-失血性休克課件

1、低血容量性休克一、休克概念 休克（shock）是指有效循環(huán)血容量銳減，組織器官微循環(huán)灌注不足所引起的代謝障礙和細胞受損的病理性癥候群，是全身嚴重應激反應。休克發(fā)生后，組織缺氧，代謝紊亂，細胞損害，如不能及時糾正恢復，可導致多器官功能障礙或衰竭。 二.分類 1.按休克的病因分類 2.按血流動力學分類 休克 ？1.病因分類 根據(jù)病因不同，一般將休克分為低血容量性休克，心源性休克，分布異常性休克3類。 a低血容量性休克 常因大量出血或丟失大量體液如外傷或內(nèi)臟大量出血、急劇嘔吐、腹瀉等，都會使毛細血管極度收縮、擴張或出現(xiàn)缺血和淤血 b. 心源性休克 因心臟排血量急劇減少所致如急性心肌梗塞、嚴重的心律失

2、常、急性心力衰竭及急性心肌炎等 c. 分布異常性休克；感染性、過敏性、神經(jīng)源性休克患者的血容量并不減少，但有廣泛的血管擴張循環(huán)血管床血液滯留于血循環(huán)中有效血液循環(huán)量相對不足a.高排低阻性休克（暖休克）：心排出量外周血管擴張，吻合支開放外周阻力降低。血壓稍降低，脈壓可增大，血流增多使皮溫增高。多見于感染性休克早期。 b.低排高阻性休克(冷休克)：心排出量外周阻力。平均A壓降低可不明顯，但脈壓明顯縮小。常見于低血容量性休克和心源性休克c.低排低阻性休克常見于休克失代償期2.血流動力學分類血管容量正常正常血液循環(huán)休克的發(fā)生動因心泵功能正常血容量充足血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動因三、

3、發(fā)病機制（微循環(huán)障礙）維持微循環(huán)正常流通有三個條件：第一是全身血管內(nèi)有充足血量；第二是心臟每次搏出足夠的血量；第三是微小的動脈收縮力正常；不論哪一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題都會發(fā)生休克.正常人體的血液總量大約占到人體體重的百分之六到百分之八，這是個質(zhì)量容積比。比如，一個體重六十公斤的人，他身體的血液有3600到4800ml.以失血性休克為例，一般15到20分鐘內(nèi)失血小于10%15%時，機體可通過代償使血壓和組織灌注保持基本正常。若超過 25%30%，可引起心排量和平均動脈壓下降而發(fā)生休克，失血量超過45%50% ，往往能迅速導致死亡。 （一）微循環(huán)的變化-收縮期-代償期相當于臨床休克早期 循環(huán)血量BP交感

4、-腎上腺系統(tǒng)興奮兒茶酚胺毛細血管前括約肌收縮微循環(huán)血量毛細血管內(nèi)壓。動靜脈吻合支開放，血液通過直捷通路回流，微循環(huán)非營養(yǎng)性血流增加，組織發(fā)生缺血缺氧。 組織液回吸收自身輸血輸液 動靜脈短路開放回心血量 組織灌注不足細胞缺氧微循環(huán)的變化-收縮期-代償期病因 循環(huán)血量 血壓交感-腎上腺系統(tǒng)兒茶酚胺垂體后葉抗利尿激素心臟收縮力心率腎素-血管緊張素-醛固酮醛固酮腎小管水、鈉重吸收血容量靜脈收縮回心血量心輸出量內(nèi)臟、皮膚等血管動脈收縮血管阻力血壓（二）微循環(huán)的變化-擴張期-抑制期相當于臨床休克期 休克繼續(xù)發(fā)展 組織缺氧缺氧代謝酸性產(chǎn)物 毛細血管前括約肌擴張、后括約肌仍收縮 血液淤積于微循環(huán)循環(huán)血量進一步

5、 休克加重 毛細血管壁細胞缺氧通透性 血漿成分漏出血管外血液濃縮、粘稠度 （三）微循環(huán)的變化-衰竭期-失代償期相當于休克晚期 毛細血管內(nèi)血液淤積、粘稠度及酸中毒 紅細胞、血小板易發(fā)生凝聚微血栓 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC） 血液停滯、細胞缺氧溶酶體破裂細胞自溶 器官功能損害 DIC消耗凝血因子，激活纖溶系統(tǒng)彌漫性血管內(nèi)出血休克惡化。四、臨床表現(xiàn) 休克早期* 神志 清楚 緊張 煩躁* 皮膚粘膜 濕冷 潮濕 蒼白* 脈搏 快、細、弱 * 血壓 正常 舒張壓 脈壓差* 呼吸 過度通氣 * 尿量 減少或正常四、臨床表現(xiàn)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺分泌汗腺分泌手足濕冷腹腔內(nèi)臟、皮膚等血管收縮，內(nèi)臟缺

6、血尿量減少肛溫降低CNS興奮煩躁不安皮膚缺血臉色蒼白四肢冰冷心率加快心收縮力脈搏細速脈壓減少四、臨床表現(xiàn)休克期* 神志 淡漠 遲鈍 神志不清* 皮膚黏膜 發(fā)紺 紫紺 淤斑* 脈搏 細弱 摸不清* 血壓 下降 脈壓差測不出 * 呼吸 進行性呼吸困難* 尿量 少尿 甚至無尿休克沒有得到及時治療，就會進入可逆性失代償期。這時病人的主要臨床表現(xiàn)為：（1）血壓進行性下降，心腦血管失去自身調(diào)節(jié)或血液重心分不中的優(yōu)先保證，冠狀動脈和腦血管灌流不足，出現(xiàn)心腦功能障礙，心搏無力，患者神志淡漠甚至轉(zhuǎn)入昏迷；（2）腎血流量長時間嚴重不足，出現(xiàn)少尿甚至無尿；3、皮膚發(fā)涼加重、發(fā)紺，可出現(xiàn)花瓣。失代償初期經(jīng)積極救治仍屬

7、可逆，但若持續(xù)時間較長則進入休克難治期。休克發(fā)展的晚期階段，不可逆性失代償期。主要臨床表現(xiàn)為：（1）血壓進行性下降，給升壓藥仍難以恢復。脈搏細速中心靜脈壓降低，中心靜脈壓降低，靜脈塌陷，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，可致患者死亡；（2）毛細血管無復流；（3）由于微循環(huán)淤血不斷加重和DIC的發(fā)生，全身微循環(huán)灌流嚴重不足，細胞受損乃至死亡，心腦肺腎等臟器出現(xiàn)功能障礙甚至衰竭。四、臨床表現(xiàn)休克晚期 回心血量腦缺血神志淡漠昏迷心輸出量BP腎血流量少尿 無尿腎淤血缺血皮膚淤血缺血皮膚紫紺 一般監(jiān)測1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體表灌注3 血壓 持續(xù)下降，收縮壓90mmHg， 脈壓差20mmHg，示休克存在

8、。4 脈率 5 尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在。6 血色素或血球壓積五、輔助檢查：實驗室檢查： 紅細胞、血紅蛋白了解失血情況 紅細胞壓積了解血液濃縮情況 靜脈血二氧化碳結(jié)合力了解堿儲備情況 PaO2休克時降低 PaCO2休克時升高 乳酸休克時明顯升高， 為休克重要的敏感的指標。 五、輔助檢查1 心電圖（ECG） ： 顯示瞬時心率、心律、心肌缺血2 直接動脈測壓 ： 迅速反映BP變化3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure）正常值6-12cmH2O 指導補液治療 低 低 高 高正常 低正常 低正常 低血容量嚴重不足血

9、容量不足心功能不全或血容量相對過多容量血管過度收縮心功能不全或血容量不足充分補液適當補液給強心藥，糾正酸中毒舒張血管舒張血管補液試驗CVP BP 原 因 處理原則六、休克的治療治療：1）去除原發(fā)病因2）抗休克：補充血容量，改善微循環(huán)3）維持基本血壓4）恢復和維持正常代謝和臟器功能5）防治并發(fā)癥擴容、給氧、糾酸、血管擴張劑、抗菌、抗凝、激素、強心、防止并發(fā)癥、抗自由基、中藥。6）積極治療原發(fā)病因，迅速查找出血原因，并積極處理以擴容為重點 ： 休克治療必須先恢復組織灌注和有氧代謝 必須迅速而有效地組織搶救，力爭在14小時內(nèi)改善微循環(huán)狀態(tài)，增加心輸出量，盡可能使病人在1224小時內(nèi)脫離危險，以免發(fā)生

10、不可逆的臟器損害 1）補充血容量（液體復蘇） ： 先晶體后膠體、先快后慢、先鹽后糖、 3060min內(nèi)補5001000ml 首選等滲鹽水、平衡液、5001000ml，先輸入晶體液增加循環(huán)血量，降低血液黏稠度，改善微循環(huán)。 繼而輸入膠體液，血制品。擴容療效標準血壓90mmHg以上 脈壓20mmHg以上中心靜脈壓612cmH2O 舒張壓40mmHg以上心率100次/分以下 尿量每小時30ml以上呼吸正常 意識清楚 補充液體種類 膠體液：占補液全量的1/31/4全血：失血性休克，紅細胞壓積小于35，血紅蛋白小于10克血漿：燒傷、腸梗阻、腹膜炎低分子右旋糖酐（脈通）：腎衰者慎用中分子右旋糖酐：500m

11、l液體擴容血量450ml，每日最高量不超過1500ml，常用1000ml。 晶體液510葡萄糖，休克時血糖高，不宜多用。0.9鹽水，因它含氯量比體內(nèi)高，補液過多使體內(nèi)氯離子增高，并與體內(nèi)氫離子結(jié)合成酸，不主張補給。平衡鹽：含2/3份的生理鹽水和1/3份的1.25碳酸氫鈉。補液常用該液 3)如血壓不好，可采用血管活性藥物（）血管收縮劑：多巴胺，去甲腎上腺素. 多巴胺：規(guī)格2ml：20mg常用劑量20mg加入5%葡萄糖液250ml中，以每分約20滴（75-100微克）滴入，根據(jù)血壓情況可增加速度或濃度，最大劑量每分鐘500微克。 小劑量時（每分鐘按體重0.52g/kg）主要作用于多巴胺受體，使腎及

12、腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加；小到中等量時（每分鐘按體重210g/kg），能直接激動1受體以及間接促使去甲腎上腺素自貯藏部位釋放，對心肌產(chǎn)生正性應力作用，使心肌收縮力及心搏出量增加，最終使心排血量加大，收縮壓升高，脈壓可能增大，舒張壓無變化或有輕度升高，外周總阻力常無改變，冠脈血流及心肌氧耗改善；大量時（每分鐘按體重大于10g/kg）激動受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高。 （）腎上腺素和去甲腎上腺素 腎上腺素1ml:1mg;常用靜脈推注1mg,必要時可每3至5分鐘重復給予。

13、或用生理鹽水稀釋后以0.05-0.5ug/kg/min靜脈滴注。 去甲腎上腺素：1ml:2mg;可用12mg加入生理鹽水或5%葡萄糖250ml內(nèi)靜滴，根據(jù)情況掌握滴注速度，待血壓升至所需水平后，減慢滴速，以維持血壓于正常范圍。如效果不好，應換用其他升壓藥。對危急病例可用12mg稀釋到1020ml，徐徐推入靜脈，同時根據(jù)血壓以調(diào)節(jié)其劑量，血壓回升后，再用滴注法維持。 去甲腎上腺素是腎上腺髓質(zhì)分泌的兒茶酚胺類激素，經(jīng)過N-甲基化作用轉(zhuǎn)化為腎上腺素。 腎上腺素對受體的激動作用比去甲腎上腺素更廣泛。腎上腺素對和受體均有激動作用；去甲腎上腺素主要激動受體，對心臟1受體作用較弱，對2受體幾乎無作用。因此導

14、致二者產(chǎn)生不同的作用。 1受體：位于血管平滑?。ㄆつw、黏膜、部分內(nèi)臟）、瞳孔開大肌、心、肝；可引起血管收縮 2受體：位于血管平滑肌、突觸前膜、脂肪細胞 1受體：位于心臟；可引起心臟興奮 2受體：位于支氣管、血管平滑肌（骨骼肌、冠狀動脈）；可引起血管擴張 3受體：位于脂肪細胞 （3）血管擴張劑：臨床判斷血容量已基本補足，中心靜脈壓、血壓已維持在正常范圍，但存在四肢發(fā)涼、皮膚蒼白、尿量少等循環(huán)不良狀態(tài)，應使用血管擴張藥物，常用有酚妥拉明，硝普鈉，山莨菪堿 間羥胺（1ml:10mg）常聯(lián)合多巴胺應用，肌注或者皮下注射每次210mg，必要時1015分鐘重復，極量為100mg4） 保持安靜，保暖，少搬動

15、5）保持呼吸通暢和吸氧：經(jīng)鼻導管或面罩吸氧6）積極治療原發(fā)病7）糾正酸中毒，pH7.25。通常使用5%碳酸氫鈉8）抗感染9）如感染性休克和其他較嚴重的休克可用地塞米松：1mg d(連用3-5天)或氫化可的松 mg d10）強心 西地蘭：0.4mg 加液體20ml靜脈緩推， 心率60次以下禁用。11）防治器官功能衰竭和DIC12）中醫(yī)藥治療：參麥注射液等休克的護理迅速將病人安置搶救室內(nèi)，給予恰當?shù)奶幚?、心電監(jiān)護、吸氧，報告醫(yī)生。一般采用平臥位或?qū)⑸仙?、下肢均適當各抬高，有利于呼吸及下肢靜脈回流并改善組織的血液循環(huán)。并保持呼吸通道通暢。迅速套管針開放12條靜脈輸液通路。一條保證擴容的需要，一條保證

16、各種藥物按時輸入，但是要注意藥物間配伍禁忌。遇有不斷出血者，除急速補充血容量外，應盡快止血。四肢動脈出血時，按解剖部位上止血帶，待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施。肝、脾破裂有難以控制的出血時，可在補充血容量的同時手術(shù)止血。在休克狀態(tài)下手術(shù)會增加危險，但不止血，休克不能糾正，因而要在快速輸血、輸液補充血容量的同時，迅速做好術(shù)前準備，盡早手術(shù)止血，不能因血壓過低、猶豫不決，失去搶救的時機。監(jiān)測CVP。合理補液。記錄液體出入量，應專人準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細記錄24小時出入量指導后期治療。1、神志意識的觀察 失血性休克的病人病情急、進展快、應設專人護理，在抗休克的治療

17、過程中嚴密監(jiān)護病情。休克早期機體代償機能上好，腦缺氧輕，病人神清，伴興奮、煩躁不安、焦慮，這時如能及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，休克很容易糾正；當機體失代償后腦缺氧加重，病人精神狀態(tài)逐步由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表現(xiàn)為意識模糊、表情淡漠、感覺遲鈍；休克發(fā)展到晚期，病人即昏迷，如病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜而合作，或從淡漠轉(zhuǎn)為對答自如，都說明腦循環(huán)改善。病情的觀察2、血壓與脈搏 每隔1530分鐘測血壓一次并作記錄，情況穩(wěn)定后可改每小時一次。休克病人的脈搏增快在早期即可出現(xiàn)，脈率變化往往在血壓變化之前。如脈搏出現(xiàn)細速至微細緩慢甚至無脈則提示休克加重，應及時處理。血壓降低是休克的主要表現(xiàn)之一，收縮壓大于90mmHg,脈壓差大30

18、mmHg表示灌流量好，收縮壓小于80mmHg，脈壓差小于20mmHg表示灌流不好。3、皮膚、粘膜和肢體溫度的變化 失血性休克的病人早期由于微循環(huán)灌注不足，一般早期表現(xiàn)為肢體發(fā)涼，皮膚濕冷，自覺口渴，皮膚粘膜蒼白。休克期表現(xiàn)為毛細血管充盈遲緩、四肢厥冷、皮膚粘膜由蒼白轉(zhuǎn)為紫紺、出汗；休克晚期全身廣泛出血傾向，除出現(xiàn)皮下瘀點、瘀斑外，還可有便血、嘔血等內(nèi)臟出血。4、保持呼吸道通暢及有效的呼吸支持 病人頭部稍后仰并偏向一側(cè)，同時給予氧氣吸入，流量2-4升/分，遇頭面部骨折者，一定徹底清除呼吸道內(nèi)血塊、積液及異物，遇喉頭水腫或昏迷病人舌后墜，可用舌鉗夾出并于口內(nèi)置一通氣管道以利通暢，必要時氣管切開。5、尿量休克時尿量的多少可以反應腎血流量的良好與否，是觀察休克變化簡便而有效的指標，休克病人應在無菌條件下插好留置導尿管，以便觀察每小時尿量。在正常腎功能條件下成人尿量要超過30ml，凡每小時尿量不足25ml提示機體有效循環(huán)不足，應加快輸液速度。6、及時調(diào)整輸液量和輸液速度 快速輸液時，要注意有無咳嗽及血性泡沫樣痰；警惕肺水腫及心力衰竭的出現(xiàn)。7、應用升壓藥的護理 剛用升壓藥時或更換升壓藥時，血壓常不穩(wěn)，應5-10分鐘測量血壓一次，根據(jù)血壓的高低，適當調(diào)節(jié)升壓藥的