期影像學(xué)有急性非局限性腦異常證據(jù)。3.2心臟損害 缺氧性心肌損害：僅

10、心肌酶譜顯著改變，無(wú) ECG改變。(較輕) 短暫性心肌缺血（似心肌梗死）：ECG T波倒置和異常Q波（重） 臨床上心臟擴(kuò)大、三尖瓣、二尖瓣反流、面色蒼白，心音低鈍、低血壓等。 參考診斷標(biāo)準(zhǔn) 曹緒梅. 虞人杰建議（2005年）（1）有明顯窒息及圍產(chǎn)期缺氧病史（2）臨床表現(xiàn)：心音低鈍、心動(dòng)過(guò)緩循環(huán)不良表現(xiàn)，如面色、膚色蒼白，指端紫紺、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間3s 。（3）心電圖有ST-T改變且持續(xù)2-3天以上。（4）血清肌酸激酶同工酶或肌鈣蛋白升高。有（1）項(xiàng)+（2）中之或+（3）或（4）即可診斷。3.3 呼吸窘迫與呼吸管理 暫時(shí)性呼吸急促 肺炎 氣胸 胎糞吸入綜合癥肺動(dòng)脈高壓 持續(xù)胎兒循環(huán) 肺表面活性物質(zhì)缺乏 原發(fā)性 早產(chǎn) 繼發(fā)性 肺損傷3.4 低血壓(休克) 原因 HI心血管功能受損 急性失血 嚴(yán)