外科學(xué)：外科三種類型的缺水

1、水和鈉的代謝紊亂曉東大綱要求外科患者體液代謝失調(diào)與酸堿平衡失調(diào)的概念、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷及防 治、臨床處理的基本原則。真題回顧（2011）患者，男，50歲。昨日在全麻下行右半結(jié)腸切除術(shù)。全天胃腸減壓量800ml，尿量2000ml， 今晨電解質(zhì)正常。今日輸液的最佳方案是5%葡萄糖鹽水1500ml+10%葡萄糖2500ml5%葡萄糖鹽水2000ml+10%葡萄糖2800ml5%葡萄糖鹽水1000ml+10%葡萄糖2500ml5%葡萄糖鹽水1500ml+10%葡萄糖1000ml、答案：DZ解析：5%葡萄糖鹽水是由0.9%的生理鹽水中含有5%的葡萄糖構(gòu)成屬于等滲液。病人手術(shù)后 電解質(zhì)正常，則為等

2、滲性脫水，所以輸液量應(yīng)為丟失量加上每日基礎(chǔ)需要量2000ml，該題 中尿量不算丟失量屬于正常排泄，所以丟失量應(yīng)為800ml，總共補液量應(yīng)為2800ml，其次 每日基礎(chǔ)需要量中需要4.5g的氯化鈉，折合成0.9%的鹽水為500ml，加上丟失的800ml， 需要大約1300ml的5%葡萄糖鹽水，其余的輸入10%的葡萄糖1500ml，D答案最接近，而 且符合臨床劑量。Z體液的分布-細(xì)胞內(nèi)液40%男性-60%功能性細(xì)胞外液13%成人體液量（占體重）及分布組織間液-細(xì)胞外液15%20%血漿5%非功能性細(xì)胞外液（關(guān) 節(jié)液、腦脊液、消化結(jié)締組織液等）12%女性-50%.細(xì)胞內(nèi)液30%體液平衡失調(diào)的三種表現(xiàn)1

3、、容量失調(diào)一一等滲性體液I或f，主要致細(xì)胞外 液容量變化；2、濃度失調(diào)一一細(xì)胞外液中水f或I，致滲透微粒（Na+占90%）濃度（滲透壓）改變；3、成分失I 其它離子改變，對細(xì)胞外液滲透壓 無明顯影響，造成成分失調(diào)，如K+ f 或I，Ca2+ f或I等。三種不同類型缺水的特征缺水類型丟失成份典型病癥臨床表現(xiàn)實驗室檢查等滲性等比Na、H2O腸痿舌干，不渴血濃縮，血Na正常低滲性Na H2O慢性腸梗阻 r神志差，不渴血Na 1高滲性H2O Na食管癌梗阻有口渴血Na f三種類型缺水的比較等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水別稱急性缺水或混合性 缺水慢性缺水或繼發(fā)性缺水原發(fā)性缺水血鈉135-150mmol/

4、L 150mmol/L滲透壓正常降低升高主要病因（外科病人最易發(fā) 生）消化液或體液 的急性喪失消化液或體液的持續(xù)性丟失， 排鈉性利尿劑，等滲性缺水補 充水過多攝入水分不足，水分喪 失過多如大量出汗、大 面積燒傷失水部位細(xì)胞外液為主 組織間液與血漿等 比例丟失（血液濃 縮）細(xì)胞外液為主組織間液丟失比例大于血漿細(xì)胞內(nèi)液為主 組織間液與血漿等比 例少量丟失臨床表現(xiàn)1、脫水表現(xiàn)：舌、 皮膚干燥等尿少2、不口渴3、低血容量表現(xiàn)： 喪失體重的5%4、休克表現(xiàn)：喪失 體重的67%輕度中度重度缺水 量（體 重）表現(xiàn)輕 度24口渴中 度46明 顯 缺 水 表 現(xiàn)重 度6精 神 癥 狀 昏 迷癥 狀疲乏、 頭暈、

5、 手足麻 木，一 般無口 渴惡心、 嘔吐、 視物 模糊、 神志 淡漠、 站立 性暈 倒神志 不清、 腱反 射減 弱或 消失、 昏迷血 鈉 135 130 120血壓-休克尿 鈉;；診斷1、體液大量喪失病 史2、依據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可確定診斷3、實驗室檢查可發(fā) 現(xiàn)血液濃縮1、尿液檢查：尿比重下降，尿鈉減少2、血鈉測定：低于135mmol/L3、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白量、 血細(xì)胞比容及血尿素氮值增 高1、尿比重高2、紅細(xì)胞計數(shù)、血紅 蛋白量、血細(xì)胞比容升 高3、血鈉濃度升高至150mmol/L 以上補液糾正原發(fā)病，選用 平衡鹽或生理鹽水含鹽溶液或高滲鹽水5%葡萄糖或0.45%NaCl 溶液補液量丟失量

6、+日需要量（水2000ml+NaCl4.5g）需補鈉量 （mmol）二142mmol/L -血鈉測得值（mmol/L） X 體重（kg） X 0.6（女性0.5）積極處理原發(fā)病分次補充低滲鹽水或等滲糖液隨時檢測、及時調(diào)整用法靜滴輸注速度先快后慢，總輸液量 分次完成。計算量分2天補三種類型缺水細(xì)胞內(nèi)外液變化示意圖2、三種脫水的調(diào)節(jié)：VZA等滲性脫水:水和鈉一起丟失一一機(jī)體糾正水，鈉一一醛固酮增加（保水保鈉）。低滲性脫水:鈉丟失多一一機(jī)體水多了（機(jī)體利尿）一一ADH減少一一尿量增加。高滲性脫水:水丟失多一一機(jī)體水少了（不利尿）一一ADH增加一一尿減少。3、三者丟失的成分。（常考）等滲:血漿,組織間液等比例丟失一一血液濃縮。低滲:間液丟失（記住DJ）。等滲性缺水學(xué)長筆記1、記住正常值是關(guān)鍵:Na : 135-150mmol/LK :3.5-5.5mmo