ECMO操作規(guī)范與流程圖課件

1、1ECMO操作流程與規(guī)范徐永昊2ECMO在呼吸衰竭中的應(yīng)用1971年，Donald Hill成功使用ECMO搶救一例ARDS患者1975年，NIH組織了第一個(gè)使用ECMO搶救ARDS患者的多中心研究失望的結(jié)果在新生兒和兒童領(lǐng)域仍不斷發(fā)展3ECMO在呼吸衰竭中的應(yīng)用1986年，Gattanoni報(bào)告對(duì)ARDS患者使用ECMO生存率為49重燃希望2006年CESAR研究（目前最大的研究ECMO救治ARDS患者的RCT）2009年H1N1流感4ECMO在我們ICU的發(fā)展2008年及以前：1 例2009年： 6 例2010年： 11例2011年： 7 例2012年： 5 例5678ECMO的適應(yīng)癥In

2、dicationELSO指南呼吸衰竭：FiO290%情況下OI90%，Pplat30cmH2O）7天以上不可逆性疾?。簮盒阅[瘤、終末期慢性疾病10ECMO模式的選擇呼吸衰竭，首選VV模式循環(huán)支持，首選VA模式11流量的選擇以達(dá)到氧輸送為目的 嬰兒：6 ml/kg/min 兒童：4-5 ml/kg/min 成人：3 ml/kg/min換算支持流量 嬰兒：100-120 ml/kg/min 兒童：80-100 ml/kg/min 成人: 60-80 ml/kg/min12流量的選擇管徑的大小和膜肺的技術(shù)參數(shù)決定最大流量13股靜脈、頸內(nèi)靜脈VVECMO雙腔導(dǎo)管股靜脈、股動(dòng)脈VAECMO置管方法：穿刺

3、（首選） or 切開(kāi)對(duì)于穿刺的患者，B超或透視會(huì)有幫助操作開(kāi)始前先給予肝素50-100u/kg管道放置Cannulation14151617雙腔導(dǎo)管（VV-DL）18管道定位第四胸椎上緣橫膈水平19預(yù)沖好的管道20維持較高的血紅蛋白水平DO2=1.34COHbSaO21090 100135 859011521ECMO過(guò)程中的抗凝常規(guī)肝素（不是低分子肝素）持續(xù)泵入監(jiān)測(cè)ACT水平 建議維持水平：1.5倍正常值水平（測(cè)定機(jī)器的參考正常值）一般人肝素的參考起始劑量：10U/kg/hAPTT也可以作為參考：50-65s血小板水平80,000各種涂層材料的使用22其他注意事項(xiàng)維持適當(dāng)?shù)难萘克?、保持引?/p>

4、暢通避免氣體栓塞（各個(gè)接頭緊密結(jié)合，膜肺位置低于患者體位）維持適當(dāng)?shù)捏w溫23ECMO過(guò)程中的并發(fā)癥和處理24出 血盡量把凝血功能恢復(fù)至目標(biāo)水平（ACT是否過(guò)高，先恢復(fù)到1.5倍正常值水平）血小板保持在100,000以上Amicar（氨基己酸）當(dāng)有纖溶表現(xiàn)或手術(shù)后抑肽酶血小板功能異常、心臟體循手術(shù)后新鮮冰凍血漿25置管部位出血最常見(jiàn)，尤其在切開(kāi)置管后導(dǎo)管移位？松動(dòng)？處理方法：局部壓迫觀察動(dòng)脈端引流情況難以止血外科止血26粘膜出血鼻腔填塞口腔氣道粘膜直腸痔瘡膀胱選用較大號(hào)尿管水囊壓迫27子宮內(nèi)膜月經(jīng)少見(jiàn)即使出現(xiàn)一般較輕、可以自行止血產(chǎn)后出血：首先排除宮腔內(nèi)殘留物 氣囊壓迫止血 子宮切除28消化道出

5、血常見(jiàn)于應(yīng)激性潰瘍、消化性潰瘍并出血想辦法明確出血部位：內(nèi)鏡、介入內(nèi)鏡下止血或介入下止血必須外科手術(shù)前需要恢復(fù)正常的凝血狀態(tài)29顱內(nèi)出血致命的并發(fā)癥撤離ECMO外科手術(shù)30咯血垂體后葉素、EACA纖支鏡：引流、明確出血部位、局部處理降低ACT水平介入鉗夾氣管插管，等待出血自行停止？31ECMO支持下介入止血32當(dāng)所有方法均不能止血時(shí)停用肝素、魚(yú)精蛋白對(duì)抗提高血流量、使用較短的管道材料的發(fā)展使無(wú)肝素時(shí)間可以更長(zhǎng)33溶 血定義：血游離血紅蛋白升高（正常10mg/dl）濃茶樣尿、黃疸原因：泵（離心泵較少見(jiàn)） 引流不暢（動(dòng)脈端負(fù)壓低于300mHg） 血栓形成（泵、膜肺） 回流不暢（管徑過(guò)小、靜脈壓過(guò)高

6、）處理：保持引流順暢，適當(dāng)抗凝，更換部件34血栓形成膜肺、泵、管道35血漿滲漏 處理輸血漿維持循環(huán)盡快更換膜肺36肺栓塞ECMO治療過(guò)程中的并發(fā)癥ECMO用于支持肺栓塞患者使用V-A ECMO支持37氣壓傷再盡量降低呼吸機(jī)通氣壓力水平小量氣胸（壓縮小于50，沒(méi)有對(duì)循環(huán)造成影響）等？大量氣胸（壓縮大于50或有循環(huán)改變）引流（做好充分準(zhǔn)備），穿刺放小管接負(fù)壓，甚至停機(jī)幾小時(shí)至數(shù)天38管道移位脫出可導(dǎo)致致命性結(jié)果引血端：空氣栓塞、離心泵失效回血端：瞬間大出血預(yù)防是關(guān)鍵：固定管道，定期檢查緊急處理：鉗夾管道，停泵，局部按壓，盡快重新留置管道39空氣進(jìn)入管道原因：接頭漏氣管道穿孔、脫出三通接頭的不正常開(kāi)放膜肺位置過(guò)高膜肺中氣體流量過(guò)大壓力過(guò)高處理：保持管道位置定期認(rèn)真檢查各個(gè)接頭膜肺一般放置于低于病人的位置不能堵塞膜肺的排氣口氣流流量不能過(guò)大4041斷電一般機(jī)器有半小時(shí)左右的儲(chǔ)電改為手動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)暫停水箱工作42ECMO的撤離43患者的評(píng)估基礎(chǔ)疾病控制心肺功能有恢復(fù)跡象開(kāi)始撤機(jī)試驗(yàn)44ECMO的撤離設(shè)置呼吸機(jī)參數(shù)至可以接受水平維持