氣管插管術(shù)后的護(hù)理

1、氣管插管術(shù)后的護(hù)理氣管插管術(shù)護(hù)理3課堂目標(biāo)拔管的護(hù)理4氣管插管術(shù)概念、分類及作用1 氣管插管術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥2意外拔管5一、概念人工氣道：是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。氣管插管術(shù)：是通過(guò)口腔或鼻腔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入患者氣管內(nèi)。是一種氣管內(nèi)麻醉和搶救病人的技術(shù)，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。二、分類根據(jù)插管途徑不同，可分為： 經(jīng)口氣管插管 和 經(jīng)鼻氣管插管。經(jīng)口氣管插管：操作簡(jiǎn)單、插入迅速、管徑較粗，易吸痰，避免因鼻咽炎癥引起的下行感染；但患者耐受性差（一般72h）、口腔護(hù)理較困難，容易移位脫出，可產(chǎn)生牙齒口咽損傷。經(jīng)鼻氣管插管：因不通過(guò)咽后三角區(qū)，不刺激

2、吞咽反射，插管時(shí)對(duì)喉及聲門下區(qū)損傷機(jī)會(huì)小，不影響經(jīng)口進(jìn)食，而且容易固定 ,便于口腔護(hù)理，患者較易接受，留置時(shí)間長(zhǎng)；但導(dǎo)管相對(duì)小而長(zhǎng)，不利于引流和吸痰，易導(dǎo)致痰栓堵塞，不易迅速插入，不適合急救，易產(chǎn)生鼻出血、鼻骨折，可產(chǎn)生鼻竇炎、中耳炎綜合癥。三、氣管插管的作用保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣。便于呼吸管理，保證通氣。減少氣道死腔量，增加有效肺泡通氣量。消除氣管、支氣管內(nèi)分泌物或膿血。防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險(xiǎn)。(6)便于氣管內(nèi)給藥。 (7)頭頸部手術(shù)可遠(yuǎn)距離控制麻醉和通氣。(8)便于控制呼吸動(dòng)作，穩(wěn)定手術(shù)野，利于精細(xì)的手術(shù)操作。四、氣管插管的適應(yīng)癥1.呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加壓給氧

3、和輔助呼吸者。2.全身麻醉時(shí)便于呼吸道管理和氣管內(nèi)給藥。3.心跳呼吸驟停行心肺腦復(fù)蘇者。4.呼吸道分泌物不能自行咳出，需氣管內(nèi)吸引者5.胃內(nèi)容物反流誤吸入肺內(nèi)，需氣管內(nèi)吸引者。6.嬰幼兒氣管切開(kāi)前需氣管內(nèi)插管定位者。五、氣管插管的禁忌癥1、絕對(duì)禁忌證：喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭黏膜下血腫等，插管創(chuàng)傷可引起嚴(yán)重出血，除非患者急救，否則以上情況下禁忌氣管內(nèi)插管。2、相對(duì)禁忌證：(1)呼吸道不全梗阻者有插管適應(yīng)證，但禁忌快速誘導(dǎo)插管。(2)并存出血性血液病(如血友病、血小板減少性紫癜癥等)者，插管創(chuàng)傷易導(dǎo)致喉頭、聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻。(3)主動(dòng)脈瘤壓迫氣管者，插管可能導(dǎo)致動(dòng)

4、脈瘤破裂，為相對(duì)禁忌證。如果需要施行氣管插管，動(dòng)作需熟練、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。(4)鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復(fù)鼻出血史者，禁忌經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管。(5)操作者對(duì)插管基本知識(shí)未掌握、插管技術(shù)不熟練或插管設(shè)備不完善者，應(yīng)列為相對(duì)禁忌證。六、常見(jiàn)并發(fā)癥局部嚴(yán)重?fù)p傷插管固定不好插管氣囊過(guò)度膨脹，局部組織供血障礙。牙齒松動(dòng)或脫落、粘膜出血等。神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 感染 神經(jīng)反射：?jiǎn)芸?、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。意識(shí)障礙煩躁不安局部管腔黏膜受機(jī)械性刺激損傷，插管周圍分泌物潴留插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。七、氣管插管的護(hù)理（一）插管前準(zhǔn)備（二）插管時(shí)配合

5、（三）插管方法及注意事項(xiàng)（四）插管后護(hù)理 妥善固定保持通暢濕化管理氣囊管理預(yù)防感染心理護(hù)理（一）氣管插管前的準(zhǔn)備房間準(zhǔn)備：在無(wú)ICU 的情況下，最好準(zhǔn)備單人房間，室內(nèi)給予通風(fēng)，清除表面塵埃。患者的準(zhǔn)備：病情允許應(yīng)于插管前4h停止進(jìn)食，取出假牙，男性患者應(yīng)剃胡須，清醒患者給予必要的心理護(hù)理。緊急狀態(tài)下進(jìn)行氣管插管，取出假牙交予家屬保管。（一）氣管插管前的準(zhǔn)備3、物品準(zhǔn)備：氣管插管包、中心負(fù)壓吸引以及氧療設(shè)施。選擇氣管導(dǎo)管型號(hào)：女性經(jīng)口7-8mm(經(jīng)鼻6.5-7mm),男性mm(經(jīng)鼻7-7.5mm) 注意：每日檢查物品是否齊全，固定放置位置。氣管插管用物套囊銜接管牙墊氣管導(dǎo)管喉鏡充氣口喉鏡氣管導(dǎo)管

6、牙墊吸痰器給氧面罩球囊手套石蠟油聽(tīng)診器固定膠帶（二）氣管插管時(shí)的配合患者煩躁，應(yīng)給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜，必要時(shí)可給予肌松劑，約束患者的雙上肢；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血氧飽和度；選擇型號(hào)合適的氣管插管，檢測(cè)氣囊，石蠟油潤(rùn)滑氣管插管；氣管插管過(guò)聲門后協(xié)助拔出導(dǎo)引鋼絲，放置牙墊，妥善固定氣管插管，退出喉鏡。給予導(dǎo)管吸氧或連接呼吸機(jī)輔助呼吸。放置喉鏡面罩給氧（三）氣管插管的方法插 管充氣囊（三）氣管插管的方法記錄刻度，固定聽(tīng)診雙肺呼吸音（三）氣管插管的方法連接呼吸機(jī)模擬圖（三）氣管插管的方法氣管插管的深度氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上2-3cm，可經(jīng)X線或纖維支氣管鏡證實(shí)位置。距門齒的距離： 經(jīng)口插管導(dǎo)管222c

7、m， 經(jīng)鼻插管導(dǎo)管272cm（距外鼻孔）。牙 墊口腔氣管插管應(yīng)選用適當(dāng)?shù)难缐|。牙墊比氣管導(dǎo)管略粗，避免患者將導(dǎo)管咬扁，固定時(shí)應(yīng)將牙墊的凹面貼緊氣管導(dǎo)管，利于固定。每日將口腔氣管插管移向口角的另一側(cè)，減輕導(dǎo)管對(duì)局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。（四）、氣管插管后的護(hù)理妥善固定保持通暢預(yù)防感染濕化管理氣囊管理心理護(hù)理1、氣管插管的固定不宜過(guò)松不宜過(guò)緊定期護(hù)理231固定方法：雙套結(jié)固定法：用一根小紗帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)，經(jīng)雙側(cè)面頰部，繞過(guò)枕后在耳廓前上方打死結(jié)固定，固定時(shí)不能壓住耳根 ；用兩根膠布在導(dǎo)管上交叉固定在口唇周圍。經(jīng)口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動(dòng)，應(yīng)密切觀察并及時(shí)更換。1、氣管插

8、管的固定1及時(shí)吸出口腔及氣管內(nèi)分泌物(吸痰)及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水2吸痰管與吸氧管不宜超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的32、保持氣管導(dǎo)管通暢口腔、氣管吸痰管要嚴(yán)格分開(kāi)3吸 痰吸痰通常是指吸出人工氣道內(nèi)的痰液，但是完整的吸痰還應(yīng)包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰的作用：保持呼吸道通暢，清除呼吸道及套管內(nèi)分泌物，避免痰液形成結(jié)痂阻塞氣道。吸痰時(shí)機(jī)：非定時(shí)性吸痰技術(shù)。吸痰時(shí)機(jī)采用非定時(shí)性吸痰技術(shù)可以減少定時(shí)吸痰的并發(fā)癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦。非定時(shí)性吸痰技術(shù)：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)，可聽(tīng)到痰鳴音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，咳嗽，呼吸機(jī)的吸氣峰壓

9、增高，出現(xiàn)峰壓報(bào)警，血氧飽和度下降等。經(jīng)氣管插管吸痰的操作要點(diǎn)聽(tīng)診雙肺呼吸音，給予100%氧氣吸入；檢查、調(diào)節(jié)負(fù)壓，連接吸痰管;斷開(kāi)呼吸機(jī)延長(zhǎng)管與氣管導(dǎo)管，快速插入吸痰管，關(guān)閉吸痰管側(cè)孔，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉吸痰管，注意觀察痰液的性狀；連接呼吸機(jī)延長(zhǎng)管，再次給予100%氧氣吸入；吸凈口鼻腔分泌物，關(guān)閉負(fù)壓；整理床單元，手消、記錄。吸痰注意事項(xiàng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作；吸痰前后聽(tīng)診雙肺呼吸音；吸痰前后應(yīng)給予100%的氧氣吸入2min；每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15s；每次吸痰做到一人一次一管一手套；吸痰期間應(yīng)密切觀察生命體征的變化；吸痰、霧化裝置及用物應(yīng)專人專用。痰液粘稠度判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義 ： 痰

10、液的粘稠度程度反映不同的臨床情況，在吸痰過(guò)程中應(yīng)認(rèn)真觀察痰液的形狀；根據(jù)痰液在吸痰管玻璃接頭處的形狀和玻璃管內(nèi)壁的附著情況，可將痰液的粘度分為3度：痰液粘稠度度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留；提示：感染較輕，如量過(guò)多，提示氣管滴注過(guò)量，濕化過(guò)度；處理：可適當(dāng)降低濕化溫度或減少滴入量和次數(shù)，同時(shí)應(yīng)注意增加吸痰且每次吸痰時(shí)將痰液吸凈。度（中度粘痰）：痰的外觀較度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示：有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關(guān)，必須加強(qiáng)霧化吸入或氣管內(nèi)滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。痰液粘稠度度（重度粘痰）：

11、痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示：有嚴(yán)重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無(wú)效必須調(diào)整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過(guò)干或伴有機(jī)體脫水現(xiàn)象，必須及時(shí)采取措施。痰液粘稠度3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn) 吸氧濃度不可過(guò)大霧化吸入滴入濕化液123 建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)1、病室及床單位: 室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮，室溫在22-24左右?？刹捎玫牡孛鏋⑺⒖諝饧訚衿鞯确椒ㄊ瓜鄬?duì)濕度保持在70-80。2、人工氣道濕化的方法：

12、 呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝置。 濕化器的溫度一般控制在32-35為宜3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)3、保證充足的液體入量： 呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道的水分會(huì)因進(jìn)入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。4、濕化液：必須用蒸餾水，不可用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛活動(dòng)。3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)5、霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。 霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據(jù)病情還可加入化痰和抗菌藥物。 鹽酸氨溴索（沐舒坦）是一種祛痰藥，可改善纖毛上皮粘液層的運(yùn)輸功能，使抗感染藥物進(jìn)一步溶入痰液中，有效避免因長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素引起耐藥

13、和菌群失調(diào)，從而改善呼吸功能，促進(jìn)患者呼吸道粘液正常分泌，減少肺部感染的發(fā)生和痰阻形成。3、保持氣道內(nèi)濕潤(rùn)人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過(guò)度：分泌物過(guò)分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽(tīng)診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。氣囊管理是人工氣道管理中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，氣囊充氣可封閉導(dǎo)管、套管與氣管壁間隙，對(duì)防止機(jī)械通氣時(shí)氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內(nèi)容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量，防止氣道粘膜損傷有非常重

14、要的意義。4、氣囊管理氣囊的種類：低容高壓氣囊、高容低壓氣囊、 海棉氣囊。氣囊的作用：封閉氣道，固定插管，防止氣道粘膜損傷，防止口鼻腔及胃內(nèi)容物進(jìn)入氣道封閉氣囊的方法：最小閉合容量技術(shù) MLT、 最小漏氣技術(shù) MOV。4、氣囊管理最適宜的氣道壓力為20cmH2O-25cmH2O 。4、氣囊管理每4h放氣510分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內(nèi)分泌物。氣管導(dǎo)管保留72h后應(yīng)考慮氣管切開(kāi)，防止氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死。封閉氣囊的方法： 最小閉合容量技術(shù)：即氣體剛能封閉氣道，聽(tīng)不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。 最小漏氣技術(shù)：即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間

15、，在吸氣高峰時(shí)允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕。 （一人把聽(tīng)診器置于病人的頸、喉及氣管部位，另一人用注射器向氣囊內(nèi)緩慢注氣，到不漏氣為止。）4、氣囊管理1、體位：病情允許的情況下，抬高床頭30至45，可預(yù)防墜積性肺炎。鼻飼的病人可預(yù)防胃內(nèi)容物反流。2、病房管理；3、口腔護(hù)理；4、及時(shí)吸痰。5、預(yù)防感染 做好病室日常通風(fēng)、消毒 室溫保持 18 22 濕度保持 50% 70% 每日用消毒機(jī)消毒Q6H 病房物體表面用消毒液擦拭 每月做空氣培養(yǎng)口腔護(hù)理1、評(píng)估和觀察 評(píng)估患者的病情、生命體征、意識(shí)及合作程度； 觀察口腔黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、潰瘍、異味及口腔內(nèi)衛(wèi)生情況。2、操作 口腔護(hù)理+

16、口腔沖洗口腔護(hù)理：保持口腔清潔，預(yù)防肺部感染。（觀察 、氣囊、方法、吸痰）口腔沖洗：降低VAP發(fā)生率，保持口腔濕潤(rùn)。（氣囊、方法）口腔護(hù)理用物1、操作前測(cè)量氣囊壓力，按需吸痰；2、操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球數(shù)量；3、檢查氣管導(dǎo)管刻度；4、煩躁、不合作患者須報(bào)告醫(yī)師，適當(dāng)鎮(zhèn)靜；5、妥善固定，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致的導(dǎo)管移位或脫出；6、操作后須聽(tīng)診雙肺呼吸音是否對(duì)稱。口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)氣管插管雖然是有效的搶救手段，但畢竟是有創(chuàng)傷性的，故患者或家屬會(huì)對(duì)插管后導(dǎo)致的一系列問(wèn)題，感到極度焦慮和恐懼，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在插管前就向患者及家屬做好解釋工作，講明這些變化只是暫時(shí)性的，拔管后一切功能將恢復(fù)。5、心理護(hù)理遠(yuǎn)離親人陌

17、生環(huán)境呼吸機(jī)報(bào)警聲對(duì)醫(yī)護(hù)人員不熟悉孤獨(dú) 抑郁 害怕恐懼不安全感產(chǎn)生5、心理護(hù)理采用一切盡可能簡(jiǎn)單、易理解的交流方式，如非語(yǔ)言交流方式：手勢(shì)、寫(xiě)字板、卡片等，讓患者盡量表達(dá)其感受，護(hù)士應(yīng)及時(shí)滿足其合理要求。調(diào)節(jié)報(bào)警音量在合適范圍，及時(shí)處理報(bào)警。5、心理護(hù)理經(jīng)口氣管插管一般可放置3-7天，鼻插管可延長(zhǎng)20天至一個(gè)月，如果病人仍不能拔管必須進(jìn)行氣管切開(kāi)。 八、拔管八、拔管 病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復(fù)，咳痰有力，肌張力好，無(wú)喉頭水腫等并發(fā)癥即可拔出氣管導(dǎo)管。最小的FiO2（40%）氧合豐富自主呼吸，潮氣量正常（35ml/kg）正常呼吸頻率（20次/分）自主咳嗽反射完整吞咽反射適當(dāng)?shù)囊庾R(shí)水

18、平（如睜眼、注視、執(zhí)行簡(jiǎn)單指令）獨(dú)立處理分泌物能力（吞咽或自動(dòng)咳出）拔管指征做好解釋 拔出導(dǎo)管 準(zhǔn)備用物 氧氣吸入 醫(yī)護(hù)合作 鼓勵(lì)咳嗽八、拔管的護(hù)理 1、評(píng)估：患者病情、意識(shí)、血氧飽和度及配合程度； 2、拔管前應(yīng)消除患者的心理負(fù)擔(dān)，取得患者的配合； 3、物品準(zhǔn)備：聽(tīng)診器，空針筒，一次性吸痰管，手套和無(wú)菌巾，吸引器，生理鹽水，面罩及配套吸氧裝置，簡(jiǎn)易呼吸器； 4、導(dǎo)管內(nèi)給氧，觀察患者生命體征和血氧飽和度（提高吸入氧濃度，增加體內(nèi)氧儲(chǔ)備）； 5、徹底清除氣道及口鼻內(nèi)分泌物；八、拔管的護(hù)理 6、抽氣囊內(nèi)氣體； 7、吸痰管于氣管插管內(nèi)邊退邊拔邊吸除氣道內(nèi)痰液； 8、鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，觀察患者生命體征，血氧飽和度及氣道是否通暢；