臨床醫(yī)學(xué)概要教學(xué)資料糖尿病_臨床概論課件(PPT 61頁)

1、糖 尿 病Diabetes mellitus第二臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室王穎第1頁，共61頁。歷史公元前2世紀“黃帝內(nèi)經(jīng)”已有“消渴”的認識1665年，小便多的病，希臘人又叫Diabetes（彎彎的泉水）1675年，英國William發(fā)現(xiàn)尿甜，加Mellitus（甜蜜）1889年，德國Mollium觀察胰消化功能時，切除狗胰腺，其尿招惹成群螞蟻，該病與胰腺有關(guān)。1921年，加拿大Banting于多倫多在胰腺提取了一種激素，導(dǎo)致該病的明確。 第2頁，共61頁。Global PrGojections for the Diabetes Epidemic: 20032025(millions)25.039

2、.759%10.419.788%38.244.216%1.11.7 59%13.626.998%World2003 = 189 million2025 = 324 million增加 7281.8156.1 91%北美中美南美非洲歐洲亞州18.235.997%中東大洋洲第3頁，共61頁。第4頁，共61頁。 糖尿病已成為發(fā)達國家中,繼心血管病和腫瘤之后的第三大慢性非傳染性疾病，是嚴重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題。第5頁，共61頁。什么是糖尿??？糖尿病(DM)是由多種病因引起以慢性高血糖為特征的內(nèi)分泌代謝紊亂綜合征；由于胰島素分泌或作用的缺陷，或兩者同時存在，引起糖、蛋白、脂肪等代謝異常；隨病

3、程延長可出現(xiàn)多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致心腦血管、眼、腎、神經(jīng)等慢性并發(fā)癥；病情嚴重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。第6頁，共61頁。病因和發(fā)病機制遺傳環(huán)境因素胰島素分泌缺陷胰島素作用缺陷 較復(fù)雜，尚未完全闡明第7頁，共61頁。第8頁，共61頁。 A細胞： 20% 胰高血糖素 B細胞： 70% 胰島素 D細胞： 10% 生長抑素 F細胞： 很少 胰多肽第9頁，共61頁。胰島素的作用 1.糖代謝 組織對葡萄糖的攝取和利用 糖原合成,葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹?糖原分解,糖異生胰島素缺乏血糖糖尿2.脂肪代謝 脂肪合成和貯存,分解氧化游離脂肪酸胰島素缺乏脂肪分解增強血糖酮癥酸中毒血脂升高第10頁，

4、共61頁。3. 蛋白質(zhì)代謝 氨基酸攝取和蛋白質(zhì)合成,分解,促進生長 全面促進合成代謝的激素，基本作用是促進糖、蛋白質(zhì)和脂肪的儲備。第11頁，共61頁。1.1型糖尿病(自身免疫性疾病) （Type 1 diabetes mellitus,T1DM） 2.2型糖尿病 （Type 2 diabetes mellitus,T2DM） 3.妊娠糖尿病 （Gestational diabetes mellitus，GDM） 4.繼發(fā)性(其它類型)糖尿病 （Other types diabetes mellitus）糖尿病分型第12頁，共61頁。T1DM病因和發(fā)病機制- 6個階段1.遺傳學(xué)易感性: HLA系

5、統(tǒng)多態(tài)性、主效基因。2.啟動自身免疫反應(yīng):在遺傳易感性基礎(chǔ)上，環(huán)境因素，如病毒感染，可啟動免疫反應(yīng)。3.免疫學(xué)異常: 出現(xiàn)自身抗體。第13頁，共61頁。T1DM病因和發(fā)病機制- 6個階段4. 進行性胰島細胞功能喪失, 仍能維持糖耐量正常。5. 臨床糖尿病: 殘存細胞10-20%, 胰島素分泌不足, 需補充外源胰島素。6. 病后數(shù)年, 胰島細胞幾乎完全消失, 臨床表現(xiàn)明顯, 依賴外源胰島素維持生命。第14頁，共61頁。T2DM的發(fā)病機制- 4個階段遺傳易感性及環(huán)境因素:多基因疾病，遺傳異質(zhì)性(非肥胖&肥胖型); 危險因素。2. 胰島素抵抗和細胞的功能缺陷。3. 糖耐量減低(IGT)和空腹血糖受損

6、(IFG)。4. 臨床糖尿病。第15頁，共61頁。臨床表現(xiàn) 糖代謝紊亂表現(xiàn)： “三多一少”: 多飲、多食、多尿、消瘦 T1DM酮癥酸中毒傾向明顯 T2DM無癥狀，體檢、出現(xiàn)并發(fā)癥或手術(shù)前發(fā)現(xiàn)高血糖而確診第16頁，共61頁。第17頁，共61頁。并發(fā)癥急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 高滲高血糖綜合征2. 感染: 化膿性感染、真菌性感染 皮膚化膿性感染：癤、癰、敗血癥等 真菌感染：足手癬、體癬、真菌性陰道炎 肺結(jié)核、膽道感染 泌尿系感染：腎盂腎炎、膀胱炎、腎乳頭壞死第18頁，共61頁。并發(fā)癥3. 慢性并發(fā)癥 大血管病變 微血管病變 神經(jīng)病變 糖尿病足 DM相關(guān)其他病變第19頁，共61頁。DM慢性并發(fā)癥

7、第20頁，共61頁。DM慢性并發(fā)癥-大血管病變動脈粥樣硬化(主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈、肢體外周動脈) 心血管病變: 冠心病,心肌梗塞 腦血管病: 中風(fēng) 肢體動脈硬化:下肢疼痛、感 覺異常、間歇性跛行甚至肢體壞疽導(dǎo)致截肢第21頁，共61頁。DM慢性并發(fā)癥-微血管病變微小動脈和微小靜脈之間、管腔直徑在100微m下的毛細血管以及微血管網(wǎng)的病變DM的特異性并發(fā)癥 典型改變: 微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚 主要累及: 視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)第22頁，共61頁。糖尿病腎病的臨床表現(xiàn) 蛋白尿 水腫 高血壓 腎功能損害第23頁，共61頁。微動脈瘤伴滲出物及靜脈擴張正常糖尿病視網(wǎng)膜病第24頁，共

8、61頁。眼底片狀出血正常第25頁，共61頁。新生血管形成正常第26頁，共61頁。視網(wǎng)膜剝離第27頁，共61頁。神經(jīng)病變 病變部位 包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、周圍神經(jīng)及自主神經(jīng)病變第28頁，共61頁。DM慢性并發(fā)癥-糖尿病足(Diabetic Foot)下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和(或)深層組織破壞。第29頁，共61頁。糖尿病與癰第30頁，共61頁。糖尿病合并嚴重的高甘油三酯血癥、皮膚脂肪瘤第31頁，共61頁。尿毒癥失明下肢血管心、腦血管17倍25倍5-10倍3倍第32頁，共61頁。診斷1.血糖測定： 診斷DM的主要依據(jù)和判斷病情和控制情況的主要指標 反映瞬間血糖

9、狀態(tài) 診斷時須用靜脈血漿測定,正常為 3.9-5.6mmol/L 療程中血糖監(jiān)測可用便攜式血糖儀測末梢血糖第33頁，共61頁。糖尿病診斷標準(WHO DM專家委員會報告, 1999年)(1) 糖尿病癥狀 + 隨機血漿葡萄糖水平11.1mmol/L(200mg/dl)或(2) 空腹血漿葡萄糖（FBG）水平7.0mmol/L(140mg/dl)或(3) OGTT試驗中，2hPG糖水平11.1mmol/L注：需再測一次，予以證實，診斷才成立第34頁，共61頁。5.67.07.811.1Fasting plasma glucoseFPG2HPG2h plasma glucoseDM正常impaired

10、 fasting glucoseIFGIGTImpaired glucose tolerance第35頁，共61頁。2. 微量血糖儀測定：測定微血管全血糖。 微血管全血糖 1.102 = 靜脈血糖對比測定結(jié)果時，靜脈血糖較微血管全血糖高10.2%0.4%。第36頁，共61頁。3. 糖化血紅蛋白(GHbA1)： GHbA1為血紅蛋白與葡萄糖非酶化結(jié)合而成 其量與血糖濃度呈正相關(guān) 因紅細胞的平均壽命120天,GHbA1測定能反應(yīng)3個月內(nèi)血糖的平均水平 臨床常用HbA1c,正常參考值為3.8-6.4%，是判定血糖控制的金指標。第37頁，共61頁。4. 糖化血清蛋白測定: 糖化血清蛋白(GSP)是人血

11、清蛋白(主要為白蛋白)與葡萄糖發(fā)生非酶化反應(yīng)而形成； 血清白蛋白半衰期為19天，故GSP反映測定前2-3周體內(nèi)血糖的平均水平； DM患者近期病情監(jiān)測指標； DM患者明顯高于正常人。第38頁，共61頁。5. 血漿胰島素和C-肽測定： 胰島素和C-肽以等分子數(shù)從胰島細胞合成和釋放; 胰島素釋放試驗和C-肽釋放試驗； 反映基礎(chǔ)和葡萄糖介導(dǎo)的胰島素釋放功能; 用于評價胰島B 細胞功能和指導(dǎo)治療; 正常人空腹胰島素基礎(chǔ)值為5-25mU/L， C-肽為1.1-5.0mg/ml； C-肽不受胰島素抗體和外源胰島素影響，故更能準確反映胰島B細胞功能。第39頁，共61頁。各種狀態(tài)下胰島素的分泌情況正常T1DMT

12、2DM胰島素分泌量時間第40頁，共61頁。6. 其他實驗室檢查: 血脂: TG為主、TC次之； 腎功能:早期微蛋白尿、持續(xù)蛋白尿、GFR; 酮癥酸中毒: 血酮及尿酮，電解質(zhì)、PH、及 二氧化碳結(jié)合力等改變。第41頁，共61頁。 在作出DM診斷時,要考慮是否符合診斷標準，并做出分型,有無并發(fā)癥,伴發(fā)病的診斷。第42頁，共61頁。治療 原則：早期、長期、綜合、個體化。 目標：近期使血糖達到或接近正常水平, 糾正代謝紊亂, 消除糖尿病癥狀; 遠期防止或延緩并發(fā)癥; 保證DM兒童正常生長發(fā)育, DM成人有正常的工作和勞動能力，提高生活質(zhì)量，降低病死率。方案：“五駕馬車”: DM教育、飲食控制、適當運動

13、、降糖藥物治療、病情監(jiān)測第43頁，共61頁。第44頁，共61頁。糖尿病教育 認識DM是終生疾病 了解DM基本知識和治療控制要求 良好生活方式 配合飲食、運動和藥物治療 學(xué)會測定尿糖、血糖 學(xué)會胰島素注射方法第45頁，共61頁。藥物治療口服降糖藥物: 分為五類 磺酰脲類(SU) 雙胍類 -葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮（TZD）非磺酰脲類胰島素促泌劑第46頁，共61頁?？诜堤撬幬锏淖饔脵C理模擬圖高血糖磺脲類藥物和格列奈類刺激胰島素分泌-糖苷酶抑制劑延遲碳水化合物的分解吸收雙胍抑制糖異生及糖原分解雙胍類促進外周組織無氧糖酵解TZD增加外周組織對胰島素的敏感性 第47頁，共61頁。 第一代 甲苯磺丁脲

14、 (D860) 第二代 格列本脲（優(yōu)降糖）格列齊特（達美康） 格列吡嗪（美吡達、瑞易寧）格列喹酮（糖適平） 第三代 格列美脲(亞莫利)1. 磺酰脲類第48頁，共61頁。 苯乙雙胍 (降糖靈)、二甲雙胍 (格華止、美 迪康)2. 雙胍類3. -糖苷酶抑制劑 阿卡波糖 (拜糖平)、伏格列波糖 (倍欣)4. 噻唑烷二酮 吡格列酮 (艾丁)、羅格列酮 (文迪雅)5. 非磺酰脲類胰島素促泌劑瑞格列奈(諾和龍)第49頁，共61頁?？诜堤撬幐弊饔弥饕狈磻?yīng)為過敏反應(yīng)、消化道反應(yīng)及肝腎功能損傷；磺脲類可致低血糖和白細胞減少；預(yù)防意識、及時處理，必要時改為胰島素治療。第50頁，共61頁?？诜堤撬帒?yīng)用原則1.

15、任何一類口服降糖藥均可與另一類聯(lián)合應(yīng)用2.同類口服降糖藥不宜合用3.任何一類口服降糖藥均可與胰島素合用4.嚴格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥第51頁，共61頁。胰島素治療 適應(yīng)癥 制劑類型和作用時間 胰島素的副作用第52頁，共61頁。世界上第一個真正有效的抗糖尿病藥物胰島素加拿大多倫多大學(xué)胰島素發(fā)現(xiàn)組：Banting & Best第53頁，共61頁。 T1DM DM合并各種急、慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩新發(fā)病且與T1DM難鑒別的消瘦DM 新診斷T2DM明顯高血糖或療程中體重下降 T2DM經(jīng)飲食、運動及口服降藥治療血糖控制不良 繼發(fā)性糖尿病及某些特殊類型DM胰島素治療適應(yīng)癥第54頁，共61頁。胰島素種類 動物胰島素豬胰島素牛胰島素 人胰島素半生物合成人胰島素人胰島素 胰島素類似物第55頁，共61頁。胰島素的分類（按作用時間）作用類別制劑皮下注射作用時間(h)開始高峰持續(xù)短效 普通胰島素0.5h2-4h6-8h 諾和銳、諾和靈R、優(yōu)比林R1-2h4-6h10-16h中效 中魚精蛋白鋅胰島素(NPH)1-3h6-12h18-26h諾和靈N、優(yōu)比林N長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)3-8h14-24h28-36h第