【課件】臨床營養(yǎng)治療進(jìn)展

1、臨床營養(yǎng)支持進(jìn)展 資料來源說明診療指南與操作規(guī)范美國營養(yǎng)學(xué)會(huì)歐洲營養(yǎng)學(xué)會(huì) ASPEN ASPEN guideline，2009中國營養(yǎng)學(xué)會(huì) 1945年成立 中國居民膳食指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì) CSPEN，2004年12月成立 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所 臨床營養(yǎng)支持概況20世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)營養(yǎng)有治療作用營養(yǎng)支持 -營養(yǎng)治療Nutrition support - nutrition therapy （ nutrition support therapy） -ASPEN guideline，2009營養(yǎng)有免疫調(diào)

2、控、減輕氧化應(yīng)激、維護(hù)胃腸功能與結(jié)構(gòu)、降低炎癥反應(yīng)、改善病人生存率等作用 JAMA DEC 17 2008:2798-2799營養(yǎng)支持治療的實(shí)質(zhì)是代謝調(diào)控（metabolic modulation）營養(yǎng)支持在治療措施中地位在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良），營養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要?？赡軙r(shí)，宜及時(shí)或提前給予。營養(yǎng)支持的目的 維持氮平衡，保持瘦肉體- 維護(hù)細(xì)胞、組織器官的功能，促進(jìn)病人的康復(fù)住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS-2002評(píng)估表營養(yǎng)狀態(tài)的蛋白質(zhì)標(biāo)記半衰期（天）正常血漿濃度白蛋白（ALB）20天（35-50)g/l轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）8天(2.6-4.3)g/l前白蛋白（TTR）

3、2天(0.2-0.4)g/l視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）10-12小時(shí)(0.3720.0072)g/l纖維結(jié)合蛋白（FN）4-24小時(shí)(1.820.16)g/l腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)的選擇入住ICU頭7天，如不能給予腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）可不給予營養(yǎng)支持治療。發(fā)生重危病前無蛋白質(zhì)熱卡營養(yǎng)不良證據(jù)的病人，全腸外營養(yǎng)（TPN）應(yīng)延遲至住院第一個(gè)7天后且EN又不能應(yīng)用時(shí)可開始給予。 ASPEN guideline，200920世紀(jì)70年代 “當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選靜脈營養(yǎng)”；20世紀(jì)80年代 “當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選周圍靜脈營養(yǎng)”；20世紀(jì)90年代 “當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它”；當(dāng)前 “應(yīng)用全

4、營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”。 -黎介壽營養(yǎng)支持“金標(biāo)準(zhǔn)”途徑的改變營養(yǎng)支持的種類補(bǔ)充性營養(yǎng)支持 -原有營養(yǎng)不良 -丟失量過大維護(hù)性營養(yǎng)支持 -病情重，損耗較大 -不能經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間較長（5天以上）治療性營養(yǎng)支持 -應(yīng)用藥理性營養(yǎng)起治療性作用 腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn) 1、改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán) 2、有利于恢復(fù)腸功能3、有利于維護(hù)腸屏障功能4、有利于改善肝膽功能5、有利于蛋白質(zhì)合成6、有利于腸襻組織的康復(fù)7、有利于免疫功能的調(diào)控8、對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性 (對腸道病理生理的新認(rèn)識(shí)) 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的促使腸功能恢復(fù) 維護(hù)腸屏障功能預(yù)防細(xì)菌移位加強(qiáng)免疫調(diào)控功能調(diào)整腸道微生態(tài)

5、 （圍術(shù)期：更遲禁食，更早進(jìn)食 ? ）及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個(gè)24-48小時(shí)及早給予并在以后的48-72小時(shí)達(dá)到預(yù)期量。 -ASPEN Guidelines 2009腸內(nèi)營養(yǎng)中心法則如果腸道功能正常就應(yīng)該使用腸道如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道-給予途徑的藝術(shù)如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能-腸道營養(yǎng)的配方如果一段腸道有部分功能，也要利用這一段有部分功能的腸道-給予途徑與配方的完美結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)給藥方式口服一次性投給 注射器一次注入，每日6-8次間歇重力滴注 腸內(nèi)營養(yǎng)袋經(jīng)輸注管、汁滴室與喂養(yǎng)管相連，每日滴注4-6次連續(xù)經(jīng)泵滴注 持續(xù)1224小時(shí)，34日的啟

6、動(dòng)期腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵腸內(nèi)營養(yǎng)的醒目標(biāo)識(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽或咀嚼困難、意識(shí)障礙或昏迷消化道瘺短腸綜合癥炎性腸道疾病急性胰腺炎慢性消耗性疾病糾正和預(yù)防手術(shù)前后營養(yǎng)不良其他：肝功能不全、腎衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病等腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 誤吸 腹脹 腹瀉機(jī)械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌癥由于衰竭、嚴(yán)重感染及手術(shù)后消化道麻痹所致的腸功能障礙完全性腸梗阻無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)，如高流量的小腸瘺各種腸內(nèi)營養(yǎng)入徑（鼻-胃-腸、胃空腸造口等）的特殊禁忌存在違背倫理學(xué)的指征，如多器官功能衰竭的終末期患者腸內(nèi)營養(yǎng)中、小分子營養(yǎng)素組成化學(xué)成分明確采用現(xiàn)代制藥或

7、食品工程技術(shù)配制營養(yǎng)全面，搭配合理易于消化、稍加消化、無需消化即可吸收無渣或殘?jiān)鼧O少，糞便數(shù)量顯著減少不含乳糖，適用于乳糖不耐受者對腸道和胰腺外分泌刺激較輕可經(jīng)管飼喂養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別腸內(nèi)營養(yǎng)與普通食物的區(qū)別普通食物 不適合進(jìn)行管飼 易堵管 營養(yǎng)成分、含量不均衡 制作費(fèi)時(shí)費(fèi)力 費(fèi)用問題 衛(wèi)生問題腸內(nèi)營養(yǎng)制劑整蛋白型適于胃腸道功能正常病人 價(jià)廉、味美、膳食滲透壓較低， 不易引起高滲性腹瀉。氨基酸型無需消化即可被吸收 味道差，滲透壓高， 可能發(fā)生高滲性腹瀉短肽型適于消化和吸收功能受限病人 滲透壓低，吸收不遜于氨基酸疾病適用型我院腸內(nèi)營養(yǎng)制劑百普力 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(SP) 500ml/瓶Pe

8、ptisorb 98.63元能全力 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸劑(TPF) 500ml/瓶Total protein fibre 49.71元腸內(nèi)營養(yǎng)制劑 藥 品碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)滲透壓膳食纖維百普力麥芽糖糊精MCT/LCT = 1/1短肽/氨基酸470無能全力麥芽糖糊精植物油100%酪蛋白2506種能全素麥芽糖糊精植物油100%酪蛋白320無康全甘麥芽糖糊精MCT/LCT =1.54/1100%酪蛋白265無瑞代緩釋淀粉植物油大豆蛋白3201種瑞能腸內(nèi)營養(yǎng)制劑碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)糖:脂熱氮比百普力（短肽）70%15%15%4.：156:1能全力（整蛋白）49%35%16%1.4 : 1133:1能全素（

9、整蛋白）48%36%16%1.3：1133:1康全甘（整蛋白）50%30%20%1.67：1100:1瑞代（整蛋白）53%32%15%1.66 :1142:1瑞能紐迪希亞（NUTRICIA）公司 復(fù)爾凱TM腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng) 腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或蛋白質(zhì)-能量不良，經(jīng)口或經(jīng)腸道營養(yǎng)素?cái)z入不足，且短期內(nèi)（10-14d）無法恢復(fù)正常進(jìn)食者。胃腸道功能障礙。腸梗阻、消化道瘺、短腸綜合征。重癥活動(dòng)期炎性腸病，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。重癥胰腺炎，腸內(nèi)營養(yǎng)出現(xiàn)不良反應(yīng)或熱量供應(yīng)不足時(shí)，須聯(lián)合應(yīng)用腸外營養(yǎng)。重癥胰腺炎，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)。放射性腸炎。腸外營養(yǎng)的禁忌癥嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失

10、調(diào)。休克、器官功能衰竭終末期。腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥 氣胸 血管損傷 神經(jīng)或胸導(dǎo)管損傷 空氣栓塞代謝性并發(fā)癥 補(bǔ)充不足 糖代謝異常 腸外營養(yǎng)本身感染性并發(fā)癥 導(dǎo)管性膿毒癥腸外營養(yǎng)的輸注途徑周圍靜脈導(dǎo)管（PVC）中心靜脈導(dǎo)管（CVC） 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈腸外營養(yǎng)支持方法全營養(yǎng)混合液輸注系統(tǒng)全合一多腔袋各種營養(yǎng)液單瓶輸注腸外營養(yǎng)的藥物選擇碳水化合物脂肪蛋白質(zhì)水 電解質(zhì) (鈉、鉀、鈣、鎂、磷、氯) 微量元素（鉻、銅、鐵、錳、鉬、硒、鋅、氟和碘 ） 維生素 （水溶性、脂溶性）胰島素 生長激素 氨基酸制劑發(fā)展回顧 類型特點(diǎn)特征產(chǎn)品舉例第一代水解蛋白體內(nèi)利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/

11、NEAA比例不平衡第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=118AA- 500ml（辰欣）18AA- 250ml（海王）第四代從營養(yǎng)型治療型根據(jù)不同疾病或年齡情況下氨基酸譜變化特點(diǎn)而設(shè)計(jì)肝用：15AA腎用：9AA小兒用： 19AA- 100ml （雙鶴）單方制劑丙氨酰谷氨酰胺谷氨酸鈉精氨酸門冬氨酸鉀鎂脂肪乳注射液20%英脫利匹特（長鏈脂肪乳） 30%英脫利匹特（長鏈脂肪乳） 華瑞： 20%力能 （中/長鏈脂肪乳(C6-24) ） 遼寧海思科： 20% 中/長鏈脂肪乳注射液(C8-24) 20%力文（結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液(C6-24)）華瑞： 10%尤文 (-3魚油脂肪乳）中鏈和長鏈脂肪乳區(qū)別中鏈脂肪酸

12、進(jìn)入線粒體氧化的過程無需肉毒堿參與。因此，血清廓清和氧化速率均高于長鏈脂肪酸，不易形成脂肪沉積。靜脈大量使用中鏈脂肪酸如辛酸鈉會(huì)產(chǎn)生毒副作用。MCT不含必須脂肪酸。MCT不能用于妊娠婦女。 對于外科及危重癥患者，推薦使用MCT/LCT以改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成 .MCT/LCT在減少炎性介質(zhì)產(chǎn)生、維持細(xì)胞膜正常磷脂構(gòu)成等方面均優(yōu)于LCT。短期或長期使用MCT/LCT作為TPN，肝功能和肝臟完整性都得到很好的保持。全營養(yǎng)混合液(三升袋)全營養(yǎng)混合液處方舉例(急性胰腺炎)全營養(yǎng)混合液(多腔袋) 全營養(yǎng)混合液(多腔袋)腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)同時(shí)進(jìn)行管理措施防范輸注系統(tǒng)連接錯(cuò)誤24歲女性，孕35周，因納

13、差、脫水入院。于產(chǎn)科病房進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)（鼻飼）。給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后30分鐘，患者出現(xiàn)大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過程中出現(xiàn)心跳驟停，復(fù)蘇無效，死亡（孕婦和胎兒）。事后發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑被誤連接至中心靜脈輸液管路。 臨床應(yīng)用 操作流程風(fēng)險(xiǎn)管理臨床營養(yǎng)支持須在規(guī)范中求發(fā)展建立營養(yǎng)支持小組（NST）1.完善PN/EN研究方法、有關(guān)技術(shù)理論發(fā)展2.降低治療中的并發(fā)癥，如：輸液、導(dǎo)管方面3. 降低并發(fā)癥，縮短住院日4.避免不合理的應(yīng)用PN支持造成的費(fèi)用增高5.NST可降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用6.如沒有NST易走向誤區(qū)，國外已形成專業(yè)化學(xué)科成立臨床營養(yǎng)科三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年）二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改

14、進(jìn)4231 營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法等相關(guān)法律法規(guī)。4232 有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。4233 對住院患者實(shí)施營養(yǎng)評(píng)價(jià)，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會(huì)診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范的要求進(jìn)行記錄。4234 開展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時(shí)提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會(huì)，聽取并征求患者及家屬的意見。4235 科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)質(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)重點(diǎn)患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理（護(hù)理）醫(yī)囑單標(biāo)簽管路位置腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的污染輸注系統(tǒng)連接錯(cuò)誤經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管路給藥由上述醫(yī)療事故想到的措施無菌操作在腸內(nèi)營養(yǎng)裝置上添加標(biāo)識(shí)患者頭部抬高30度檢查管路連接查對4. Right patient, right formula, right tube -