腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒性肺炎21例治療體會

1、腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒性肺炎21例治療體會【關(guān)鍵詞】 腎移植；巨細(xì)胞病毒；肺炎,病毒性 摘要 目的 探討腎移植術(shù)后并發(fā)巨細(xì)胞病毒性肺炎的臨床特點和治療方法。方法 對21例腎移植術(shù)后并發(fā)巨細(xì)胞病毒性肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 21例患者中16例（76.2%）治療有效，3例因呼吸衰竭死亡，2例未愈放棄治療。 結(jié)論 腎移植術(shù)后并發(fā)巨細(xì)胞病毒性肺炎病情兇險，早期診斷、有效的綜合治療能夠提高治愈率。 關(guān)鍵詞 腎移植；巨細(xì)胞病毒；肺炎，病毒性 Transplantation Cytomegalovirus pneuminia after kidney Abstract Objective To

2、explore the clinical features and treatment measures of cytomegalovirus （CMV） pneumonia in patients after kidney transplantation. Methods The clinical data of 21 patients with CMV pneumonia following kidney transplantation were analyzed retrospectively.Results Among 21 patients,16 （76.2%） were treat

3、ed effectively,3 died due to respiratory failure and 2 gave up therapies for financial reason.Conclusion CMV pneumonia is a serious complication after renal transplantation.Early diagnosis and proper synthetical presentation may improve recovery rate of CMV pneumonia. Key words kidney transplantatio

4、n;cytomegalovirus;pneumonia,viral 巨細(xì)胞病毒（cytomegalovirus,CMV）感染是實體器官移植中最常見的感染，嚴(yán)重者可發(fā)展為呼吸衰竭甚至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），是腎移植受者1年內(nèi)死亡的重要原因之一。在腎移植中,巨細(xì)胞病毒不但會引起各種嚴(yán)重感染,而且有促發(fā)排異的可能1,所以CMV已成為移植界研究的熱點之一。筆者對1年來21例巨細(xì)胞病毒性肺炎患者進(jìn)行回顧性研究，總結(jié)腎移植術(shù)后巨細(xì)胞病毒性肺炎的治療經(jīng)驗，報告如下。 1 臨床資料 1.1 研究對象 20042005年我科收治21例同種異體腎移植術(shù)后并發(fā)巨細(xì)胞病毒性肺炎患者，所有患者均符合巨細(xì)胞病毒性

5、肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1。男12例，女9例，年齡2165歲，平均43歲。巨細(xì)胞病毒性肺炎發(fā)生在腎移植術(shù)后17個月內(nèi)。供受者的ABO血型相同或血型相匹配，淋巴細(xì)胞毒性交叉配合試驗均為陰性。 1.2 免疫抑制治療方案 21例巨細(xì)胞病毒性肺炎患者均采用以環(huán)孢素或FK 506為基礎(chǔ)的序貫四聯(lián)免疫抑制治療方案，F(xiàn)K 506口服劑量為0.15 mg/（kgd），血藥濃度為510 ng/ml，環(huán)孢素口服劑量為5 mg/（kgd），血藥濃度為120420 ng/ml。 1.3 巨細(xì)胞病毒性肺炎臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）體溫38 ,持續(xù)3天以上；（2）咳嗽、胸悶、呼吸困難及血氧濃度低下；（3）X線胸片呈間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)并

6、進(jìn)行性加重（彌漫性及邊緣不清的結(jié)節(jié)性病灶，嚴(yán)重者呈棉花團(tuán)樣改變）。具備上述3個臨床表現(xiàn)且實驗室檢查外周血CMV-IgM陽性、CMV-PP 65抗原陽性和（或）CMV-PP 67抗原陽性,且排除其他感染，可以診斷為CMV肺炎1。 1.4 巨細(xì)胞病毒性肺炎的治療方案 21例患者都采用抗病毒為主的綜合治療措施:更昔洛韋（賽美維）5 mg/kg， 12 h靜滴1次，持續(xù)使用7天后無好轉(zhuǎn)可加用膦甲酸鈉2.56 g/d靜滴，療程23周，癥狀消失或體溫恢復(fù)正常1周后方可停藥;所有患者均調(diào)整免疫抑制藥的劑量，環(huán)孢素或FK 506劑量減少1/31/2，嚴(yán)重的可全部停用，潑尼松減量至510 mg/d，全部停用驍悉

7、或硫唑嘌呤;選用廣譜抗生素積極預(yù)防和治療二重感染;對低氧血癥明顯的患者，采取給予高濃度吸氧，甚至呼吸機(jī)輔助通氣;加強支持療法，包括使用白蛋白、丙種球蛋白、各種維生素靜脈營養(yǎng)支持治療等;條件允許的患者（10例）可使用胸腺肽1.6 mg/d，皮下注射，37天為1個療程，以調(diào)整機(jī)體的免疫功能;積極治療并發(fā)癥。 1.5 結(jié)果 21例患者中16例治療有效，有效率占76.2%，治療后外周血CMV抗原檢測全部轉(zhuǎn)為陰性，其中8例腎功能損害者5例恢復(fù)正常;3例因呼吸衰竭死亡，2例未愈，放棄治療自動出院。 2 討論 CMV感染是腎移植術(shù)后早期的主要并發(fā)癥，CMV肺炎是CMV感染最常見并發(fā)癥，感染率高達(dá)50%2。嚴(yán)

8、重的可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），病死率高達(dá)65%90%，是腎移植術(shù)后主要死亡原因3。本組死亡5例，占23.8%，比文獻(xiàn)報道低，考慮與我們采用多學(xué)科綜合治療有關(guān)。（1）早期抗病毒治療:臨床上一旦懷疑CMV感染必須立即應(yīng)用更昔洛韋治療，不必等待外周血CMV抗原學(xué)檢測或細(xì)菌學(xué)結(jié)果，可以同時應(yīng)用抗感染和抗真菌藥物預(yù)防性治療，并復(fù)查胸片或CT了解肺部情況。更昔洛韋治療7天療效不明顯可以加用膦甲酸鈉。更昔洛韋、膦甲酸鈉都可直接抑制DNA多聚酶和逆轉(zhuǎn)酶，阻止病毒的復(fù)制和活性4。由于各種抗CMV藥物均為抑制病毒DNA合成而不能殺死病毒，因此主張早期用藥。（2）免疫抑制劑的調(diào)整:腎移植術(shù)后應(yīng)用抗淋巴

9、細(xì)胞抗體及細(xì)胞毒性藥物、排斥反應(yīng)以及全身性感染和炎癥反應(yīng)等因素，可將CMV從靜息狀態(tài)下激活，使病毒復(fù)制，進(jìn)而致病。不同的免疫抑制劑通過不同的環(huán)節(jié)影響著CMV的發(fā)生和發(fā)展，如環(huán)孢素A、FK 506等可通過降低機(jī)體的抗病毒免疫功能，促進(jìn)病毒的擴(kuò)散，放大病毒的致病作用3，因此一旦出現(xiàn)CMV肺炎應(yīng)立即調(diào)整免疫抑制劑的用量，對危重病例可考慮停用全部免疫抑制劑，待情況好轉(zhuǎn)后再逐步恢復(fù)到正常用量。有研究5表明，在腎移植術(shù)后肺部感染的治療中，調(diào)整環(huán)孢A谷值為100150 g/L水平時，既能有效地控制感染，又能最大限度地減少排斥反應(yīng)的發(fā)生。（3）對CMV肺炎患者應(yīng)采取積極的措施改善缺氧狀態(tài)，以保證生命體征的穩(wěn)定

10、。本組患者入院后即給予鼻導(dǎo)管給氧，并積極監(jiān)測動脈PaO2，根據(jù)動脈PaO2的變化及時調(diào)整給氧方式，在PaO2下降后立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸。（4）支持治療:全靜脈營養(yǎng)及丙種球蛋白對病情恢復(fù)提高機(jī)體抗病力非常重要。腎移植術(shù)后患者服用大量的免疫抑制藥處于嚴(yán)重的免疫抑制狀態(tài)，不能有效地清除CMV病毒。胸腺肽能促使幼稚的T淋巴細(xì)胞成熟和分化，增加T淋巴細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)成熟的T細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞分泌各種淋巴因子如白細(xì)胞介素2和干擾素，同時也促進(jìn)白細(xì)胞介素2受體的合成，提高機(jī)體的免疫功能，增強殺滅病毒的能力，抑制和減少病毒的復(fù)制6。 綜上所述，腎移植術(shù)后CMV肺炎發(fā)展快，病情兇險，病死率高，早期診斷及時有效

11、的綜合治療能夠提高搶救成功率，減少病死率。 參考文獻(xiàn) 1 閔志廉,何長民.器官移植并發(fā)癥.上海:上?？萍冀逃霭嫔?2002，48-53. 2 Sagedal S,Hartmann A,Rollag H.The impact of early cytomegalovirus infection and disease in renal transplant recipients.Clin Microbil Infect,2005,11（7）:518. 3 Cha TA,Tom E,Kemble GW,et al.Human cytomegalovirus clinical isolates c

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