CRRT中藥物劑量的調(diào)整課件

1、CRRT中藥物劑量的調(diào)整主要內(nèi)容概述CRRT中影響藥物代謝的因素CRRT中藥物劑量調(diào)整策略臨床常用藥物劑量調(diào)整小結(jié)行CRRT者藥物治療特點(diǎn)病情危重復(fù)雜：急性腎衰竭、急性重癥壞死性胰腺炎、濃毒血癥、多臟器功能衰竭綜合癥等需要多種藥物治療：抗微生物藥物、抗心律失常藥物、血管活性藥物、抗神經(jīng)精神疾病藥物、化療藥物等體內(nèi)環(huán)境紊亂、酸堿失衡： 藥物劑量不足或過量均可影響療效及患者生命藥物代謝過程靜脈用藥口服用藥其他途徑用藥(直腸、吸入）吸 收透析脂肪、細(xì)胞內(nèi)外液血液循環(huán)有/無藥理活性的代謝物腎臟膽汁皮膚和肺分 布轉(zhuǎn) 化清 除CRRT中影響藥物代謝的因素吸收：CRRT治療時因患者病情危重，大多數(shù)藥物為靜脈

2、給藥，如口服給藥，胃腸道功能、酸堿度、肝臟功能可影響藥物吸收分布：和表現(xiàn)分布容積（Vd）有關(guān)。Vd一般為一不變常數(shù)，但有文獻(xiàn)認(rèn)為，重癥患者氨基糖苷類Vd可增加25%轉(zhuǎn)化：主要和肝臟功能有關(guān)清除：腎臟清除、非腎清除、體外清除CRRT中影響藥物代謝的因素一、藥物清除途徑 CLT=CLR+CLNR+CLEC CLT總清除率 CLR腎臟清除率 CLNR非腎清除率 CLEC體外清除率非腎清除：膽道、呼吸道、皮膚等體外清除：透析、濾過、灌流、吸附、置換等CRRT中影響藥物代謝的因素一、藥物清除途徑若局部藥物清除占總清除率的25-30%以上，局部清除的改變具有重要臨床意義主要由非腎清除途徑的藥物，CRRT對

3、其清除影響較小，一般無需調(diào)整藥物劑量如藥物主要經(jīng)腎臟清除，CRRT一般也可將其清除，需按CRRT劑量調(diào)整藥物劑量CRRT中影響藥物代謝的因素環(huán)孢素，CLNR=1，常規(guī)藥物劑量2-5mg/kg/24h，腎功能損傷及CRRT治療時藥物劑量仍為2-5mg/kg/24h萬古霉素， CLNR=0.03，常規(guī)藥物劑量1g/12h，CVVH(2L/h)時藥物劑量1g/24-28h，CVVH(1L/h)時藥物劑量1g/48-96hCRRT中影響藥物代謝的因素二、藥物蛋白結(jié)合率透析膜（濾過膜）孔徑：20-300.000m大部分藥物的分子量在500Da以下（少數(shù)分子量較大，如萬古霉素為1448Da）白蛋白分子量約

4、為69kDa，只有不與蛋白結(jié)合的游離藥物可通過透析或?yàn)V過被清除CRRT中影響藥物代謝的因素如藥物蛋白結(jié)合率高，又主要經(jīng)過腎臟清除，CRRT劑量大小與藥物劑量密切相關(guān)，當(dāng)CRRT劑量較小時，需謹(jǐn)防藥物蓄積中毒如藥物蛋白結(jié)合率高，但主要經(jīng)非腎清除途徑代謝，CRRT治療時一般可按常規(guī)劑量給藥，而與CRRT劑量無關(guān)CRRT中影響藥物代謝的因素篩選系數(shù)（sieving coefficients,S）=濾出液藥物濃度/血漿藥物濃度因只有游離藥物可被濾器清除，理論上，S=1-血漿蛋白結(jié)合率研究表明，實(shí)際測定的S與理論推算并無明顯差異S越高，表明血液凈化治療清除的藥物越多CRRT中影響藥物代謝的因素三、藥物表

5、觀分布容積（Vd）表現(xiàn)分布容積為一數(shù)學(xué)概念，是假設(shè)藥物以血漿濃度均勻分布于機(jī)體的水容積Vd(L/kg)=藥物劑量(mg/kg)/藥物血漿濃度(mg/L)IHD時，因血液凈化時間有限，Vd較大的藥物主要經(jīng)過腎外途徑清除，標(biāo)準(zhǔn)CRRT24h進(jìn)行，Vd對清除效率無影響CRRT中影響藥物代謝的因素四、CRRT治療參數(shù)CRRT方式：藥物清除以對流為主還是以彌散為主血流量：清除率不可能超過血流量，如果藥物完全經(jīng)濾器清除，清除率等于血流量透析液流量：以彌散為主要清除方式時，清除率不超過透析液流量超濾率：以對流為主要方式，清除率不超過超濾率CRRT中影響藥物代謝的因素血液透析 藥物清除主要與透析液流量和藥物分

6、子量有關(guān)透析液流量藥物清除分子量藥物清除透析液流量分子量對清除效率影響CVVHD中藥物的清除（血流量100ml/min）CRRT中影響藥物代謝的因素CRRT中影響藥物代謝的因素血液濾過（后稀釋） 藥物清除率(ml/min)= 超濾率(ml/min)SCRRT中影響藥物代謝的因素血液濾過（前稀釋） 藥物清除率(ml/min)= 超濾率(ml/min)S血流量/(血流量+置換液流量)五、透析膜（濾過膜）特性孔徑：最初使用的銅仿膜、血仿膜孔徑較小，對藥物的濾過有屏障作用膜表面積：膜表面積藥物濾過吸附性：某些種類的透析膜對藥物有吸附作用，PMMA、AN69吸附能力最強(qiáng)，藥物因吸附與膜上而清楚增加CRR

7、T中影響藥物代謝的因素六、其他藥物電荷：根據(jù)Gibbs-Donnan效應(yīng)，攜帶陰離子的藥物更易被清除血中游離脂肪酸濃度：可影響某些藥物與血漿蛋白的結(jié)合，如頭孢夢多、頭孢噻吩、頭孢西丁等疾病種類：腹膜炎可改變?nèi)f古霉素Vd影響超濾素的因素：血壓、血漿滲透壓、血液粘稠度、血路長度與寬度等CRRT中影響藥物代謝的因素完善的病史和查體評估患者疾病情況確定目的藥物負(fù)荷劑量和維持劑量監(jiān)測藥物療效和副作用CRRT中藥物劑量調(diào)整策略完善的病史和查體用藥史：除處方藥物外，包括非處方藥、保健藥、飲酒史藥物過敏史身高、體重身體水潴留狀態(tài)合并癥表現(xiàn)確定藥物劑量的方法利用現(xiàn)有資料 最常用，使用方便以藥代動力學(xué)為理論基礎(chǔ)，

8、經(jīng)臨床實(shí)踐校正實(shí)時監(jiān)測血藥濃度 最準(zhǔn)確，操作難度較大 對于治療窗窄、毒性大的藥物最適用根據(jù)藥代動力學(xué)公式計算 主要針對沒有臨床資料的藥物 表1 腎臟科常用藥物的藥代參數(shù)及行HD和CRRT時調(diào)整情況 藥名 半衰期（h） 蛋白結(jié)合率 Vd 腎功能正常劑量 HD后追量 CRRT劑調(diào)整青霉素V鉀 0.6 5080 0.5 0.25q6h 透后給藥 不用調(diào)整阿莫西林 1 1525 0.26 0.25-0.5 q8h 透后給藥 不用調(diào)整頭孢唑啉 2 80 0.13-0.22 0.5-1.5 q6h 0.5-1 0.5-1.5 q12h頭孢克洛 1 25 0.24-0.35 0.25-0.5 tid 0.2

9、5 不用調(diào)整頭孢哌酮 1.6-2.5 90 0.14-0.20 1-2 q12h 透后給藥 不用調(diào)整頭孢呋辛 1.2 33 0.13-0.18 0.75-1.5 q8h 透后給藥 1.0 q12h頭孢他啶 1.2 17 0.28-0.4 1-2.0 q8h 1.0 1-2.0 q24-48h阿米卡星 1.4-2.3 5 0.22-0.29 7.5mg/kg q12h 2/3正常量 30-70 q12-18h妥布霉素 2.5 95 不清 5-40mg qd 不清 100 常規(guī)患者用藥策略負(fù)荷劑量：迅速達(dá)到有效血藥濃度，與Vd有關(guān)負(fù)荷劑量=理想濃度Vd體重維持劑量：在現(xiàn)有濃度基礎(chǔ)上追加至理想濃度維

10、持劑量=（理想濃度-現(xiàn)有濃度） Vd體重舉例：妥布霉素Vd0.23L/kg，理想濃度6mg/L，患者體重60kg負(fù)荷劑量=6 0.23 60=84（mg）如目前血藥濃度為2mg/L，維持劑量=（6+2） 0.23 60=54（mg）CRRT中藥物劑量調(diào)整策略負(fù)荷劑量：和Vd呈線性關(guān)系，一般不需調(diào)整維持劑量：以腎臟清除為主的藥物CRRT治療往往也可清除一部分如果患者原本基于無尿給藥，往往需補(bǔ)充劑量或縮短給藥間隔對于原本腎臟清除正常的患者來說，體外清除如不能完全代償損失的腎臟清除，就必須減少藥物劑量防止蓄積中毒抗生素類頭孢菌素類Vd較小，血漿蛋白結(jié)合率，非腎清除比例藥物之間差異較大主要經(jīng)腎臟清除的

11、藥物，如頭孢唑啉、頭孢他啶，與常規(guī)劑量相比，CRRT時需減少藥物劑量或延長給藥間隔主要經(jīng)非腎途徑清除的藥物，如頭孢哌酮、頭孢曲松，CRRT時可按常規(guī)劑量給藥抗生素類奎諾酮類蛋白結(jié)合率20-70%左右，腎臟和非腎清除比例接近，CRRT可清除一部分與常規(guī)劑量相比，CRRT時一般需要根據(jù)透析劑量延長給藥時間或減少單次劑量抗生素類碳?xì)涿瓜╊愌獫{蛋白結(jié)率較低，非腎清除比例較小，CRRT中一般需延長給藥時間泰能的兩種成分（亞胺培南和西斯他丁）均可在CRRT中清除，但亞胺培南清除效率顯著高于西斯他丁，治療過程中可能前者尚未達(dá)到有效劑量，后者已經(jīng)到達(dá)蓄積中毒劑量，可能誘發(fā)癲癇行CRRT治療的患者不推薦使用泰能

12、，如有必要，可使用美羅培南抗生素類糖肽類萬古霉素血漿蛋白結(jié)合率低，非腎清除極少，CRRT治療中需根據(jù)透析劑量延長給藥間隔1-8倍替考拉寧血漿蛋白結(jié)合率約60-90%，非腎清除約30%，受CRRT清除影響較小，如根據(jù)無尿藥代動力學(xué)參數(shù)給藥，一般不需額外調(diào)整劑量抗病毒藥物一般血漿蛋白結(jié)合率在10-30%，非腎清除比例差別較大，齊多夫定阿昔洛韋更昔洛韋齊多夫定在CRRT治療時一般不需調(diào)整劑量，如透析劑量較低，給藥劑量可減半阿昔洛韋、更昔洛韋、泛昔洛韋、剛昔洛韋等CRRT中一般需延長給藥間隔2-8倍或減量抗真菌藥物兩性霉素B、伊曲康唑、酮康唑血漿蛋白結(jié)合率高，主要經(jīng)非腎途徑清除，CRRT時一般無需調(diào)整

13、劑量氟康唑5-Fc血漿蛋白結(jié)合率低，非腎清除少，受CRRT影響較大Pittrow L等總結(jié)文獻(xiàn)認(rèn)為，CRRT治療中，氟康唑負(fù)荷劑量等于無腎衰者，維持劑量相當(dāng)于無尿時劑量再來一個常數(shù)a（CAVH,CVVH時a=2.2，CAVHD,CVVHD時a=3.8）抗結(jié)核藥物利福平、異煙肼、吡嗪酰胺主要經(jīng)非腎途徑清除，如無肝功能異常，常規(guī)CRRT時一般無需調(diào)整劑量乙胺丁醇血漿蛋白結(jié)合率低，非腎清除較少，CRRT治療時可清除一部分，可延長給藥時間1-2倍其他糖皮質(zhì)激素：非腎途徑清除，無需調(diào)整劑量肝素：非腎途徑清除，無需調(diào)整劑量。但當(dāng)患者有出血傾向時慎用地高辛、奎尼丁：無尿劑量一般為常規(guī)劑量的10-25%，CRRT較無尿時無需調(diào)整劑量嗎啡、度冷丁、納絡(luò)酮：無需調(diào)整劑