證素辨證和其在臨床研究中實際應用

1、證素辨證和其在臨床研究中實際應用中華中醫(yī)藥學會中醫(yī)診斷學分會 副會長中國中西醫(yī)結合學會診斷專業(yè)委員會 常委世界中醫(yī)聯(lián)合會翻譯專業(yè)委員會 副會長福建省中醫(yī)藥學會 副會長 福建中醫(yī)藥雜志 主編教育部本科教學工作水平評估 專家教育部高等中醫(yī)學教學指導委員會 委員享受國務院政府特殊津貼 專家全國百名杰出青年中醫(yī)福建省 “高校教學名師”福建中醫(yī)學院首屆“名中醫(yī)”福建中醫(yī)學院副校長醫(yī)學博士教授、博士生導師第一部分證研究中值得注意的幾個關系 證是中醫(yī)理論和臨床研究的核心。 盡管有關證的研究投入了大量的人力、物力、財力，但總的來說并沒有像原來預期的那樣，推動中醫(yī)學的進步與發(fā)展。 有些研究從一開始其出發(fā)點就是錯

2、誤的，其結論便可想而知了。 中醫(yī)證研究關鍵問題：四診信息采集的可靠性辨證思維和方法的正確性 以中醫(yī)理論為基石，以四診規(guī)范為前提，以辨證思維為核心 中醫(yī)證研究基地網(wǎng)站 王國強副部長視察福建中醫(yī)學院中醫(yī)證研究基地 一、 證與癥的關系 癥是通過四診采集的臨床信息，廣義的癥還包括與疾病發(fā)生發(fā)展有關的天時、氣候、地理條件、飲食習慣、先天因素等。 癥的全面、規(guī)范、準確是辨證結論正確與否的先決條件，如果失去這一個前提，辨證的結論就不可信，證的研究就失去了意義。 1. 全面 癥的采集應遵循的第一個原則就是全面，如果四診信息采集不全面，辨證的結論就會有偏差甚至是相反的。 遺憾的是，天、地、時、人的因素在辨證研究

3、中并沒有得到應有的重視。“四診合參” 望診除了望舌，很少人注意神、色、 形、態(tài)聞診忽略不計；問診殘缺不全。脈診成了一種擺設； 臨床上所謂的“無證可辨”的情況有相當一部分是四診信息的不全面。 2. 規(guī)范 首先是信息采集過程的規(guī)范， 其次是信息（癥）的表述必須規(guī)范。3. 準確 四診資料的準確也是辨證的關鍵。 （1）有無：如太息、咳嗽等， （2）部位：如“肚子痛”、“心口痛”等， （3）輕重 “形寒肢冷”、“脈結代”、 “薄膩苔” 等。 二、證與病的關系 病和證從不同的側面反映疾病的病理本質。病一般是相對穩(wěn)定的，而證是不斷變化的，同一疾病在不同時期證是不同的；而同一證可能出現(xiàn)在不同疾病的某一特定階段

4、，因此研究證就必須先處理好病和證的關系。 把某種病分成若干證型進行研究，或進行幾個療程的觀察，不符合證的基本規(guī)律。 1. 中醫(yī)的病與西醫(yī)的病不同 中醫(yī)的病與西醫(yī)的病不同，如： 淋?。茏C）與淋病有區(qū)別； 消渴不能等同于糖尿病； 肺癆不能等于肺結核。 正因為“病”與“病”不同，故中、西醫(yī)的研究目標、診療手段和方法是不同的。2. 辨病論治的基礎是辨證 辨病治療的核心是明確每一種病的基本病理特點，如嘔吐的基本病理是胃氣上逆，泄瀉的基本病理是脾虛濕勝。所謂基本病理實際就是證，所以可以用研究證的方法研究不同病的基本病理特點。 3. 病證結合研究的局限性 同一種證在不同的病所表現(xiàn)出來的候是不同的，所以病不

5、能概括證。如果把病比喻為一條縱向的直線，證比喻為一條橫向的曲線，病證結合就是曲線與直線的一個交點，因此，在病的基礎上研究證，難以反映證的全貌。試圖采用逐一疾病研究最終由點及面，實際上是難以實現(xiàn)的。 三、 證的兼雜關系 單純的證是很少見的，同一疾病在不同個體、不同階段所表現(xiàn)的證候特點和分布、兼雜規(guī)律是不同的。 因此，在證的研究過程中，證的兼雜關系是不能回避的，否則，研 究的結論無法 反映機體真實 的病理狀態(tài)。 例如：為了研究冠心病血瘀證與血液流變學等指標的關系，把患者分為血瘀證組和非血瘀證組進行比較。但是，冠心病的基本病理是心脈痹阻，“非血瘀證組”的患者同樣存在血瘀的病理變化。更有甚者，為了證明

6、結論的準確性，在信息的采集過程中對癥狀的取舍就存在明顯的傾向性，這樣即使得出了一些陽性的結論，也必然對后續(xù)的研究產(chǎn)生誤導。 為了較好地處理臨床研究中證的兼雜關系，從研究方案設計開始，就應盡量避免簡單的分組方法，而應立足于在復雜的證中探討某一證素的分布規(guī)律以及證素與理化指標的相關性，探討某一疾病或某一證型中可能存在的中醫(yī)病理特點。 朱文鋒教授創(chuàng)立的證素辨證方法為我們解決這一問題提供了新的思路。四、證的輕重緩急關系 不同的病理因素在形成的過程中具有不齊同性，因此，就必然有先后、輕重、緩急的區(qū)別。1. 證的輕重 同一患者不同證的輕重程度不同；同一證在不同病程中輕重不同。在臨床治療中，證的輕重是立法選

7、方和配伍用量的依據(jù)之一。另一方面，中醫(yī)臨床療效的評價是中醫(yī)藥領域的重點研究內容之一，而療效評價的基礎之一就是治療前后證的輕重變化。2. 證的標本緩急 急則治標，緩則治本是中醫(yī)學的基本治療原則。確定這一原則的依據(jù)是證的標本緩急。因此，需要對同一時間點，同一機體存在的證的輕重進行評價。 新病為標、舊病為本，正虛為本、邪實為標，究竟“正虛”是什么虛？“邪實”是什么實？這些都只能通過辨證獲取。因此，如果忽略了對證的標本緩急的判斷，中醫(yī)學的標本治則就只能是盲目的。第二部分證素辨證的基本原理 “治未病”健康服務技術體系要解決的問題個體人健康狀態(tài)的辨識：未病之人、欲病之人、已病之人不同人群生理病理特點的判斷

8、 有什么差別？不同疾病中醫(yī)易患因素的判斷 容易得什么??？個體人疾病生、成、發(fā)、傳、復及源六個風險因素的判斷 要不要緊？不同疾病中醫(yī)病理特點的判斷 是什么問題？中醫(yī)藥治未病健康服務的效果評價 有沒有效果？中醫(yī)證的研究要解決的問題四診信息辨證思維和方法數(shù)據(jù)庫的建立不同人群生理病理特點的判斷不同疾病中醫(yī)病理特點和證候規(guī)律的辨識不同疾病中醫(yī)易患因素的判斷中醫(yī)證的相兼錯雜、輕重緩急的判斷中醫(yī)藥臨床防治的效果評價基本原理： 證素辨證是朱文鋒教授創(chuàng)立的新的辨證體系。 學術基礎： （1）973項目課題 （2）福建省發(fā)改委項目 （3）福建省科技重大項目 （4）先后用于10余項課題的臨床研究，積累了20000多例

9、臨床資料?；驹恚?遵循中醫(yī)臨床辨證思維和規(guī)律，通過對四診資料（癥）的綜合、分析、辨別，得出證素，再由證素根據(jù)中醫(yī)理論組合成證名。（即從癥證素證名） 一、什么是證素 1 證素：證的要素構成證的基本元素。不管病情多么復雜，所有的證都是由病位和病性二個基本要素構成的，因此，病位和病性就稱為證素。 常見的病位證素包括：五臟、六腑、奇恒之府、五體等如：心、肝、胃、筋骨 常見的病性證素包括：六淫、氣滯、痰飲、血瘀、及氣血陰陽虛損等，如：寒、濕、血瘀、痰、氣滯 2 證素是最小的辨證診斷單元。具有不可再分性，如：“寒”、“濕”都是證素，但“寒濕”不是證素。 常見的病位證素和病性證素分別為2530個，總共5

10、060個，但經(jīng)過排列組合可以構成無窮多的證，臨床常見的證大約800個。 二、證素是如何辨出來的 1 證是醫(yī)生對四診采集的信息（癥候）進行綜合、分析、判斷的結果。因此，證由癥得，癥為辨證提供依據(jù)。 任何癥（癥狀、體征）對于特定的證（或證素）都具有辨證意義，但貢獻度不同。例如： 發(fā)熱對于診斷熱、陰虛可能有肯定意義，而對于診斷寒證可能有否定意義； 口渴對診斷熱、津虧、陰虛、燥有意義。 單憑發(fā)熱或口渴不能診斷為熱證，但是，當發(fā)熱、口渴、面紅、大汗等同時出現(xiàn)時就可以診斷為熱證。 2 基于朱文鋒教授創(chuàng)立的證素辨證體系。根據(jù)“常見證素診斷標準”，以各癥狀要素積分和閾值法確定各個證素權重。 （1）根據(jù)各癥對不

11、同證素貢獻度，賦予相應的分值。每一癥狀的輕重，以中等程度為準，若該癥狀重時，其定量診斷值乘，若該癥狀輕時，乘。 （2）各證素的確定，以100作為通用閾值，分別計算各證素的分值積分， 100時，即可診斷為這些證素（已?。?。 （3）積分70，歸為0級（未?。?； 70積分100，歸為1級（欲?。?； 100積分150，歸為2級（輕?。?積分150，歸為3級（重?。?。例如： 發(fā)熱 表14 熱20 陰虛4 汗出 熱28 暑18咽喉痛 熱16 陰虛12 煩躁 熱8 陰虛12 渴喜冷飲 熱20 陰虛12 暑10舌赤 熱26 陰虛12 脈數(shù) 熱20 陰虛18 表14 熱138 陰虛70 暑28 從上表可以看出

12、：熱100分，所以可以診斷為該證素；陰虛70分說明存在陰虛的病理；而表、暑就可以忽略不計。三、證名的形成 通過以上加權求和閾值運算后，便可得出若干病位證素和病性證素，根據(jù)中醫(yī)理論和臨床常見癥的規(guī)律，組合成規(guī)范的證名： 脾、濕 脾濕證 脾、濕、熱 濕熱蘊脾證 脾、濕、熱、胃脾胃濕熱證第三部分“證素辨證系統(tǒng)” 的研發(fā) 二、“系統(tǒng)”的應用 （一）證素辨證在中醫(yī)證研究中的應用 1判斷的證的輕重緩急，較好地處理證的相兼錯雜。 2 用于常見證干預（治療）效果的評價。 3 用于不同人群生理病理特點的判斷。 4 用于不同疾病中醫(yī)病理特點、證素規(guī)律和中醫(yī)易患因素的研究。 5 建立“證癥理化指標關系”數(shù)學模型。

13、在糖尿病研究中的應用 1 糖尿病中醫(yī)易患因素的判斷： 什么樣的人容易患糖尿??？ 2 糖尿病的中醫(yī)病理特點和證候規(guī)律的辨識： 糖尿病基本病理特點是什么？ 糖尿病立法的依據(jù)？ 3 不同群體糖尿病的病理特點 不同性別、年齡、病程糖尿病患者有無區(qū)別？ 4 糖尿病不同并發(fā)癥的證素規(guī)律 不同并發(fā)癥的演變規(guī)律 不同糖尿病的立法原則 5 糖尿病證素與相關指標的關系 如胰島素抵抗與痰的關系 6 糖尿病的生、成、發(fā)、傳、復趨勢的判斷 根據(jù)病理特點判斷生、成、發(fā)、傳、復 7 中醫(yī)藥對糖尿病防治的效果評價 有沒有效果？效果好不好？ （二）“系統(tǒng)”在“治未病”服務中的應用 1 個體人健康狀態(tài)的辨識： 屬于什么狀態(tài)？未病

14、之人、欲病之人、已病之人 2 不同人群生理病理特點的判斷：證（疾?。┑囊赘行?不同性別、年齡、職業(yè)有什么生理病理特點？ 容易得什么?。ㄗC）？ 3 不同疾病中醫(yī)易患因素的判斷：干預依據(jù) 什么樣體質的人容易得什么?。?4 不同疾病中醫(yī)病理特點的判斷：健康保險 什么狀態(tài)（證素）會惡變？ “亞健康”狀態(tài)不能等同于“未病之人”。 “常見證中醫(yī)辨識與評價系統(tǒng)” （證素辨證系統(tǒng)）適用于所有人群（包括未病、欲病、已?。┌祟悹顟B(tài)的辨識和干預效果的評價。 人體質健康狀態(tài)評價證的易感性風險評估干預評估干預相關疾病趨勢效果如何是什么狀態(tài)有什么風險怎么辦第四部分證素辨證在中醫(yī)臨床研究中的應用 根據(jù)證素辨證的原理，采用“

15、證素辨證系統(tǒng)”積分和閾值的方法，先后開展了不同人群健康狀態(tài)辨識以及內分泌、代謝相關疾病證素規(guī)律的研究。一、福州地區(qū)中年人健康狀態(tài)辨識研究 采用流調和證素辨證相結合方法，313例中年健康體檢者研究結果： 1肝腎主要病位證素特點，陰虛病性證素特點。 2七八以后男性腎虛更為突出；七七前、八七后女性肝腎病理較為明顯。 3痰、濕證素和膽固醇、低密度脂蛋白，陰虛與血尿酸之間存在相關性。二、證素病理與相關指標關系研究 采用證素辨證方法研究健康體檢者中醫(yī)病理與相關指標的關系。 1證素病理特點與肝功能關系 （1）氣、血、陰、陽的虛損皆與肝有密切聯(lián)系，而氣滯、血瘀、濕等實邪亦與肝密切相關； （2）谷丙轉氨酶、谷氨

16、酰胺、甘油三脂異常則與證素肝密切相關。 （3）由證素積分、分級發(fā)現(xiàn)，機體出現(xiàn)病理變化時，實驗檢測指標則可能仍在“正常范圍” 。 2痰病理積分與血脂指標間的相關性 痰病理積分與TG、TGCHOL呈正相關；TG與CHOL、LDL-C、TGCHOL呈正相關，與HDL-C、HDL-CLDL-C呈負相關。 研究結果表明：痰病理積分與血脂指標間具有一定的相關性，痰是高脂血癥形成的重要病理因素。 3氣虛、血虛病理證素與紅細胞、血紅蛋白值之間的相關性 （1）氣虛與血虛之間存在著顯著相關性。 （2）氣虛、血虛與紅細胞、血紅蛋白值之間均存在著相關性。 研究結果表明：不能單純依靠紅細胞、血紅蛋白值來診斷氣虛、血虛證。三、尋常痤瘡證素辨證研究 840名青少年尋常痤瘡面部皮損分級及證素特征研究發(fā)現(xiàn)： 1.青春期痤瘡病位以肝、腎為主，病性以熱證多見。證的形成與性激素變化有關，其中T值升高可能是熱證形成的物質基礎。 2.女性患者以證素屬肝的比例最大，腎所占比例次之；男性患者以證素屬腎的比例最大。 3. 痤瘡皮損區(qū)與五臟病位證素的相關性：面部皮損分區(qū)以左右分布為主比例最大；患者面部皮損分布與五臟的關系分別為： 肝以左右為主 腎以下